2024年国家医疗质量安全改进目标和专业质控指标

2024年国家医疗质量安全改进目标和专业质控指标一、提升静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防率（一）目标定义通过采取系列有效措施，使医疗机构内住院患者中VTE规范预防的比例得到显著提升，降低VTE发生风险，保障患者安全。（二）主要行动1.完善评估体系：医疗机构建立健全VTE风险评估制度，明确评估时机、方法及流程。对所有新入院患者在规定时间内（如24小时内）进行VTE风险评估，采用国际或国内认可的评估量表，如Caprini风险评估模型、Padua评分等。对于高风险患者，及时进行动态评估，根据病情变化调整风险等级。2.加强人员培训：开展针对全体医务人员的VTE防治知识培训，包括医生、护士、药师等。培训内容涵盖VTE的发病机制、危险因素、临床表现、诊断方法、预防措施及治疗原则等。定期组织考核，确保医务人员熟练掌握VTE防治相关知识和技能。3.优化预防措施：根据患者的VTE风险等级，制定个性化的预防方案。对于低中度风险患者，采取基础预防措施，如早期活动、物理预防（使用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等）；对于高风险患者，在基础预防和物理预防的基础上，合理使用药物预防（如低分子肝素、华法林等），并严格掌握药物预防的适应证、禁忌证和剂量。4.强化多学科协作：建立由血管外科、呼吸内科、骨科、重症医学科等多学科组成的VTE防治团队，定期开展病例讨论和会诊。针对疑难复杂病例，共同制定最佳的预防和治疗方案，提高VTE防治的整体水平。5.信息化管理：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等信息化手段，实现VTE风险评估、预防措施执行情况的实时监控和预警。通过信息化平台，及时提醒医务人员对高风险患者采取相应的预防措施，提高预防措施的落实率。（三）衡量指标1.VTE风险评估率：评估例数/同期住院患者总数×100%。2.VTE规范预防率：规范预防例数/应预防例数×100%。其中规范预防是指按照风险评估结果，合理采取基础预防、物理预防和药物预防措施。二、提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗及时率（一）目标定义缩短STEMI患者从发病到接受再灌注治疗的时间，提高再灌注治疗的及时性，以挽救濒死心肌，降低心肌梗死面积，改善患者预后。（二）主要行动1.优化院前急救流程：加强120急救系统与胸痛中心的协作，建立快速转运机制。120急救人员在接到STEMI患者呼救后，应在规定时间内（如10分钟内）到达现场，迅速进行心电图检查，明确诊断后立即通知胸痛中心，并在转运途中与胸痛中心保持实时沟通。对于符合直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的患者，优先转运至有PCI能力的医院；对于不具备PCI能力的医院，应在患者到达后30分钟内给予静脉溶栓治疗，并尽快转运至有PCI能力的医院进行后续治疗。2.完善院内绿色通道：有PCI能力的医院应建立健全STEMI患者的院内绿色通道，确保患者到达医院后能在最短时间内接受再灌注治疗。优化流程，减少不必要的环节，如简化挂号、缴费、检查等手续。建立多学科协作团队，包括心内科、急诊科、介入科、麻醉科等，确保在患者到达医院后90分钟内完成直接PCI治疗；对于溶栓治疗的患者，应在患者到达医院后30分钟内开始溶栓治疗。3.加强公众教育：通过多种渠道，如社区宣传、媒体报道、健康教育讲座等，向公众普及STEMI的相关知识，包括发病症状、急救措施等。提高公众对STEMI的认知水平，使患者在发病后能及时拨打120急救电话，争取宝贵的治疗时间。4.质量控制与改进：建立STEMI再灌注治疗质量控制指标体系，定期对再灌注治疗的及时性、治疗效果等进行评估和分析。针对存在的问题，制定改进措施，持续优化治疗流程，提高治疗质量。（三）衡量指标1.DtoB时间（DoortoBalloontime，从患者到达医院至球囊扩张时间）：直接PCI患者的DtoB时间中位数及达标率（DtoB时间≤90分钟的患者比例）。