糖尿病酮症酸中毒病例讨论

糖尿病酮症酸中毒病例讨论患者男，52岁，因“口干多饮加重3天，恶心呕吐伴意识模糊6小时”入院。既往2型糖尿病病史12年，平素自行口服二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd治疗，未规律监测血糖，近1年未复查糖化血红蛋白，3天前参加家庭聚餐时大量饮用含糖碳酸饮料，自行停用降糖药物，随后出现口干多饮症状较前加重，伴乏力、食欲下降，未予重视，1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹部隐痛，无腹泻、发热，6小时前家属发现患者反应迟钝、呼之能应但答非所问，遂急诊送入我院。入院查体：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压92/56mmHg，体重75kg，BMI26.8kg/m²，嗜睡状态，呼之能睁眼，对答切题性差，全身皮肤弹性差，四肢末梢凉，眼窝凹陷，口唇干燥，呼气可闻及烂苹果味，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，腱反射减弱，病理征未引出。辅助检查：急诊指尖血糖28.7mmol/L，静脉血检测示血糖30.2mmol/L，血酮体4.8mmol/L（参考值<0.3mmol/L）；血气分析：pH7.12，动脉血二氧化碳分压21mmHg，动脉血氧分压98mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）8.2mmol/L，剩余碱（BE）-19.3mmol/L，阴离子间隙26.4mmol/L（参考值8~16mmol/L）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（±），白细胞阴性，红细胞阴性；电解质：血钾3.1mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.18mmol/L，血磷0.87mmol/L；肾功能：尿素氮11.2mmol/L，肌酐146μmol/L，估算肾小球滤过率62ml/min·1.73m²；乳酸2.1mmol/L（参考值<2.0mmol/L）；血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白152g/L，血小板计数238×10⁹/L；C反应蛋白28mg/L（参考值<10mg/L），降钙素原0.08ng/ml（参考值<0.05ng/ml）；血淀粉酶、脂肪酶均在正常范围；糖化血红蛋白11.8%；心电图示窦性心动过速，未见ST-T段异常改变；腹部CT未见胰腺渗出、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症征象；头颅CT未见脑出血、脑梗死等颅内病变；胸片未见肺内感染征象。入院诊断：1.糖尿病酮症酸中毒（重度）；2.2型糖尿病；3.肾前性急性肾损伤。诊断依据与鉴别诊断本次诊断严格遵循《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》及美国糖尿病协会（ADA）2024年诊疗标准：DKA核心诊断标准为血糖>13.9mmol/L、血酮体>3.0mmol/L或尿酮体阳性、动脉血pH<7.3且HCO₃⁻<18mmol/L，该患者三项指标均符合。同时按DKA严重程度分级标准，pH7.0~7.24、HCO₃⁻5~10mmol/L、合并轻度意识障碍为重度DKA，该患者完全符合重度诊断标准。鉴别诊断逐一排除相关易混淆疾病：①高渗高血糖综合征（HHS）：HHS以严重高渗、脱水、意识障碍为核心表现，血糖多>33.3mmol/L，有效血浆渗透压>320mOsm/L，多无明显酮症酸中毒，该患者有效血浆渗透压为2×(132+3.1)+30.2+11.2=311.6mOsm/L，低于320mOsm/L，且存在明确酮症酸中毒，可排除；②乳酸性酸中毒：多有服用大剂量双胍类药物、肝肾功能不全、缺氧等诱因，血乳酸>5mmol/L，该患者乳酸仅轻度升高（2.1mmol/L），为循环灌注不足所致继发性升高，无原发性乳酸性酸中毒依据，可排除；③急腹症：DKA可因酮体刺激胃肠道、电解质紊乱导致肠麻痹出现腹痛、呕吐，该患者血淀粉酶、脂肪酶正常，腹部CT未见急腹症征象，腹痛随酸中毒纠正后24小时内完全缓解，可排除急性胰腺炎、消化道穿孔等疾病；④急性脑血管病：患者无神经系统定位体征，头颅CT未见颅内病变，意识障碍随脱水、酸中毒纠正后逐渐恢复，可排除。