2026年医保知识竞赛及答案(医保目录解读与药品报销试题)

2026年医保知识竞赛及答案(医保目录解读与药品报销试题)一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2026年1月1日起全国统一执行的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录版本为？A.2023年版B.2024年版C.2025年版D.2026年版2.下列不属于国家医保药品目录法定组成部分的是？A.凡例B.西药部分C.医疗机构制剂部分D.中药饮片部分3.医保药品目录中甲类药品的分类依据是？A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切，同类药品中价格或治疗费用较低B.临床治疗可选、疗效确切，同类药品中价格略高C.临床急需的创新药品，具有显著临床价值D.具有辅助治疗作用，临床使用广泛的药品4.下列关于乙类药品报销规则的说法，正确的是？A.费用全额纳入医保合规医疗费用基数B.需参保人先行按规定比例自付后，剩余部分纳入合规医疗费用基数C.全部由个人自费，医保基金不予支付D.仅住院费用可报销，门诊费用一律不予报销5.医保谈判药品的协议期一般为多长时间？A.1年B.2年C.3年D.5年6.医保药品“双通道”管理指的是哪两个报销渠道？A.定点医疗机构和定点零售药店B.职工医保和居民医保C.门诊报销和住院报销D.统筹账户和个人账户7.医保药品目录中，药品的分类与报销依据是药品的？A.商品名B.通用名C.生产企业D.进口/国产属性8.乙类药品的个人先行自付比例，由哪个部门确定？A.国家医疗保障局B.省级医疗保障局C.市级医疗保障局D.定点医疗机构9.医保药品目录中“备注”栏的主要作用是？A.标注药品生产企业B.说明药品的不良反应C.规定药品的限定支付范围D.标注药品的最高零售价10.下列哪种药品费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.减肥用的奥利司他胶囊B.治疗高血压的苯磺酸氨氯地平片（甲类）C.美容用的肉毒素注射剂D.保健用的维生素C泡腾片11.参保人跨省异地就医直接结算时，药品报销执行的目录规则是？A.参保地目录B.就医地目录C.国家统一目录D.参保人自主选择12.医保药品目录中备注“限工伤保险”的药品，下列说法正确的是？A.基本医疗保险基金可正常支付B.仅工伤保险基金可按规定支付C.基本医疗保险和工伤保险均可支付D.所有险种均不予支付13.下列关于集中带量采购中选药品医保支付的说法，正确的是？A.中选药品价格低于医保支付标准的，按支付标准报销B.中选药品的医保支付标准按中选价格确定C.中选药品需参保人全额自付D.中选药品仅住院可报销，门诊不可报销14.普通门诊处方的医保报销药量一般不得超过？A.3天量B.7天量C.14天量D.30天量15.国家医保药品目录的调整周期原则上为？A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次16.下列哪种情形的药品费用，医保基金可予以支付？A.在非定点零售药店自行购买的感冒药B.住院期间医嘱开具的医保甲类药品C.因美容整形手术使用的药品D.超出药品说明书适应症范围使用的药品17.中药饮片纳入医保目录的管理方式是？A.排除法（列出不予支付的品种）B.准入法（列出准予支付的品种）C.全部纳入支付范围D.全部不予支付18.下列关于医保药品支付标准的说法，错误的是？A.是医保基金支付药品费用的基准B.实际价格高于支付标准的，超出部分由个人承担C.实际价格低于支付标准的，按实际价格支付D.所有药品的支付标准由国家统一制定19.谈判药品协议期满后，下列处理方式错误的是？A.符合续约条件的，可通过续约谈判确定新的支付标准B.协议期满后自动转为甲类药品管理C.不符合续约条件的，调出医保目录D.协议期内不得擅自调整支付标准20.医保药品限定支付范围不包括下列哪项内容？A.限适应症B.