核医学课件：第5章 呼吸系统

核医学第5章呼吸系统肺灌注显像·肺通气显像·V/Q显像·临床应用授课对象：医学生COURSE核医学·第五章课程导览01显像原理肺灌注与肺通气的物理生理基础02方法规范显像剂、操作流程与适应证禁忌证03影像判读正常与异常影像的分析要点04临床应用肺栓塞诊断与其他呼吸疾病应用05前沿展望专家共识与新技术发展方向显像原理血流与气流的双重镜像从毛细血管嵌顿到气溶胶沉积，理解核素显像的生理基础。从毛细血管嵌顿到气溶胶沉积，理解核素显像的生理基础。01肺灌注显像的嵌顿原理颗粒的随机嵌顿忠实映射了肺血流的空间分布。嵌顿原理4项肺毛细血管

7~9μm静脉注射直径10~60μm放射性颗粒后，颗粒随血流一过性嵌顿于肺毛细血管床嵌顿量∝肺血流灌注量体外显像即可反映局部肺血流分布一次显像仅栓塞约

0.1%

毛细血管床颗粒数约20万~70万个，不引起肺血流动力学改变99mTc-MAA分布与局部血流高度相关相关系数

r=0.97肺通气显像的沉积原理核心判断通气显像捕捉的是气流的空间分配，而非单纯的形态结构。放射性气体或气溶胶经口鼻吸入，沉积于终末细支气管和肺泡内，其分布与局部肺通气量成正比。体外探测体外探测双肺放射性分布，可估价肺通气功能、气道通畅性及肺泡气体交换功能。颗粒沉降气溶胶颗粒依直径大小分别沉降于喉头、气管、支气管及肺泡壁，气道内有效半减期约1~8小时。阻塞缺损气道某部位阻塞时，放射性颗粒无法通过，阻塞部位以下出现放射性缺损区。两种显像的互补逻辑V/Q比对是呼吸系统核医学诊断的钥匙。维度肺灌注显像肺通气显像进入途径静脉注射呼吸道吸入反映功能肺血流分布肺通气分布显像基础颗粒嵌顿气溶胶/气体沉积核心指标血流有无通气有无血液与气流在健康肺内彼此匹配，病变时可出现分离灌注与通气联合（V/Q显像）通过对比两者分布差异，判断病变源于血管还是气道方法规范规范操作是诊断的前提掌握显像剂特性、操作流程与适应证禁忌证。掌握显像剂特性、操作流程与适应证禁忌证。02灌注与通气显像剂显像剂类型关键特征99mTc-MAA灌注颗粒直径10~60μm，嵌顿毛细血管99mTc-DTPA雾化气溶胶颗粒1~30μm，沉积肺泡锝气体（Technegas）纳米气体直径2~20nm，氩气加温制得133Xe/81mKr惰性气体可动态观察洗脱过程锝气体发生器将高比度99mTcO₄⁻（＞370MBq）吸附于石墨碳棒，在2500℃条件下制得99mTc-DTPA为非脂溶性带负电荷药物，雾化吸入后沿气道达肺泡分布肺灌注显像操作流程STEP01检查前患者安静平卧，可吸氧

10分钟，注射前将悬浮液震荡摇匀STEP02静脉注射缓慢推注，约

1分钟

内完成，禁止回抽血液以防颗粒凝聚STEP03采集时机注射后

5分钟

行SPECT显像STEP04采集体位常规采集

8个体位—前位、后位、左右侧位及四个斜位（各30°）STEP05融合显像可联合SPECT/CT断层融合提高分辨率肺通气显像操作流程呼吸方式的标准化直接决定气溶胶沉积的影像形态。步骤01准备显像剂准备将