2.DtoN时间（DoortoNeedletime，从患者到达医院至溶栓开始时间）：溶栓治疗患者的DtoN时间中位数及达标率（DtoN时间≤30分钟的患者比例）。3.发病再灌注时间：从患者发病至接受再灌注治疗的时间中位数。三、降低住院患者非计划重返手术室再手术率（一）目标定义减少住院患者因各种原因在手术后非计划重返手术室进行再次手术的发生率，提高手术质量和安全性，降低患者的手术风险和医疗费用。（二）主要行动1.加强术前评估与准备：手术医生在术前应全面评估患者的病情，包括身体状况、基础疾病、手术耐受性等。完善术前检查，明确手术适应证和禁忌证。对于存在潜在风险的患者，制定个性化的手术方案和风险应对措施。同时，加强与患者及家属的沟通，充分告知手术风险和可能的并发症，取得患者及家属的理解和配合。2.提高手术操作水平：加强手术医生的培训和继续教育，提高其手术技能和经验。定期组织手术病例讨论和手术技术交流活动，分享手术经验和教训。对于复杂手术，可邀请专家进行指导或开展多学科协作手术，确保手术操作的准确性和规范性。3.加强术后监测与管理：术后密切监测患者的生命体征、伤口情况、引流情况等，及时发现并处理术后并发症。建立术后快速反应团队（RRT），对于出现病情变化的患者，能够迅速到达现场进行评估和处理。加强医护人员之间的沟通与协作，确保术后医嘱的准确执行。4.优化围手术期管理流程：建立围手术期质量控制小组，定期对手术患者的围手术期管理情况进行检查和评估。针对存在的问题，制定改进措施，优化围手术期管理流程。加强手术室与病房之间的衔接，确保患者在术后能够得到及时、有效的护理和治疗。5.开展不良事件分析：对于发生非计划重返手术室再手术的病例，及时组织多学科专家进行分析讨论，查找原因，制定改进措施。通过不良事件分析，总结经验教训，防止类似事件的再次发生。（三）衡量指标非计划重返手术室再手术率：非计划重返手术室再手术例数/同期手术患者总数×100%。四、提升阴道分娩安全，降低剖宫产率（一）目标定义在保障母婴安全的前提下，促进自然分娩，提高阴道分娩的安全性，降低剖宫产率，减少剖宫产相关的手术风险和并发症。（二）主要行动1.加强孕期保健与教育：开展孕期保健知识讲座，向孕妇及家属宣传自然分娩的好处和剖宫产的风险。提供孕期营养指导和体重管理，控制孕妇孕期体重增长，降低巨大儿的发生率。同时，对孕妇进行分娩知识培训，包括分娩过程、呼吸技巧、分娩镇痛等，减轻孕妇对分娩的恐惧。2.优化产程管理：加强产科医护人员的产程管理培训，提高其对正常产程的识别和处理能力。严格掌握剖宫产指征，避免因产程观察不仔细或处理不当而导致的剖宫产。推广分娩镇痛技术，提高分娩镇痛率，减轻产妇的分娩疼痛，促进自然分娩。3.开展导乐陪伴分娩：培养专业的导乐人员，为产妇提供一对一的导乐陪伴服务。导乐人员在分娩过程中，给予产妇心理支持、情感安慰和生理指导，帮助产妇树立自然分娩的信心，缓解产妇的紧张情绪，促进产程进展。4.加强多学科协作：建立由产科、麻醉科、新生儿科等多学科组成的分娩安全团队，共同应对分娩过程中可能出现的各种情况。对于高危产妇，提前制定应急预案，确保母婴安全。加强产科与助产士的协作，充分发挥助产士在分娩过程中的作用，提高助产质量。5.完善剖宫产管理：严格规范剖宫产手术的审批流程，加强对剖宫产手术指征的审核。定期对剖宫产率进行监测和分析，对于剖宫产率过高的科室或医生，进行重点干预和指导。同时，加强剖宫产术后患者的管理，促进患者的康复。（三）衡量指标1.剖宫产率：剖宫产例数/同期分娩总数×100%。2.阴道分娩侧切率：侧切例数/阴道分娩总数×100%。3.会阴完整率：会阴完整例数/阴道分娩总数×100%。五、提高肺癌规范诊疗率（一）目标定义确保肺癌患者能够得到规范化的诊断和治疗，提高肺癌的诊断准确性和治疗效果，延长患者的生存期，改善患者的生活质量。（二）主要行动1.加强肺癌筛查：推广低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺癌的方法，提高肺癌的早期发现率。在肺癌高危人群中开展肺癌筛查项目，如长期吸烟史、有肺癌家族史、从事相关职业暴露等人群。建立肺癌筛查数据库，对筛查结果进行跟踪和管理。2.