限人群C.限生产企业D.限医疗机构级别21.下列药品中，不属于医保目录调整重点保障范围的是？A.新冠治疗用药B.罕见病用药C.儿童用药D.保健滋补药品22.参保人使用医保目录内限定适应症的药品，下列说法正确的是？A.只要医生开具处方即可报销B.需符合限定适应症条件方可报销C.需参保人申请后才可报销D.仅住院时可报销，门诊不可报销23.下列关于定点零售药店医保药品报销的说法，错误的是？A.需为医保定点零售药店B.需持有定点医疗机构开具的处方C.所有在售药品均可纳入医保报销D.谈判药品“双通道”药店可按规定报销谈判药品24.省级医保部门对国家医保药品目录的调整权限，下列说法正确的是？A.可自行增加乙类药品品种B.可自行调出甲类药品品种C.不得自行调整目录内药品的品种范围D.可自行调整甲类药品的报销比例25.下列哪种药品可以纳入医保门诊慢特病报销范围？A.目录内、符合慢特病适应症的药品B.所有目录内药品C.仅甲类药品D.仅谈判药品26.医保目录“凡例”的法律效力是？A.仅为说明性内容，无法律效力B.是目录的组成部分，与目录正文具有同等法律效力C.仅对医疗机构有约束力D.仅对医保经办机构有约束力27.下列关于院内制剂医保报销的说法，正确的是？A.所有院内制剂均可纳入医保报销B.院内制剂不得纳入医保报销C.经省级医保部门批准纳入本地支付范围的院内制剂，可按规定报销D.院内制剂仅住院可报销，门诊不可报销28.参保人个人账户可用于支付的药品费用不包括？A.定点药店购买的医保目录内药品费用B.定点医院门诊发生的医保目录内药品自付部分C.非定点药店购买的保健品费用D.配偶在定点医院发生的药品费用个人负担部分（家庭共济）29.下列哪项不属于医保药品费用审核的内容？A.药品是否在医保目录范围内B.药品是否符合限定支付范围C.药品的临床疗效是否显著D.处方用量是否符合规定30.儿童用药纳入医保目录的政策倾斜原则不包括？A.优先纳入儿童专用药品B.对儿童适应症的成人用药优先调整医保限定范围C.儿童用药一律按甲类管理D.儿童用药在目录调整中予以重点考虑二、多项选择题（每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，下列药品中不得纳入医保目录的有？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.避孕药品D.减肥、美容类药品E.罕见病治疗创新药品2.医保药品目录中，乙类药品的来源包括？A.常规准入的乙类西药、中成药B.协议期内的谈判药品C.纳入目录的中药饮片D.甲类药品调整升级的品种E.医疗机构自制制剂3.下列关于医保甲类、乙类药品管理的说法，正确的有？A.甲类药品由国家统一制定，各地不得调整B.乙类药品的具体品种由省级医保部门确定C.甲类药品费用全额纳入医保合规费用基数D.乙类药品需个人先行自付一定比例后再纳入合规基数E.甲类药品的报销比例高于乙类药品（相同就诊条件下）4.医保谈判药品“双通道”管理的主要要求包括？A.双通道药品在定点医疗机构和定点零售药店执行统一的医保支付政策B.双通道药店需配备相应的谈判药品C.参保人凭定点医疗机构处方可在双通道药店购药并直接结算D.双通道药品的报销比例高于普通乙类药品E.所有谈判药品均纳入双通道管理5.医保药品限定支付范围的常见类型包括？A.限适应症B.限使用人群（如限儿童、限重症）C.限剂型D.限疗程或用量E.限二级及以上医疗机构6.国家医保药品目录调整的方式包括？A.常规调整B.谈判调整C.省级自行调整D.企业自主申报调整E.临时调整（应对重大公共卫生事件等）7.定点零售药店申请纳入医保谈判药品“双通道”药店，需满足的条件有？A.具备医保定点资格B.具备相应的药品储存、配送能力C.配备执业药师或药学技术人员D.能够实现与医保信息系统直接结算E.药品售价不得高于市场价8.下列关于中药饮片医保报销的说法，正确的有？A.仅纳入国家医保目录的中药饮片可按规定报销B.省级医保部门可按规定调整增加本地支付的中药饮片品种C.中药饮片全部按甲类管理D.