20~30mCi

的99mTc-DTPA溶液（3~4ml）注入雾化装置。步骤02吸入吸入操作夹鼻，取坐位吸入

5分钟，必要时憋气

3~5秒。步骤03采集采集要求常规采集

前位、后位、左右侧位及后斜位等多体位图像。步骤04呼吸呼吸控制以正常速度和深度呼吸；过度平静吸气增多外周气道沉积，快速吸入致中央气道沉积。适应证与禁忌证主要适应证最主要、最常用肺动脉血栓栓塞症的诊断与疗效判断肺叶切除术适应证选择与术后肺功能预测COPD肺血管受损程度评估及肺减容手术定位原因不明的肺动脉高压、先天性肺血管病变评价肺部肿瘤、支气管扩张等病变对肺血流影响的评估禁禁忌证慎用右向左心内分流患者慎用慎用/禁用严重肺动脉高压及肺血管床严重受损者慎用或禁用慎用/禁用严重蛋白过敏者慎用；孕妇及哺乳期妇女禁用核心判断：肺栓塞诊断是肺灌注显像的第一适应证。影像判读从影像差异中读出病变训练正常影像与异常征象的对比分析能力。训练正常影像与异常征象的对比分析能力。03正常影像表现肺灌注正常影像双肺形态完整，放射性分布基本均匀肺门区呈放射性稀疏，与大气道和血管结构一致后位中间稀疏缺损区为脊柱及胸骨区仰卧位注射时背侧肺内放射性稍高，坐位注射则肺尖稍低（重力影响）肺通气正常影像锝气体显像双肺放射性分布基本均匀，段以上大气道无放射性沉积DTPA气溶胶显像大气道有放射性沉积，肺周边影像较淡熟悉正常影像的解剖对应，是识别异常缺损的前提。异常影像征象核心判断：异常影像的核心是

缺损

，关键在判断缺损来自血流还是气流。征象显像类型对应机制局限性放射性减低或缺损灌注肺血流减少或中断放射性分布逆转（肺尖高于肺底）灌注肺动脉高压相关气道狭窄部位放射性"热点"通气狭窄处颗粒撞击沉积气道完全阻塞缺损区通气颗粒无法通过阻塞处弥漫性放射性减低通气气道疾病或肺实质病变匹配与不匹配判读核心判断：V/Q是否匹配，决定了诊断指向血管端还是气道端。V/Q是否匹配，决定诊断指向血管端还是气道端。对比判读不不匹配影像表现通气正常、灌注缺损临床提示肺血管阻塞性疾病（肺栓塞、肺血管炎）匹匹配影像表现通气与灌注均异常临床提示气道疾病致肺实质病变（如COPD）判读要点灌注正常：可直接排除肺栓塞诊断判读时需结合胸部X线片，排除心脏肥大、胸腔积液等非血管因素造成的灌注改变。临床应用V/Q不匹配是诊断钥匙聚焦肺栓塞诊断及其他呼吸系统疾病的应用价值。聚焦肺栓塞诊断及其他呼吸系统疾病的应用价值。04肺栓塞的典型V/Q表现核心判断不匹配是肺栓塞的影像学核心，但不是唯一可能。不匹配征象mismatch肺灌注显像呈肺叶、肺段或亚段放射性缺损肺通气显像同部位正常，呈不匹配机制阐释早期栓塞通气功能完整早期栓塞的肺组织通气功能仍完整气在血无呈现“气在血无”的分离表现100%接近阴性预测价值90%大于阳性预测价值2~3%少见病少见病占比肺动脉闭塞·大动脉炎·胶原病少见病确诊需结合临床。PIOPED诊断分层标准核心判断：分层标准的实质是缺损数量、大小与通气匹配程度的综合评分。按

缺损数量、大小与通气匹配程度

综合评分，分为高度、中度、低度及以下三档。高度可能符合其一2个以上较大灌注缺损，同部位通气显像与X线片均正常1个较大合并2个以上中等灌注缺损，同部位通气与X线片正常4个以上中等灌注缺损，同部位通气与X线片正常中度可能难以归类介于高度与低度之间，难以归类的影像表现低度及以下可能少数小缺损非段性灌注缺损（心脏扩大、膈肌抬高等）或少数小缺损，胸片正常V/Q显像的诊断效能V/Q显像诊断效能指标92%灵敏度86%特异性90%准确性核心判断：V/Q显像在特殊人群中仍保持高诊断价值，是定量评估肺栓塞的可选手段。恶性肿瘤患者回顾性研究诊断效能可靠V/Q显像与CTPA对比维度V/Q显像CTPA亚段栓塞敏感性高，优于CTPA亚段仅约