规范肺癌诊断：加强病理诊断能力建设，提高肺癌病理诊断的准确性。对于疑似肺癌患者，及时进行组织学或细胞学检查，明确病理类型和分期。推广多学科会诊（MDT）模式，对于疑难病例，组织呼吸内科、胸外科、肿瘤科、病理科、影像科等多学科专家进行会诊，制定最佳的诊断和治疗方案。3.优化肺癌治疗方案：根据肺癌的病理类型、分期和患者的身体状况，制定个性化的治疗方案。对于早期肺癌患者，优先考虑手术治疗；对于中晚期肺癌患者，采取综合治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。加强对肺癌治疗药物的管理，确保药物的合理使用。4.加强患者随访与管理：建立肺癌患者随访制度，定期对患者进行随访，了解患者的治疗效果和病情变化。为患者提供康复指导和心理支持，提高患者的治疗依从性和生活质量。通过随访，及时发现并处理患者的并发症和复发转移情况。5.开展质量控制与评价：成立肺癌诊疗质量控制小组，定期对肺癌患者的诊疗情况进行检查和评估。制定肺癌诊疗质量控制指标，对肺癌的诊断、治疗、随访等环节进行质量控制。针对存在的问题，制定改进措施，持续提高肺癌诊疗质量。（三）衡量指标1.肺癌病理诊断符合率：病理诊断符合例数/同期肺癌诊断例数×100%。2.肺癌规范治疗率：规范治疗例数/同期肺癌治疗例数×100%。其中规范治疗是指按照肺癌诊疗指南，合理选择治疗方法和药物。3.肺癌患者随访率：随访例数/同期肺癌患者总数×100%。六、提高电子病历系统应用水平（一）目标定义提升医疗机构电子病历系统的功能和应用深度，实现医疗信息的高效采集、存储、共享和利用，提高医疗质量和管理水平。（二）主要行动1.完善电子病历系统功能：根据临床需求和医疗质量管理要求，不断完善电子病历系统的功能。增加病历模板的多样性和个性化设置，满足不同科室、不同疾病的病历书写需求。优化病历书写界面，提高病历书写的便捷性和准确性。加强电子病历系统的安全管理，确保医疗信息的安全和隐私。2.加强数据标准化建设：遵循国家和行业相关标准，对电子病历系统中的数据进行标准化处理。统一术语、编码和数据格式，实现医疗数据的互联互通和共享。加强数据质量控制，确保数据的准确性、完整性和一致性。3.促进电子病历系统与其他系统的集成：实现电子病历系统与HIS、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）等其他医疗信息系统的集成，实现医疗信息的自动采集和共享。通过系统集成，提高医疗工作效率，减少信息重复录入，避免医疗差错。4.开展医务人员培训：组织医务人员进行电子病历系统应用培训，提高其操作技能和信息化意识。培训内容包括电子病历系统的基本操作、病历书写规范、数据安全等。定期对医务人员的电子病历系统应用情况进行考核，确保其熟练掌握电子病历系统的使用。5.建立电子病历系统应用评价机制：制定电子病历系统应用评价指标，对医疗机构电子病历系统的功能、数据质量、应用效果等进行评价。根据评价结果，对电子病历系统进行持续改进和优化，提高电子病历系统的应用水平。（三）衡量指标1.电子病历系统功能完整性评分：根据电子病历系统功能的完善程度进行评分。2.电子病历数据质量评分：对数据的准确性、完整性、一致性等进行评分。3.电子病历系统应用覆盖率：应用电子病历系统的科室数/全院科室总数×100%。4.电子病历系统平均书写时间：统计医生书写一份病历的平均时间。七、提升临床合理用药水平（一）目标定义促进临床药物的合理使用，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，减少药物不良反应和药源性疾病的发生。（二）主要行动1.加强药学服务能力建设：培养临床药师，提高药师的专业水平和临床服务能力。临床药师应参与临床药物治疗团队，为临床医生提供药学咨询和用药建议。开展药物治疗监测（TDM）和药物基因检测，根据患者的个体情况，制定个性化的给药方案。2.加强药品管理：严格药品采购、验收、储存和发放管理，确保药品质量。建立药品不良反应监测报告制度，及时收集、上报药品不良反应信息。加强对特殊药品（如麻醉药品、精神药品等）的管理，确保药品的合理使用和安全。3.