消化道出血的内镜治疗

消化道出血的内镜治疗识别·复苏·分级·止血2026年课程导览01出血识别与复苏临床框架与救治前提02非静脉曲张性出血Forrest分级驱动决策03静脉曲张性出血套扎、组织胶与门脉高压04下消化道出血与特殊场景结肠镜、CTA与特殊人群05术后管理与防再出血从止血到长期预后出血识别与复苏先稳定循环，再谈镜下止血01出血部位决定诊疗路线按部位分上下两段上段（屈氏韧带以上）表现为呕血、黑便下段（屈氏韧带以下）表现为鲜血便屈氏韧带为界按病因分两条主线静脉曲张性病理基础、止血器械、预后不同非静脉曲张性病理基础、止血器械、预后不同须首先分清关键占比数据80%～90%急性上消化道出血中非静脉曲张性出血占比50%消化性溃疡出血占比最高约半数静脉曲张性出血多见于肝硬化门脉高压患者，约占肝硬化人群风险评分识别高危患者内镜前风险评分决定收治与检查紧迫性。评分仅为辅助，须结合年龄、基础疾病与持续出血情况综合判断。Glasgow-Blatchford评分（ESGE2026推荐）≤1分→门诊内镜避免不必要住院，分流低危患者休克指数>1.0休克指数收缩压<90mmHg心率>120次/分→血流动力学极不稳定复苏先行是内镜的前提核心理念转变RESUSCITATIONFIRST从“追求极限速度”转向“充分复苏后的及时内镜”。不稳定患者HEMODYNAMICINSTABILITY立即建立静脉通路，首选晶体液快速扩容，循环稳定后再行内镜；盲目操作可诱发误吸或心脏意外。限制性输血RESTRICTIVETRANSFUSION无心血管疾病者，血红蛋白<7g/dL时输注，目标7～9g/dL。放宽阈值RELAXEDTHRESHOLD合并心血管疾病者，阈值放宽至8g/dL，目标不低于10g/dL，平衡供氧与过度输血风险。非静脉曲张性出血分级决定动作，技术决定成败02Forrest分级锁定再出血风险“Forrest分级是内镜止血决策的直接依据，六级对应不同再出血风险。”分级决定动作——同一把止血夹，用在Ia级与III级病灶上的决策逻辑完全不同Ia喷射性出血55%再出血风险·需立即内镜干预Ib活动性渗血45%风险·同样需积极止血IIa可见血管裸露无活动出血→预防性止血IIb附着血凝块冲洗后评估下方病灶再决策IIc黑色基底再出血风险低，无需内镜止血III洁净基底再出血风险低，无需内镜止血内镜时机以24小时为窗口紧急（≤12h）高危特征心动过速、低血压、呕血、黑便等高危特征→12小时内行内镜，必要时

ICU床旁。高危指征早期（≤24h）标准时机复苏后

24小时内完成内镜，提高止血机会、缩短住院时间——推荐窗口。推荐窗口延迟（>24h）不推荐超早期对全体患者行

≤6小时超早期内镜不推荐——充分复苏后仍不稳定者除外，更早检查未显著降低死亡或再出血风险。不推荐超早期高危病灶必须联合止血ForrestIa/Ib联合策略先控血流·再物理闭合止血步骤1

