2026年《病历书写基本规范》考试题及答案

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案一、单项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年《病历书写基本规范》》，病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写B.客观性原则，必须真实记录患者病情变化和诊疗过程C.主观性原则，允许医师根据个人经验自由描述病情D.系统性原则，要求病历内容完整涵盖患者所有诊疗信息2.在《2026年《病历书写基本规范》》中，关于门（急）诊病历书写的时限要求，以下表述正确的是？A.普通门诊病历应在患者就诊结束后立即书写完毕B.急诊病历应在患者离院后3个工作日内完成书写C.对于需要抢救的危重患者，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成D.门诊病历的书写时限不受任何限制，医师可根据情况自行调整3.病历书写中涉及患者隐私的个人信息，如家庭住址、联系方式等，应当如何处理？A.直接记录在病历首页，并标注“隐私信息”字样B.使用代号或编码替代真实信息，并在病历中注明编码规则C.仅记录患者身份证号，不记录具体住址和电话D.由患者本人签署隐私授权书后方可记录相关信息4.《2026年《病历书写基本规范》》规定，住院病历中首次病程记录的书写时间要求是？A.患者入院后12小时内完成B.患者入院后24小时内完成C.医师首次查房时完成D.患者病情稳定后3天内完成5.关于病历书写中的医学术语使用，以下哪项表述不符合规范要求？A.应使用国家统一规定的医学术语，不得使用缩写或自造词汇B.对于罕见病或新发病，允许使用国际通用术语但需注明中文全称C.检验报告中的项目名称可使用实验室内部缩写，如“ALT”D.专科术语应结合临床实际，允许医师根据习惯使用非标准表述6.病历书写中涉及特殊检查或手术操作，其记录要求不包括以下哪项？A.必须由操作医师亲笔签名并注明日期和时间B.应详细记录操作过程、患者反应及术后并发症C.对于有创操作，需注明患者知情同意情况并附签字样本D.检查结果可直接引用影像报告，无需再次描述7.《2026年《病历书写基本规范》》对病历保管期限的要求，以下表述正确的是？A.门诊病历的保管期限为患者就诊后1年内B.住院病历的保管期限为患者出院后永久保存C.妊娠期及产后病历的保管期限应延长至产后5年D.病历保管期限可根据医院规模自行决定，无需遵守国家规定8.病历书写中涉及医师签名时，以下哪项做法不符合规范？A.住院医师签名需注明职务，如“主治医师王明”B.知情同意书应由患者本人或授权代理人签字C.修改病历时需用红笔标注，并在修改处签名并注明日期D.电子病历的签名需通过医院统一认证的电子签名系统完成9.关于病历书写中的法律效力，以下哪项表述错误？A.病历是医疗事故技术鉴定的重要依据，必须真实完整B.病历记录的完整性直接影响医疗纠纷的判决结果C.病历书写错误必须立即涂改，不得保留原记录痕迹D.病历内容需经患者或家属确认签字方可生效10.《2026年《病历书写基本规范》》中关于病历复印的规定，以下表述正确的是？A.患者有权复印全部病历，但医院可拒绝复印部分记录B.病历复印需经医院医务科批准，并收取工本费C.复印的病历需加盖医院公章，并由医师签字确认D.病历复印仅限于纸质版本，电子病历无法复印二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写的基本原则包括______、客观性、及时性、准确性和完整性。2.住院病历中首次病程记录应由______在患者入院后24小时内完成。3.病历书写中涉及患者病情变化时，必须记录______、时间、地点和具体表现。4.对于需要抢救的危重患者，抢救记录应在抢救结束后______小时内完成。5.病历保管期限中，普通门诊病历的保存时间为______年。6.病历书写中涉及特殊检查或手术时，必须注明患者或其授权代理人的______情况。7.修改病历时，原记录应用______划线，并在修改处签名并注明日期。8.电子病历的签名需通过医院统一认证的______系统完成，确保签名真实有效。9.病历复印时，患者需提供本人有效______或授权委托书。10.病历书写中涉及医学术语时，应使用国家统一规定的______，不得使用缩写或自造词汇。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写中允许使用医师个人习惯的医学术语，只要患者能够理解即可。2.