开展合理用药培训：定期组织医务人员进行合理用药培训，培训内容包括药物治疗指南、处方管理办法、抗菌药物合理使用等。通过培训，提高医务人员的合理用药意识和水平。4.建立合理用药监测与评价机制：利用信息化手段，对临床用药情况进行实时监测。制定合理用药监测指标，如抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、处方合格率等。定期对临床用药情况进行评价，对不合理用药行为进行干预和指导。5.加强药物与临床路径的结合：将药物治疗方案纳入临床路径管理，确保药物治疗的规范性和合理性。通过临床路径，规范药物的使用时机、剂量和疗程，提高药物治疗的效果。（三）衡量指标1.抗菌药物使用率：使用抗菌药物的患者例数/同期住院患者总数×100%。2.抗菌药物使用强度：抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100。3.处方合格率：合格处方数/同期处方总数×100%。4.药物不良反应报告率：报告例数/同期药品使用例数×100%。八、提高住院患者静脉输液治疗规范率（一）目标定义确保住院患者静脉输液治疗的合理性、安全性和规范性，减少静脉输液相关并发症的发生，提高医疗质量。（二）主要行动1.加强培训与教育：开展针对医护人员的静脉输液治疗培训，包括静脉输液的适应证、禁忌证、操作规范、并发症预防等。定期组织考核，确保医护人员熟练掌握静脉输液治疗的相关知识和技能。2.规范静脉输液医嘱开具：医生应严格掌握静脉输液的适应证，避免不必要的静脉输液。在开具静脉输液医嘱时，应明确药物的名称、剂量、浓度、输液速度等信息。加强对静脉输液医嘱的审核，确保医嘱的准确性和规范性。3.提高静脉输液操作技能：护士应严格按照静脉输液操作规范进行操作，选择合适的静脉穿刺部位和输液工具。加强对静脉输液过程的监测，及时发现并处理静脉输液相关并发症，如静脉炎、药物外渗等。4.加强静脉输液治疗管理：建立静脉输液治疗质量控制小组，定期对静脉输液治疗情况进行检查和评估。制定静脉输液治疗质量控制指标，对静脉输液的医嘱开具、操作规范、并发症发生情况等进行质量控制。针对存在的问题，制定改进措施，持续提高静脉输液治疗质量。5.推广合理使用静脉输液理念：通过医院宣传、健康教育等方式，向患者及家属宣传合理使用静脉输液的理念，提高患者及家属对静脉输液的正确认识，减少患者对静脉输液的过度依赖。（三）衡量指标1.静脉输液医嘱合格率：合格医嘱数/同期静脉输液医嘱总数×100%。2.静脉输液操作规范率：规范操作例数/同期静脉输液操作总数×100%。3.静脉输液并发症发生率：并发症发生例数/同期静脉输液患者总数×100%。九、提升医疗质量安全不良事件报告率（一）目标定义鼓励医疗机构内医务人员主动报告医疗质量安全不良事件，及时发现医疗过程中的潜在风险和安全隐患，以便采取有效的改进措施，预防不良事件的再次发生。（二）主要行动1.建立健全不良事件报告制度：制定详细的医疗质量安全不良事件报告流程和制度，明确报告的范围、方式和时限。建立匿名报告机制，保护报告人的隐私和权益，消除医务人员的后顾之忧。2.加强宣传与教育：开展不良事件报告相关知识的培训和宣传活动，提高医务人员对不良事件报告重要性的认识。通过培训，使医务人员了解不良事件的分类、报告流程和意义，增强其主动报告的意识。3.建立激励机制：对主动报告不良事件的医务人员给予适当的奖励，如物质奖励、精神奖励等。同时，对积极参与不良事件分析和改进的科室和个人，给予表彰和奖励，形成良好的报告氛围。4.开展不良事件分析与改进：定期对收集到的不良事件进行分类、分析，查找事件发生的根本原因。针对根本原因，制定改进措施，并跟踪改进措施的落实情况。通过不良事件分析和改进，不断完善医疗质量管理体系，提高医疗质量和安全性。5.加强信息系统建设：利用信息化手段，建立医疗质量安全不良事件报告系统。通过该系统，实现不良事件的在线报告、统计分析和反馈等功能，提高报告的效率和准确性。（三）衡量指标1.医疗质量安全不良事件报告率：报告例数/同期住院患者总数×100%。2.不良事件分析整改率：分析整改例数/同期不良事件报告例数×100%。十、提高患者身份识别准确性（一）目标定义确保医务人员在医疗服务过程中准确识别患者身份，避免因患者身份识别错误而导致的医疗差错和事故，保障患者的医疗安全。