护理文件书写

护理文件书写护理文件书写第1页书写基础标准:1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求;2.符合临床基础诊疗护理常规和规范;3.有利于保护医患双方正当权益，降低医疗纠纷;4.做到客观、真实、准确、及时、完整地统计病人病情动态改变，有利于促进护理质量提升，为教学、科研提供可靠客观资料;护理文件书写第2页5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理专业特点和学术水平;6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

护理文件书写第3页书写要求：1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书书写除特殊说明外，应该使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3.护理文书书写应使用汉字和医学术语。通用外文（当前主要指英语）缩写或无正式文译名症状、体征、疾病名称等，能够使用外文。

护理文件书写第4页4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5.护理文书应按照要求格式和内容书写，防止重复，并由对应护理人员署名。6、实习期或试用期护理人员书写护理文书，必须经过本科室含有执业资格并经注册护理人员审阅，双署名。

护理文件书写第5页7、含有执业资格并经注册进修护士书写护理文书,要先经接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况经认定后方能单独署名。8、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须署名并注明修改日期。修改须保持原统计清楚、可辨。

护理文件书写第6页9、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。10、护理文书书写须采取中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位，统计时只填数量，无须重复写单位名称。11.护理文书纸张规格与医疗统计纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

护理文件书写第7页

书写规范:各项统计均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整齐，均应填明年、月、日。署名要写全名，字体必须端正清楚、轻易识别。

护理文件书写第8页一、体温单（一)楣栏用蓝笔填写以下各项：（1)姓名；（2)科别；（3)病区；（4)床号；（5)住院号；（6)住院日期；（7)日期（每张体温单第一日应写明月日)。（二)在42～40°横线之间，用红笔统计以下各项：（1)入院时间；（2)手术（不写名称)；（3)转科（注明科别)；（4)分娩时间；（5)出院；（6)死亡时间（时间一律用汉字书写×时×分)；与暂时医嘱时间应一致。（7)体温拒测应写“拒测”。

护理文件书写第9页（三）自呼吸统计以下各项，用蓝笔统计阿拉伯数字，免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻两次呼吸应上下错开统计。2.24小时总入量、总出量、尿量分别填写在对应栏内。

需统计者由大夜班护士每日7：00填写。

护理文件书写第10页3、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际统计”轮椅或平车”以后此格统计“卧床”。

4、血压：单位为mmHg，如120/80。入院当日做好统计，更换三测单后进行统计5.手术后日期：普通记一周即止，如系第二次手术第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依这类推。此格亦可用于统计急性传染病患病日数或产妇分娩日数。6、页码以蓝笔写。

护理文件书写第11页（四）体温：按实际测量读数统计，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“●”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3.腋下温度以蓝叉表示“×”

护理文件书写第12页4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后体温，以○表示，并用红色虚线与物理降温前体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。5.任何异常高或低体温，应重复测量，待必定无误后记入，并须马上汇报护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

护理文件书写第13页（五）脉搏：

1、脉率以●表示。

2、心率以○表示。

3.若需统计脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔涂满。

（六）脉搏与体温重合于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

护理文件书写第14页二、医嘱本

（一)凡需改变医嘱，均需停顿原医嘱，另开新医嘱。

（二)相关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检验等，均须有医嘱方可执行。全部医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补。（三)医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长久医嘱普通宜在早晨10：00—10：30前开出，特殊情况例外。

护理文件书写第15页医嘱内容：医嘱时间（×时×分)、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药品、剂量和使用方法，其它治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师署名。

（四)暂时医嘱（使用期不超出24小时医嘱)开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

护理文件书写第16页（五)长久医嘱（使用期超出24小时医嘱)由护士转录于治疗单、服药单。

（六)每班护士必须查对上一班护士已处理医嘱，查对后署名。天天应进行总查对一次。

（七)医嘱及执行治疗时间写法，以24小时计，如早晨7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作0：00。

护理文件书写第17页三、病室汇报本

各班交接前填写病室汇报并署名。

（一)要完整填写楣栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须尤其交待事项。

护理文件书写第18页（二）按床号次序汇报以下情况患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情改变及抢救经过，呼吸、心跳停顿时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变患者。

4.预备工作交代：预手术、预检验、留取检验标本如抽血等

护理文件书写第19页（三）汇报内容：

1、新入院患者，应汇报体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、当前病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意事项。

2、手术患者，应汇报施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有没有渗血，是否已排尿及遵嘱用镇痛药剂等。

3.危重患者要交代神志、意识、主要病情改变，所用治疗方法、护理办法、效果、反应等。

护理文件书写第20页4、产妇应汇报胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5.预手术，预检验、待行特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

护理文件书写第21页四、首次护理书写要求

入院患者护理评定是指护士对患者入院时基础护理信息搜集后统计。

1.入院患者护理评定应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评定时，须在24小时内完成。

2.有过敏史者，应详细填写过敏药品、食物名称及反应症状。

3.有既往病史者，应写明过去所患疾病医疗诊疗。

护理文件书写第22页4.饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

5.睡眠使用药品时，应详细写明药名、剂量。

6.皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况护理统计。

7.表中未包括但对患者护理有需要评定内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

护理文件书写第23页五、患者护理统计书写要求（一)普通患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对普通患者在住院期间护理过程客观统计。统计内容包含楣栏、统计日期和时间、病情观察情况、护理办法和效果、护士署名等。

1.楣栏内容包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2.日期统计为“年—月—日”，时间详细到分钟。首次统计和跨年第一次统计应写“年—月—日”。

