烧伤病人的麻醉

烧伤病人的麻醉管理病理生理·术前评估·气道循环·麻醉实施2026年2026年课程导览01病理生理烧伤病理生理与临床分期认知02术前评估气道、循环、呼吸与脏器功能系统评估03气道循环困难气道与液体复苏两大核心难点04麻醉实施麻醉方法选择与药物方案落地05并发症进展并发症处置与最新临床进展病理生理认识烧伤，才能驾驭麻醉从体液渗出到高代谢，病理改变决定麻醉策略01烧伤病程分三期演进“烧伤临床病程分为三期，麻醉管理策略随病程动态调整。”体液渗出期的病理节奏，决定了麻醉医生补液的时机与力度。急性体液渗出期核心任务创面大量渗出持续约36-48小时早期休克基本为低血容量性休克渗出最急剧伤后2-3小时，8小时达高峰后减缓积极液体治疗本期核心任务感染期关键矛盾感染上升水肿回收开始后即成为主要矛盾持续进程持续到创面愈合麻醉关注感染性休克风险与抗生素使用修复期贯穿全程修复贯穿全程浅度可自行愈合深度创面依赖切痂植皮手术反复疼痛管理需求突出九分法锁定烧伤面积73%躯干与双下肢合计占比大面积烧伤主要受累区域体表分区占比九分法口诀11个9%+会阴1%，共

100%头颈部9%·双上肢18%·躯干27%·双下肢46%躯干与双下肢合计占比73%，为大面积烧伤主要受累区域躯干与双下肢合计占比73%中国九分法将体表划分为

11个9%

加会阴1%，是补液量与严重程度判定的基础面积测算的精准度，直接决定液体复苏的剂量安全窗口深度与严重程度分级深度判定：三度四分法Ⅰ度损伤层次：表皮层特征：仅伤及表皮浅Ⅱ度损伤层次：真皮乳头层特征：水疱形成、剧痛深Ⅱ度损伤层次：真皮深层特征：痛觉迟钝Ⅲ度损伤层次：全层皮肤及皮下特征：形成焦痂深度决定愈合与手术方式，面积决定液体复苏的量级。术前评估评估先行，安全有底气道、循环、呼吸、脏器，四维评估缺一不可02术前访视五项内容术前访视需逐项采集，避免遗漏高危信号：把评估做在诱导之前，是把风险拦截在气道之外。烧伤相关程度、部位、病程、分级，重点确认有无吸入性损伤全身状态循环稳定性、肝肾功能、是否合并感染治疗史已实施的液体复苏、抗感染等治疗措施补充检查完善动脉血气分析，确定

ASA分级循环分期体液渗出期呈低循环动力学或休克，烧伤

48小时后转为高排低阻状态气道评估抓住高危征象气道损伤风险极高，必须重点排查：气道评估重在早期识别高危征象，动态监测、提前干预，避免气道梗阻突发。有喘鸣、声嘶、吞咽困难者，气道梗阻可能已迫在眉睫。损伤部位1项头面部、颈部深度烧伤易致口唇、舌、咽喉部水肿，甚至气道黏膜脱落梗阻损伤征象4项声音嘶哑喘鸣咳嗽伴炭末痰呼吸困难结合胸部影像判断气道及肺部受累预判指标2项张口度、甲颏距离、颈部活动度张口度不足