诊疗过程及循证依据DKA治疗原则为尽快补液纠正脱水、降低血糖、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、去除诱因、防治并发症，所有操作均严格遵循规范流程：1.补液治疗补液是DKA治疗的首要措施，可快速恢复组织灌注、降低胰岛素抵抗、促进血糖和酮体清除。该患者为重度脱水，失水量约为体重的8%（即6000ml），首选等渗生理盐水，遵循“先快后慢、先盐后糖”的原则：第1小时输注生理盐水1500ml，快速纠正低灌注状态，随后第2小时输注1000ml，第3~4小时各输注500ml，后续根据心率、血压、尿量、皮肤弹性调整补液速度，每4~6小时输注500~1000ml；当血糖降至13.9mmol/L时，立即更换为5%葡萄糖注射液，按糖:胰岛素=2~4:1的比例加入短效胰岛素，维持血糖在8~10mmol/L之间，直至酮体完全转阴。该患者24小时总补液量为5800ml，尿量达2400ml，脱水状态完全纠正，血压回升至118/72mmHg，心率降至86次/分，未出现心衰、肺水肿等不良反应。2.胰岛素治疗采用小剂量短效胰岛素静脉输注方案，该方案起效快、不良反应少，可避免低血糖和严重低钾血症。首先予负荷剂量0.1U/kg（即7.5U）普通胰岛素静脉推注，随后按0.1U/kg·h（即7.5U/h）的速度持续静脉泵入，每1小时监测一次指尖血糖，要求血糖下降速度控制在3.9~6.1mmol/L/h，避免血糖下降过快诱发脑水肿。该患者第1小时血糖从30.2mmol/L降至25.6mmol/L，下降幅度4.6mmol/L，符合目标要求，治疗4小时后血糖降至13.2mmol/L，按规范更换为含糖液体输注，调整胰岛素输注速度为2~3U/h，维持血糖稳定在目标范围内。治疗28小时后复查血酮体0.2mmol/L，HCO₃⁻22.1mmol/L，pH7.38，酮症酸中毒完全纠正，过渡至皮下胰岛素治疗，静脉胰岛素与皮下胰岛素重叠1.5小时避免酮症反弹，最终确定降糖方案为甘精胰岛素18U睡前皮下注射、门冬胰岛素早8U/中6U/晚6U餐前即刻皮下注射。3.电解质紊乱纠正DKA患者总钾丢失量为3~5mmol/kg，酸中毒导致钾离子从细胞内转移至细胞外，入院血钾水平不能真实反映体内总钾水平，随补液、胰岛素应用、酸中毒纠正，钾离子会快速转移至细胞内，易诱发严重低钾血症甚至猝死。补钾原则为：只要患者尿量≥30ml/h，需立即开始补钾；若血钾<3.3mmol/L，需优先补钾，暂缓胰岛素应用。该患者入院时血钾3.1mmol/L，尿量40ml/h，立即予氯化钾1.5g静脉输注，后续每小时输注氯化钾1.0g，每2小时监测血钾一次，维持血钾在4.0~5.0mmol/L之间，24小时补钾总量7.5g，治疗期间未出现低钾或高钾血症。血钠降低为稀释性低钠血症，随脱水纠正、血糖下降后逐渐恢复正常，未予特殊处理。4.酸碱平衡紊乱纠正DKA的酸中毒为酮体堆积所致，胰岛素治疗后酮体被氧化生成HCO₃⁻，酸中毒可自行纠正，因此不推荐常规补碱，避免补碱过多导致脑脊液反常性酸中毒、氧解离曲线左移加重组织缺氧、低钾血症、脑水肿等不良反应。仅当动脉血pH<7.0时，可予等渗碳酸氢钠溶液（1.25%碳酸氢钠）少量输注，pH升至7.2以上时立即停止补碱。该患者入院pH7.12，未予补碱治疗，治疗12小时后复查pH升至7.31，酸中毒完全纠正。5.诱因排查与并发症防治该患者DKA诱因为自行停用降糖药物+大量高糖摄入，降钙素原轻度升高为应激所致，无明确感染依据，未予抗生素治疗。