（二）主要行动1.规范患者身份识别制度：制定严格的患者身份识别制度，明确患者身份识别的方法和流程。在医疗服务的各个环节（如标本采集、给药、输血、手术等），均应至少使用两种以上的身份识别方法，如姓名、住院号、出生日期等。2.加强培训与教育：对医务人员进行患者身份识别相关知识的培训，提高其对患者身份识别重要性的认识和操作技能。通过培训，使医务人员熟练掌握患者身份识别的方法和流程。3.优化患者标识管理：规范患者腕带的使用，确保腕带信息准确、清晰、完整。在患者入院时，及时为患者佩戴腕带，并核对腕带信息。对于昏迷、精神障碍等无法准确表达的患者，可采用家属或陪护人员确认等方式进行身份识别。4.加强信息化应用：利用信息化手段，如电子病历系统、移动护理系统等，实现患者身份信息的快速、准确识别。通过扫描患者腕带二维码等方式，自动获取患者的基本信息，减少人工识别错误的发生。5.建立监督与考核机制：定期对医务人员的患者身份识别情况进行检查和考核，对违反患者身份识别制度的行为进行严肃处理。通过监督和考核，确保患者身份识别制度的严格执行。（三）衡量指标1.患者身份识别正确率：正确识别例数/同期患者身份识别总例数×100%。2.患者腕带佩戴率：佩戴腕带例数/同期住院患者总数×100%。专业质控指标一、心血管内科专业（一）心力衰竭相关指标1.急性心力衰竭患者NTproBNP或BNP检测率：检测例数/同期急性心力衰竭患者总数×100%。2.慢性心力衰竭患者射血分数（EF）评估率：评估例数/同期慢性心力衰竭患者总数×100%。3.心力衰竭患者β受体阻滞剂规范使用率：规范使用例数/应使用例数×100%。规范使用是指按照指南推荐的剂量、疗程使用。4.心力衰竭患者醛固酮拮抗剂规范使用率：规范使用例数/应使用例数×100%。（二）心律失常相关指标1.心房颤动患者抗凝治疗率：抗凝治疗例数/同期心房颤动患者总数×100%。2.心房颤动患者心室率控制达标率：达标例数/同期心房颤动患者总数×100%。达标是指心室率控制在指南推荐的范围。3.室性心律失常患者抗心律失常药物规范使用率：规范使用例数/同期室性心律失常患者总数×100%。二、呼吸内科专业（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关指标1.COPD患者肺功能检查率：检查例数/同期COPD患者总数×100%。2.COPD患者吸入药物规范使用率：规范使用例数/应使用例数×100%。3.COPD急性加重患者抗菌药物合理使用率：合理使用例数/同期COPD急性加重患者总数×100%。（二）支气管哮喘相关指标1.支气管哮喘患者肺功能检查率：检查例数/同期支气管哮喘患者总数×100%。2.支气管哮喘患者吸入糖皮质激素规范使用率：规范使用例数/应使用例数×100%。3.支气管哮喘患者急性发作控制率：控制例数/同期支气管哮喘急性发作患者总数×100%。三、神经内科专业（一）缺血性脑卒中相关指标1.缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗率：溶栓治疗例数/同期缺血性脑卒中患者总数×100%。2.缺血性脑卒中患者抗血小板治疗率：抗血小板治疗例数/同期缺血性脑卒中患者总数×100%。3.缺血性脑卒中患者血脂异常管理率：管理例数/同期缺血性脑卒中患者总数×100%。（二）癫痫相关指标1.癫痫患者脑电图检查率：检查例数/同期癫痫患者总数×100%。2.癫痫患者抗癫痫药物规范使用率：规范使用例数/同期癫痫患者总数×100%。3.癫痫患者发作控制率：控制例数/同期癫痫患者总数×100%。四、普通外科专业（一）结直肠癌手术相关指标1.结直肠癌手术患者术前TNM分期评估率：评估例数/同期结直肠癌手术患者总数×100%。2.结直肠癌手术患者淋巴结清扫数目达标率：达标例数/同期结直肠癌手术患者总数×100%。达标是指按照指南要求清扫足够数量的淋巴结。3.结直肠癌手术患者吻合口漏发生率：发生例数/同期结直肠癌手术患者总数×100%。（二）甲状腺手术相关指标1.甲状腺手术患者喉返神经损伤发生率：发生例数/同期甲状腺手术患者总数×100%。2.甲状腺手术患者甲状旁腺功能低下发生率：发生例数/同期甲