30%辐射剂量相对较低3~5mSv，较高碘过敏/肾功能不全不受限受限解剖信息依赖融合CT补充直观显示血栓💡V/Q显像是CTPA的有效补充，对亚段栓塞及特殊人群优势明显；CTPA是确诊PE最常用的无创检查，但对远端小动脉灌注评估不足。两者并非替代关系，而是按患者特征与临床场景协同选择。COPD与肺实质疾病应用COPD的影像特征是通气与灌注同步受损，与肺栓塞形成鲜明对比。通气与灌注的同步受损，正是COPD区别于肺栓塞的影像分水岭。通通气与灌注显像通气显像弥漫性放射性减低和/或缺损，反映气道阻塞与肺泡破坏灌注显像同步出现放射性减低，提示病变已损伤肺毛细血管床及毛细血管前动脉配匹配改变与临床价值匹配性改变通气与灌注均异常，是气道疾病所致肺实质病变的典型表现临床价值用于阻塞性肺病的诊断、病变部位确定及疗效观察肺癌与术前肺功能评估核心判断：术前灌注评估把"能切多少"的决策建立在血流功能数据之上。术前肺灌注评估将"能切多少"的决策建立在血流功能数据之上，揭开病灶对肺血管的真实影响。01压迫机制病灶直接压迫或浸润邻近肺血管，可导致灌注区血流减少。02评估方法依据放射性减低区大小，估计肿块浸润范围与肺血管受累程度。03临床决策用于肺叶切除术适应证选择、残留肺功能预测及肺减容手术部位确定。04补充诊断亲肿瘤显像对X线诊断困难、支气管镜难以到达的周围型肺癌有独特诊断价值。肺动脉高压与右心功能核素显像评估要点V/Q显像用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断、疗效评价及随访放射性分布逆转（肺尖高于肺底）是肺动脉高压相关的灌注征象核素显像可测定右心通过时间（正常青壮年约

2±0.2秒）、肺通过时间（约

5.5±1.0秒）静息状态右心射血分数（RVEF）正常大于

0.40，是右心功能的灵敏指标血流动力学参数功参数右心通过时间核素显像测定2±0.2秒肺通过时间正常青壮年5.5±1.0秒RVEF阈值静息状态右心功能灵敏指标>0.40前沿展望从平面显像走向融合时代了解专家共识与SPECT/CT新技术发展方向。了解专家共识与SPECT/CT新技术发展方向。05专家共识的制定背景共识旨在规范操作、判读，缩短诊断周期，推动学科标准化发展共识的核心诉求是让V/Q显像从"可选"走向"规范可用"。普及率不均衡部分基层医院因设备、技术限制，V/Q显像应用率低难以满足疑似肺栓塞患者的诊断需求判读缺乏统一标准不同医疗机构判读尺度存在差异亚段栓塞判定常出现分歧检查协同不足临床过度依赖CTPA，未合理结合V/Q显像易漏诊部分特殊病例破解三大痛点，推动V/Q显像从"可选"走向"规范可用"。SPECT/CT融合技术进展核心判断：融合显像把功能信息与解剖定位合为一体，推动V/Q进入断层时代。功能与解剖合二为一，断层时代下的精准定位由此展开。融合显像三大优势01功能显像融合低剂量CT解决平面图像重叠的缺点。02V/Q"不匹配"＋CT三维成像精准定位亚段栓塞。03同步检测非栓塞病因外源性血管压迫及肺炎、脓肿、积液、肿瘤等。核心数据SPECT空间分辨率4~5mm临床价值肺段级栓塞检出特殊人群与未来方向特殊人群应用优势妊娠人群无需碘造影