4cm可预测困难插管，一般首选视频喉镜水肿窗口1项烧伤后24-48小时

为水肿高峰期需动态评估，必要时提前气管切开循环与呼吸双线评估循环与呼吸互为因果，任何一条失控都会放大另一条的风险。循环评估3项九分法估算面积Ⅱ度、Ⅲ度渗出更显著休克指标心率加快＞120次/分、血压下降、尿量减少提示未纠正；尿量目标0.5-1ml/kg·h补液指导CVP、肺动脉楔压指导补液，警惕心肌抑制与心律失常呼吸评估3项氧合监测监测SpO2与动脉血气，关注PaO2、PaCO2及酸碱平衡影像评估胸部CT评估气道狭窄、肺水肿及肺部感染通气障碍胸廓焦痂限制扩张；合并COPD、哮喘需备支气管扩张剂脏器功能评估与术前准备备得越充分，术中调整的空间就越大。脏器功能评估3项肝肾功能监测ALT、AST、血肌酐、尿素氮，避免肝肾毒性药物凝血功能警惕血小板减少、PT延长，严重障碍需输新鲜冰冻血浆、血小板纠正内分泌大面积烧伤可致血糖升高，术前控制在8-10mmol/L术前准备重点4项液体复苏未纠休克者快速补液，首选乳酸林格液，适当补充胶体气道准备有吸入性损伤或水肿风险者，备紧急插管设备药物准备备血管活性药、阿托品、糖皮质激素及镇痛镇静药感染防控术前合理使用抗生素气道循环两大命门，生死攸关困难气道与液体复苏，是烧伤麻醉的核心战场03吸入性损伤分级与排查分级损伤部位临床意义Ⅰ度口咽损伤最轻Ⅱ度声门以上需警惕水肿进展Ⅲ度声门以下死亡率最高分级越重、越早到水肿高峰前插管，气道安全的余量越大。暴露线索密闭空间火灾面部毛发或鼻毛烧焦意识丧失史临床征象口咽水疱水肿持续性咳嗽哮鸣含碳粒痰液动脉血气异常金标准FOB纤维支气管镜（FOB）据此行AIS分级，分级越高死亡率越高。非插管条件无气道阻塞征象且烧伤面积小于20%TBSA，可抬高床头30°以上、加强湿化并每2小时复查。插管时机与困难气道预案插管时机是抢救窗口Ⅱ度及以上吸入性损伤，需在水肿高峰期（伤后6-12小时）前完成插管，选择比常规小1号导管持续液体复苏会加重喉部肿胀，一旦严重水肿发生，紧急插管将非常困难困难气道处置阶梯1首选纤维支气管镜引导插管已预料困难气道首选清醒镇静、表面麻醉下插管，避免镇静过度2替代喉罩保障氧合可置入喉罩保障氧合，或改用区域麻醉完成手术3限制插管尝试≤3次插管尝试不超过3次，面罩控制呼吸间隔不超过30秒4底线外科气道「不能插管、不能氧合」时，快速建立环甲膜穿刺或气管切开等外科气道插管宁早勿晚，预案宁备勿缺。液体复苏公式与方案公式只是量化的骨架，血压、心率、尿量才是补液的真实方向盘。补液公式与分配公式第1个24h补液量分配规则改良Parkland4ml×体重×烧伤面积%前8h输一半，后16h输一半改良Brooke2ml×体重×烧伤面积%胶体与晶体1:3术中液体治疗与特殊人群第2个24h以胶体为主，Parkland降为

2ml×体重×面积%术中每

1%

烧伤面积给胶体0.5ml/kg、电解质1ml/kg，另加水约200ml电击伤、吸入性损伤需增加补液量；儿童与老年患者酌情减少单位体重补液目标导向循环监测烧伤患者本质是血容量不足叠加组织水肿，过多过少补液均致循环不稳，需综合评估。从「看血压补液」升级为「看动态指标补液」，是精准复苏的核心。目标导向监测指标，贯穿容量—灌注—氧合全程。维持尿量尿量目标0.5–1ml/kg·h血压稳定基础值

80%

以上容量反应性优选指标脉压变异（PPV）去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg术中监测动态指标SVV、心排血量（CO）、血管外肺水肿指数（EVLWI）持续跟踪外周血管阻力成分输血定期复查动脉血气指导输血的工具血栓弹力图（TEG）麻醉实施方法得当，方案落地麻醉方式与药物选择，需匹配烧伤病理特点04麻醉方法分层选择麻醉方法没有最好，只有与患者气道循环状态最匹配。01分层匹配麻醉方法按范围·部位·气道选择局部浸润：小面积取皮植皮，常加肾上腺素减少出血，高血压者需注意血压波动神经阻滞与椎管内麻醉：上肢手术原则上可首选神经阻滞；中小面积肢体烧伤切痂植皮效果确切，背部穿刺点烧伤或感染者不适用椎管内静脉全麻：诱导平稳、对呼吸道无刺激，适合头面部与呼吸道烧伤；氯胺酮保留咽喉保护性反射，但剂量过大可致呼吸抑制静吸复合：静脉诱导插管后吸入七氟烷等维持，是目前国内普遍采用的方式适用范围与关键注意点4类局部浸润小面积取皮植皮，高血压者注意血压波动神经阻滞与椎管内麻醉上肢手术可首选神经阻滞，背部穿刺点烧伤或感染者不适用静脉全麻适合头面部与呼吸道烧伤，氯胺酮剂量过大可致呼吸抑制静吸复合静脉诱导插管后吸入七氟烷维持，国内普遍采用麻醉诱导方案落地依托咪酯对循环抑制轻，是烧伤低血容量患者诱导的安全选项。血流动力学不稳是烧伤低血容量患者诱导的关键考量——依托咪酯循环抑制轻，联合舒芬太尼与罗库溴铵，实现平稳快速诱导。镇痛舒芬太尼剂量0.2–0.3μg/kg诱导依托咪酯（优选）/丙泊酚依托咪酯