针对常见并发症予以针对性防治：予泮托拉唑40mg静脉输注qd抑酸护胃，预防应激性胃黏膜病变；密切监测意识、瞳孔、血氧饱和度变化，避免血糖下降过快诱发脑水肿；监测肾功能变化，补液后48小时复查肌酐降至78μmol/L，估算肾小球滤过率恢复至92ml/min·1.73m²，肾前性急性肾损伤完全逆转。核心讨论要点（一）特殊类型DKA的临床识别临床需重点识别两类易漏诊的特殊DKA：1.正常血糖性DKA：指血糖<13.9mmol/L的DKA，约占所有DKA的10%~15%，最常见于使用SGLT2抑制剂的糖尿病患者，诱因包括感染、手术、创伤、禁食、胰岛素减量等，由于SGLT2抑制剂促进尿糖排泄，血糖水平常无明显升高，但胰岛素相对不足、脂肪分解增加导致酮体堆积，临床易漏诊。目前国内外指南均明确要求，使用SGLT2抑制剂的患者出现腹痛、恶心、乏力、呼气异味时，无论血糖水平如何，均需常规检测血酮体。2.妊娠相关DKA：妊娠中晚期胰岛素抵抗明显，脂肪分解速度加快，DKA发生率较非妊娠人群升高2~3倍，且血糖无需明显升高即可出现酮症酸中毒，对胎儿及孕妇危害极大，妊娠患者血糖>13.9mmol/L时需常规检测酮体，治疗时需兼顾胎儿安全性。（二）治疗中的精细化管理1.补液个体化调整：对于合并心功能不全、慢性肾功能不全、老年患者，需适当减慢补液速度，必要时监测中心静脉压指导补液，避免补液过快诱发心衰；对于休克患者，快速输注生理盐水2000ml后血压仍<90/60mmHg，需输注胶体液，必要时加用升压药物。2.胰岛素抵抗患者的剂量调整：部分肥胖、合并感染、使用糖皮质激素的患者存在严重胰岛素抵抗，按0.1U/kg·h输注胰岛素后血糖下降速度<2mmol/L/h，排除补液不足的情况后，可将胰岛素输注剂量加倍，直至血糖下降速度达到目标范围。3.皮下胰岛素过渡注意事项：酮症酸中毒纠正后，需在停用静脉胰岛素前1~2小时皮下注射基础胰岛素，或在餐前30分钟注射餐时胰岛素，保证静脉胰岛素停用后体内有足够的胰岛素作用，避免酮症反弹；既往未使用胰岛素的2型糖尿病患者，急性期过后可根据胰岛功能调整为口服降糖药治疗，胰岛功能较差者需长期胰岛素治疗。（三）常见临床误区警示1.过度依赖尿酮体诊断：尿酮体检测的主要成分为乙酰乙酸，无法检测DKA早期占比最高的β-羟丁酸，DKA早期及肾功能不全患者肾酮阈升高时，尿酮体可呈假阴性，血酮体检测是DKA诊断的金标准。2.忽视补液的首要地位：部分临床医生优先使用胰岛素而不快速补液，会导致组织灌注不足进一步加重，胰岛素无法到达靶组织发挥作用，血糖下降速度慢，酮体清除延迟。3.过早过量补碱：约30%的临床医生存在pH<7.3即补碱的不规范行为，补碱过多会明显增加脑水肿、低钾血症的发生风险，需严格掌握补碱指征。4.补钾不及时：DKA患者无论入院血钾水平如何，只要尿量≥30ml/h，需立即开始补钾，待血钾升至4.0mmol/L以上再启动胰岛素治疗，避免严重低钾血症诱发恶性心律失常。5.血糖降至13.9mmol/L后未更换含糖液体：继续输注生理盐水会导致血浆渗透压快速下降，增加脑水肿的发生风险，同时缺乏葡萄糖供能会导致脂肪继续分解，酮体转阴时间延长。预后与预防该患者住院7天，血糖控制平稳，空腹血糖波动在5.8~7.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.5~10.2mmol/L，出院时予规范化糖尿病健康教育：1.用药依从性教育：告知患者不可自行停用或调整降糖药物，应激状态下需及时就医调整方案，使用SGLT2抑制剂时避免过量饮酒、长期禁食，出现不适及时监测酮体；2.症状识别教育：告知DKA早期症状包括口干多饮加重、乏力、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味，出现上述症状需立即就医；3.饮食运动教育：规律饮食，避免高糖高脂饮食，每周中等强度有氧运动≥150分钟；4.血糖监测教育：每周监测2~3次空腹及餐后血糖，每3个月复查糖化血红蛋白，控制目标<7%。出院后随访6个月，患者糖化血红蛋白6.8%，血糖控制平稳，未再次发生酮症。我国2型糖尿病患者DKA年发病率为0.8%~1.5%，1型糖尿病患者年发病率为3%~5%，规范治疗下病死率为0.5%~2%，但若延误诊断或治疗不规范，病死率可升至20%