肺部小结节术前定位专家讲座

复旦大学从属中山医院胸外科葛棣肺部小结节术前定位肺部小结节术前定位第1页

临床上检测出越来越多肺小结节(直径3cm以下),这些小结节是最轻易发生癌性病变病理组织。临床上普通采取电视胸腔镜下(VATS)楔型切除术诊疗并完整切除目标病变。能否快速、准确地找到这么小病灶是影响手术成功一个主要原因。以往普通靠手术医生手指触觉来寻找病灶位置,有一定不足。病灶越小、越软、距离肺表面越远,术中准确定位率越低。有病例因无法找到病灶而被迫中转开胸,更有甚者,即便经过开胸手术中,也无法找到病灶。怎样利用适当方法进行术前定位来提升手术切除成功率,一直困扰临床胸外科医生。序言肺部小结节术前定位第2页Hookwire肺部小结节术前定位第3页HookwireHookwire最早用于不可触及微小乳腺病变术前定位1993年用于周围型肺孤立性小结节胸腔镜手术术前定位肺部小结节术前定位第4页Hookwire方法：

依据"垂直最近”标准，选择适当体位，穿刺部位，局麻后穿入Hookwire定位系统套针，重复CT扫描显示定位针位于病灶内或者位于其邻近周围肺组织内，后马上释放带钩钢丝并回收套针。肺部小结节术前定位第5页肺部小结节术前定位第6页术中肺部小结节术前定位第7页术中肺部小结节术前定位第8页Hookwire并发症：1) 微量气胸。不需处理2) 定位针脱落、移位。移位可能与倒钩未充分打开相关。

定位针脱落仍可依据穿刺后局部胸膜下血肿区分病灶准确位置肺部小结节术前定位第9页Hookwire优点：1) 成功率靠近100%2) 定位时间短18.8±7.2分钟3) 定位所需设备易得，操作简单肺部小结节术前定位第10页CT引导下弹簧线圈肺部小结节术前定位第11页CT引导下弹簧线圈定位英国不列颠哥伦比亚大学Finley博士A：活检针定位肺结节，线圈沿针管探入病灶一端并卷曲;B：一样方法在脏层胸膜处留置线圈另一端;C：VATS辅助下楔形切除病灶肺部小结节术前定位第12页

CT引导下弹簧线圈定位CT引导下弹簧线圈定位一名54岁女性肺结节（10mm)。右图可见定位后产生少许气胸肺部小结节术前定位第13页CT引导下弹簧线圈定位优点：1.可定位非实性肺结节，这类结节恶变机率较大且PET/CT检验通常呈假阴性；2.线圈定位准确性高（不易发生位移)；3.气胸压缩程度小；4.最大程度降低对组织标本影响，方便病理医师处理与描述标本。肺部小结节术前定位第14页CT引导下亚甲蓝标识肺部小结节术前定位第15页方法：

在CT定位下，选择穿刺注射点，普通也依据“垂直最近”标准，消毒铺巾，注射亚甲蓝+2%利多卡因混合液0.5-1.0ml。

亚甲蓝CT下呈略高密度影，类似渗出病变表现，弥散为片状不规则形。肺部小结节术前定位第16页术中:肺部小结节术前定位第17页优点：1) 操作简单，安全，易开展和推广2) 并发症较少肺部小结节术前定位第18页缺点：1) 部分患者出现少许气胸，无需处理2) 亚甲蓝染色范围晕开，影响定位3) 对于深部结节，效果差肺部小结节术前定位第19页CT引导下硬胶水+亚甲蓝肺部小结节术前定位第20页方法:

详细操作同亚甲蓝定位，但在注射亚甲蓝时，加入硬胶水肺部小结节术前定位第21页在CT上表现为略高密度影,且不会随时间推移而范围扩散肺部小结节术前定位第22页术中肺部小结节术前定位第23页术中肺部小结节术前定位第24页优点：

相较于单纯注射亚甲蓝，联合注射硬胶水，亚甲蓝不易扩;

而且形成硬结，能够触摸到肺部小结节术前定位第25页有术者联合应用Hookwire定位方法与亚甲蓝定位方法

也有术者对于距胸膜<15mm结节，采取亚甲蓝定位方法;对于较深部结节，采取Hookwire定位方法肺部小结节术前定位第26页电磁导航支气管镜定位肺部小结节术前定位第27页南卡罗来纳州大学Bolton教授等对此进行了研究方法：

利用电磁导航支气管镜（ENB)引导对肺小结节穿刺活检，然后对病变胸膜表面用甲基蓝染料标识肺部小结节术前定位第28页方法:

染料标识病变表面胸膜，其深部为病变部位肺部小结节术前定位第29页行ENB中位时间为28分钟。优点：

能提前针刺活检，明确诊疗;

更轻易定位深