先注射肾上腺素控制出血止血步骤2

再联合热凝或机械夹闭机制

药物减流+物理闭合2026指南新增OTSC一线地位经内镜超大口径夹核心手段

经内镜超大口径夹定位

可单独作为一线方案优势

降低再出血风险适用

大血管裸露或夹闭困难的溃疡ForrestIIa处理策略可见血管·多元止血特征

可见血管无活动出血处理

接触/非接触热治疗、机械夹闭或硬化剂注射可选项

可单独或联合肾上腺素双重防线核心主张活动性出血单一方法常不够，需双重防线关联策略：ForrestIa/Ib联合策略与

OTSC一线地位共同构筑防线收束：明确分级处理路径，降低再出血风险八类止血技术各有所长法八类方法01局部喷洒02注射03热凝固04止血夹05氩离子凝固06套扎07硬化剂08组织胶优机械止血优势显著（钛夹组）即时100%即时止血率有效96.70%有效止血率再出血3.30%再出血率对照参考远低于注射组11.59%、氩离子凝固组25.00%位技术定位局部喷洒（凝血酶、去甲肾上腺素）临时措施，用于轻微弥散性出血注射肾上腺素现已不推荐单用选技原则核心原则依出血病因、病灶形态与器械条件，组合最匹配方案低危病灶可免于止血无需止血ForrestIIc黑色基底、III洁净基底→可缩短住院或提前出院。IIb谨慎处理附着血凝块者，安全条件下冲洗暴露底部；见活动出血或裸露血管再处理。抑酸防再出血大剂量PPI静脉给药，胃内pH维持6以上，稳定血凝块。根除Hp阳性溃疡出血患者根除治疗，显著降低远期复发。静脉曲张性出血套扎与组织胶，各守其位03静脉曲张出血更为凶险门脉高压最凶险的并发症，破裂后进展极快。年发生率关键指标10%～15%肝硬化患者静脉曲张出血的年度发病风险，门脉高压患者需高度警惕。6周病死率高危险最高25%6周病死率最高25%，破裂后进展极快，须争分夺秒处置。再出血率需关注约60%不妥善治疗不妥善治疗再出血率约60%，强调规范内镜与药物干预的重要性。药物先行稳住门脉压力药物先行、复苏到位后再内镜，是静脉曲张出血区别于溃疡出血的核心流程差异。血管活性药物特利加压素/奥曲肽/生长抑素持续5天，降低早期再出血抗生素预防头孢曲松1g/天，最长7天，降低感染与肝性脑病风险内镜时机血流动力学复苏后12小时内完成评估食管套扎胃底打组织胶位置决定技术：食管与胃底静脉曲张，首选方案不同。食管静脉曲张套扎术套扎环阻断血流，形成血栓、坏死与纤维化止血成功率高、再出血率低，并发症少于硬化剂每2～4周重复至根除胃静脉曲张组织胶注射血流量大，硬化剂不易固定组织胶聚合迅速、快速闭塞血管止血与防再出血效果明显核心口诀：上段套扎、下段打胶——位置对应关系是基本功。高危患者及时桥接TIPS内镜止血后仍有部分患者再出血风险极高，需及时桥接TIPS。抢先TIPS指征72小时内，最好24小时使用血管活性药物后内镜下仍见活动性出血Child-PughC级≤13分，或B级>7分肝静脉压力梯度HVPG>20mmHg补救TIPS：药物与内镜均无法控制的持续性出血内镜解决“破口”，TIPS解决“高压”，两者衔接构成完整防线。下消化道出血与特殊场景结肠镜与CTA，按稳定性分流04下消化道出血病因更复杂定义与占比解剖定位屈氏韧带以远肠道出血占消化道出血20%～30%以Treitz韧带为界，定位下消化道出血源病因谱系（中西方差异）地域流行病学我国炎症性肠病（年轻）、血管畸形（>40岁）、肿瘤（结直肠居首）欧美憩室病、痔更常见临床特点与诊断挑战循证评估要点出血量从便潜血阳性到休克不等；老年及合并心血管病者死亡率显著升高血便形态多样、病因复杂，进镜前需充分病因推演与影像分流按稳定性分流检查路径稳定患者结肠镜为一线选择，兼具诊断与治疗早期（<24h）与延迟检查结局无显著差异不稳定且疑持续出血内镜或介入前先做CT血管造影定位85%敏感度95%特异度Oakland评分≤8分提示低风险，可门诊随访休克指数≥1提示活动性出血，需紧急干预抗凝人群的止血权衡核心原则：止血与血栓风险间权衡，多学科协作决策。止血不是以诱发心梗或卒中为代价。抗凝/抗血小板药物处置4类VKA（华法林）停用；不稳定者静注

维生素K+四因子凝血酶原复合物DOAC暂时停用低剂量阿司匹林

（心血管二级预防）不应停用；若停用，5天内或止血后尽快恢复双联抗血小板心脏科会诊前不常规停用术后管理与防再出血止血只是起点，防复发才是终点05抑酸与根除HP防再出血内镜止血成功只是阶段性胜利，术后管理决定患者能否平稳落地。大剂量PPI静脉给药，胃内pH持续维持在

6以上，稳定血凝块、降低早期再出血。根除幽门螺杆菌阳性者根除治疗可显著降低溃疡复发率，是预防远期复发的根本措施。监测与诱因管理术后风险控制密切监测生命体征与血红蛋白，警惕再出血早期征象评估并调整非甾体抗炎药、抗血小板等诱发因素，从源头阻断复发门脉高压需要长期管理药物卡维地洛为一级预防一线药物。可与套扎联合用于二级预防。套扎计划每2～4周一次，直至曲张静脉根除。随访监测根除后第一年每3～6个月复查胃镜。升级评估反复出血或高危患者，评估TIPS或肝移植适应症。规范随访改善长期预后“把每一次止血纳入规范化复