住院病历中首次病程记录必须由主治医师亲自书写，住院医师不得代笔。3.病历书写错误时，可直接涂改原记录，无需注明修改原因。4.病历保管期限根据医院规模和科室特点可自行决定，无需遵守国家规定。5.病历复印时，医院可以拒绝复印患者要求复印的特定记录。6.电子病历的签名需与医师手写签名一致，不得使用任何形式的替代签名。7.病历书写中涉及患者隐私时，允许使用代号或编码替代真实信息。8.修改病历时，原记录必须全部划掉，不得保留任何原记录痕迹。9.病历书写必须使用黑色或蓝色墨水，不得使用铅笔或红色墨水。10.病历书写完成后，医师无需再次核对，可直接提交给病案室保存。四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2026年《病历书写基本规范》》对门诊病历书写时限的要求。2.病历书写中涉及患者知情同意时，应记录哪些内容？3.简述病历书写中修改记录的规范要求。4.电子病历的签名与手写签名有何区别？5.病历保管期限中，哪些特殊病历需要延长保存时间？6.病历书写中涉及医学术语时，如何处理罕见病或新发病的术语？7.病历复印时，患者需要提供哪些材料？医院有哪些注意事项？8.病历书写的基本原则有哪些？如何确保病历的真实性和完整性？五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共24分）1.某患者因急性阑尾炎入院，医师在抢救过程中未及时记录抢救记录，事后补记时已超过6小时，请问该病历是否有效？为什么？2.患者要求复印住院病历中的影像报告，但医师认为影像报告属于医院内部资料，拒绝复印，请问医师的做法是否正确？为什么？3.病历书写中，医师将“腹痛”记录为“肚子疼”，请问这种记录方式是否符合规范？为什么？4.患者在知情同意书上签字后，病情发生变化需要修改知情同意内容，请问如何处理？5.病历保管期限届满后，医院如何处理已归档的病历？6.电子病历的签名系统出现故障，医师无法完成签名，请问如何处理？7.病历书写中，医师将患者年龄记录为“30岁”，但实际年龄为“35岁”，请问如何纠正？8.患者要求复印门诊病历，但就诊时未携带身份证，请问医院如何处理？【标准答案及解析】一、单项选择题1.C（病历书写应遵循客观性原则，禁止主观臆断）2.C（抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，其他选项表述错误）3.B（隐私信息需使用代号或编码替代，并注明规则）4.B（首次病程记录应在患者入院后24小时内完成）5.C（检验报告项目名称应使用全称，不得使用缩写）6.C（有创操作需注明患者知情同意情况并附签字样本）7.C（妊娠期及产后病历保管期限应延长至产后5年）8.A（住院医师签名无需注明职务，只需签名）9.C（病历修改需划掉原记录，并注明修改原因）10.D（电子病历无法复印，仅支持纸质版本复印）二、填空题1.真实性2.主治医师3.病情变化4.65.36.知情同意7.红笔8.电子签名9.身份证10.医学术语三、判断题1.×（必须使用标准医学术语，不得使用个人习惯表述）2.×（住院医师可代笔，但需经主治医师审核）3.×（修改需划掉原记录，并注明修改原因）4.×（保管期限需遵守国家规定，不可自行决定）5.×（医院必须配合患者复印要求，除非涉及隐私）6.√（签名需与手写签名一致，确保真实性）7.√（隐私信息可使用代号或编码替代）8.√（原记录需划掉，不得保留任何痕迹）9.√（必须使用黑色或蓝色墨水，不得使用铅笔或红色墨水）10.×（书写完成后需再次核对，确保无误）四、简答题1.门诊病历应在患者就诊结束后立即书写完毕，普通门诊病历应在1小时内完成，急诊病历应在抢救结束后6小时内完成。2.应记录知情同意的具体内容、患者或其授权代理人的签字、签字日期和医师的签名。3.修改需用红笔划掉原记录，并在修改处签名并注明日期，确保原记录可追溯。4.电子病历签名需通过医院统一认证的电子签名系统完成，具有唯一性和不可篡改性，而手写签名需与医师本人签名一致。5.妊娠期及产后病历、传染病病历、涉及医疗事故的病历等需要延长保存时间。6.对于罕见病或新发病，允许使用国际通用术语但需注明中文全称，确保病历的规范性和可读性。7.患者需提供身份证或授权委托书，医院需核对患者身份并记录复印原因。8.基本原则包括真实性、客观性、及时性、准确性和完整性。确保真实性需记录客观事实，完整性需涵盖所有诊疗信息。五、应用题1.该病历可能无效，因为抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，补记可能影响病历的时效性。2.医师的做法不正确，医院必须配合患者复印要求，除非涉及隐私信息。3.这种