0.3mg/kg血流动力学不稳时优选丙泊酚

2–4mg/kg肌松罗库溴铵剂量0.8mg/kg诱导后调整同步监测根据血压变化调整血管活性药物与液体复苏，动态追踪SVV。同步监测容量管理参考EVLWI（血管外肺水指数）。同步监测关注外周血管阻力，指导血管活性药增减。同步监测连续监测肛温与尿量。麻醉维持与药理特点烧伤患者用药，既看药效，更要看药物对高代谢与循环的次生打击。静吸复合维持持续输注方案七氟烷

0.75-1.30MAC联合丙泊酚4-8mg/kg/h、瑞芬太尼2-6ng/(kg·min)

持续输注间断追加非去极化肌松药氯胺酮强镇痛、保留自主呼吸适用于头面部与呼吸道烧伤升高颅内压，禁用于颅高压增加分泌物需术前加用阿托品术后可致幻觉谵妄丙泊酚+氯胺酮复合丙泊酚可减轻氯胺酮的升压增快心率作用微量泵给药呼吸影响小右美托咪定抑制交感输出降低蛋白分解契合烧伤高代谢期肌松药与镇痛药物选择受体与代谢的改变，要求麻醉用药「因烧伤而调」。受体与代谢的改变，要求麻醉用药「因烧伤而调」。肌松药剂量需上调>24小时烧伤后乙酰胆碱受体上调，罗库溴铵

ED₉₀增加2-5倍，需显著增加剂量更安全非去极化肌松药更安全，避免琥珀胆碱引发高钾风险术后镇痛药物选择PCIA首选舒芬太尼脂溶性高、稳态分布容积小、蓄积少，契合高代谢状态局麻药选罗哌卡因心脏毒性较低，适用于烧伤镇痛；避免在烧伤水肿部位大量注射以防局麻药中毒并发症进展防患未然，精进不止并发症处置与最新进展，推动麻醉管理持续优化05术中低体温系统防治体温每守住的1℃，都是对凝血与循环的隐性保护。原因与监测2项原因创面大量暴露、渗出散热，叠加休克致组织灌注不足监测持续监测肛温，核心-外周温差警戒值≤2℃，温差过大提示外周低灌注保温处置阶梯4步1铺变温毯并依据体温动态调温2加热冲洗液冲洗创面，液体与血液加温后输入3调高手术室室温，尽快结束手术4术后用辐照台或加温毯持续保温高血钾与电解质管理诱因机制组织再灌注使细胞内钾大量释放焦痂下溶血释放钾离子代谢性酸中毒促使钾向细胞外转移应对要点术中定期复查血气与电解质，尤其手术5小时前后疲劳窗口纠正酸中毒，必要时予钙剂对抗心肌毒性，胰岛素联合葡萄糖促钾内移肌松药避免使用琥珀胆碱，防止进一步推高血钾高钾窗口恰逢手术高峰，监测频次必须跟上病理节奏。多模式镇痛破解双重疼痛双重疼痛背景疼痛+程序性疼痛，强度VAS7-9分，贯穿整个治疗周期单一阿片局限依赖、恶心、呼吸抑制，个体差异大多模式镇痛策略机制互补联合

NSAIDs

抑制炎症、局麻药神经阻滞、阿片类中枢镇痛，三类机制互补区域麻醉精准阻断疼痛信号，减少全麻与阿片用量术前评估评估疼痛特征与心理状态，制定个体化方案术后管理持续动态评估，结合

ERAS

理念鼓励早期活动镇痛的目标不是「压住疼痛」，而是用更小的代价平稳度过疼痛周期。VS羟考酮超前镇痛降低不良反应0.1mg/kg诱导前10分钟静注盐酸羟考酮小剂量超前镇痛，显著降低不良反应9.05%vs21.34%不良反应率围术期稳定性更优观察组围术期MAP与心率更稳定血流动力学波动更小术后24小时VAS评分明显更低镇痛效果更持久临床价值与安全性炎症因子水平明显更低，减轻全身炎症反应为削痂植皮患者提供了安全新选项超前镇痛安全新选项ERAS理念引领全程优化ERAS理念为烧伤围术期管理注入新范式围术期全程：术前·术中·术后