护理文件书写第24页3.统计详细内容时，应及时、依日期次序统计，表达病情动态改变、统计连续性和完整性。统计完成，在统计内容最终一行最右边签全名。

4.病情稳定普通患者每七天统计1次。入院当日、手术当日天及出院前应有统计，患者病情改变时随时统计。入院当日护理统计包含患者入院原因、针对患者护理办法及注意事项。手术患者护理统计与“危重患者护理统计书写要求”相同。出院患者护理统计包含患者普通情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理)等。

护理文件书写第25页（二)危重患者护理统计书写要求

危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程客观统计。

内容包含楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理办法、效果及护士署名。

1．楣栏内容包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2．时间统计方式为“年—月—日”，时间详细到分钟。与医嘱时间一致。首次统计和跨年第一次统计应写“年—月—日”。

护理文件书写第26页3．统计内容：①体温单位为"℃”。②脉搏单位为"次/分”。③呼吸单位为"次/分”。④血压单位用"mmHg”。⑤神志统计为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔观察包含大小和对光反射，大小用数字统计，单位为"mm”,统计于瞳孔标识正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用"=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔实际大小。⑦入量包含：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药品后总量。

护理文件书写第27页

⑧出量包含：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并统计于病情栏内。大便单位为"g”,水样大便或便血时单位用"ml”。⑨卧位：可填写"左”、"右”、"平卧”、"半卧”、"坐位”等。⑩皮肤统计可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理办法栏内统计部位、范围、深度、局部处理及效果，每班进行统计。

护理文件书写第28页4．详细统计生命体征、病情改变、护理办法及效果，医嘱"病危”患者最少每班统计1次，病情改变随时统计；医嘱"病重”患者最少每一天统计1次，病情发生改变时随时统计。

5．统计应表达专科护理特点。应客观统计24小时内病情动态改变，护理办法和效果，手术患者应重点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及情况、伤口情况、引流情况等。

护理文件书写第29页6．出入水量总结：在入量项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00出入水量，后者为6:00至次日6:00出入水量，总出量记入出量栏中最终一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量统计于三测单对应栏内。

7．因故停顿或更换液体时，护士应在统计出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”)，并在病情观察栏内说明。

护理文件书写第30页8．每次统计均需署名，一次统计多行时在最终一行署名。

9．危重病人抢救应与医生主动配合，协调一致，统计及时、准确、客观、真实。

10特殊监测结果表示：

（1)SpO统计以数字表示，计量符号为“%”

（2)CVP统计以数字表示，计量单位为“cmHO”。

（3)血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

护理文件书写第31页

（4)皮肤栏内统计可用完好、破损、压疮等，后两项应在其它栏内统计部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况

（5)气道护理主要是指气管插管和气管切开护理，包含气道内滴药、气管切开换药、更换内套管等。统计时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

11．补记抢救内容填写方法：使用护理统计单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救统计”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完成后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应详细到分钟，并在署名栏内签全名。

护理文件书写第32页（三）护理文件书写补充要求

1、首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣传教育等之后统计。如病人9：00入院，首次统计时间可为9：30，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

2.病人不可在护理统计单上署名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您健康，手术后未经医生许可，不可私自坐起或下床活动，请病人签字”等，认为凭证。

护理文件书写第33页3、病人术晨日BP，护理统计单、三测单上均要填写。

4、

行心电监护病人要详细统计心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要统计波动范围。

5.护理统计要统计病人客观存在症状，不要加上自己主观判断。如不要写呼吸平稳，而统计呼吸频率、节律等。

护理文件书写第34页6、

护理统计单药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可统计为0.9%盐水等。

7、

发烧38.5℃以上患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上对应位置。

8、规范病人不在病房统计。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须统计回病房时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测生命体征统计在护理单上即可。

护理文件书写第35页护理文件书写中潜在法律问题

护理文件书写第36页

一、

体温单

1.体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线。

2.体温单与护理统计单应相符。如生命体征、出入量等。

3.体温不升填写正确

4.原始质料应真实

护理文件书写第37页二、

医嘱单

1.处理及执行医嘱时,做与写应同时。

2.护士执行医嘱后应签全名。

3.取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士署名栏内。

4.执行医嘱时间应详细。什么时间执行,签什么时间。医生开医嘱时间不准确时,应指出。暂时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁署名。

护理文件书写第38页三、

护理统计单

1.统计书写应及时、准确。

2.护理统计书写应完整、详细。

3.统计书写应客观、真实,不能主观判断和虚构。

4.统计重点应突出和含有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察。

护理文件书写第39页5.健教通知内容应全方面统计和表达。

6.护理统计书写应规范,统计应有针对性,利用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。

7.护理统计应与医疗统计一致。

护理文件书写第40页

首次护理统计规范样例1护理文件书写第41页患者男性，70岁，于—10-1717：00平车推入病房，诊疗为“冠心病、高血压3级（极高危险组)、心功效Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费劲，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。

一级护理，低盐低脂饮食，连续吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦心性律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检验，采血标本急检肾功效、电解质。通知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家眷表示了解。

护理文件书写第42页首次护理统计不规范样例2护理文件书写第43页10—259：00患者于8：00扶入病房，诊疗为"胃溃疡”。既往有胃溃疡病史5年。患者自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。普通饮食。指导卧床休息，进行入院宣传教育，通知留取血、尿、便标本注意事项，患者及家眷表示了解。

护理文件书写第44页

首次护理统计规范样例3

护理文件书写第45页7-189：00患者男性，70岁，于—10-178：00平车推入病房，诊疗为"脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦性心律，律齐。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家眷同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交织送检。硝普钠以10ml/h输液泵滴入。

护理文件书写第46页首次统计中怎样书写现病史：标准为现病史与病情发展有必定联络写，没有则不写。如：药品中毒患者，经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次，量多少

主要提醒：护士必须与病人沟通，了解病情，再做统计，很有帮助

护理文件书写第47页3.住院过程统计

针对首次统计中患者健康问题病情观察、治疗、护理办