中药饮片处方需符合中医辨证施治原则E.单味或复方均不予支付的饮片，医保基金不予支付9.参保人申请医保药品费用手工报销，一般需提供的材料有？A.有效身份证件或医保电子凭证B.定点医疗机构开具的处方C.药品费用发票D.费用明细清单E.工作单位证明10.下列情形中，医保基金不予支付药品费用的有？A.药品超出说明书适应症范围使用，且不符合医保限定支付条件B.因交通事故（第三方责任）产生的药品费用C.在定点医院住院期间使用的乙类药品D.超过处方规定用量的药品费用E.用于工伤治疗的“限工伤保险”药品11.医保药品支付标准的确定方式包括？A.国家集中带量采购中选价B.国家医保谈判价格C.准入竞价价格D.企业自主定价E.省级集中采购中选价12.下列关于门诊共济保障机制下药品报销的说法，正确的有？A.职工医保统筹基金可支付门诊范围内的药品费用B.定点零售药店购药纳入门诊统筹支付范围C.门诊药品报销设起付线和最高支付限额D.门诊药品报销比例统一为90%E.甲类药品门诊可报销，乙类药品门诊不可报销13.国家医保药品目录调出的情形包括？A.药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的B.被列入药品负面清单的C.临床价值低、不良反应多的药品D.价格昂贵的药品E.被替代的药品，经评估风险大于收益的14.医保药品费用审核中，处方审核的要点包括？A.处方开具医师的执业资质B.处方诊断与药品适应症是否匹配C.药品用法用量是否符合规范D.处方用量是否符合医保规定E.药品是否为医保目录内品种15.下列关于医保目录与工伤保险、生育保险药品目录关系的说法，正确的有？A.国家医保药品目录同时适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险B.工伤保险药品支付可适当放宽范围，目录中标注“限工伤保险”的药品工伤可支付C.生育保险药品支付按生育保险相关规定执行D.工伤保险和生育保险有独立的国家目录，与医保目录无关E.参保人工伤用药一律按基本医保目录执行三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医保甲类药品的费用全部由统筹基金支付，个人无需承担任何费用。2.同一通用名的药品，只要是甲类，无论哪个厂家生产，都执行相同的医保报销政策。3.省级医保部门可以根据本地基金情况，自行增加国家医保目录中的乙类药品品种。4.谈判药品在协议期内按乙类药品管理，执行乙类药品报销规则。5.参保人在非定点药店购买的所有药品费用，医保基金一律不予支付。6.医保药品目录中列出的中药饮片，全部可以纳入医保报销。7.医保药品的限定支付范围，是对药品法定适应症的限制。8.集中带量采购中选药品的医保支付标准，不得高于中选价格。9.医保目录中的“辅助用药”全部按自费药管理，不予报销。10.国家医保药品目录调整时，对新冠治疗用药、罕见病用药、儿童用药等予以重点倾斜。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述国家基本医疗保险药品目录中甲类、乙类药品的分类依据与报销管理差异。2.什么是医保谈判药品“双通道”管理？请列出其主要管理要求。五、案例分析题（共10分）某市职工医保参保人李某（在职，52岁），2026年5月因确诊“EGFR外显子21突变的晚期肺腺癌”到本市三级定点肿瘤医院门诊就诊，医生开具处方如下：1.甲磺酸伏美替尼片（国家谈判药品，医保乙类，限定支付范围：限EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者，支付标准为3300元/盒（40mg*28片），用法：80mg每日1次，开具28天量2盒；2.盐酸昂丹司琼片（医保甲类，规格8mg*12片/盒，价格24元/盒，用法：8mg每日2次，开具14天量。已知该市职工医保门诊共济政策：在职职工门诊统筹年度起付标准为1800元，三级医院门诊统筹报销比例为65%，乙类药品个人先行自付比例为10%，李某2026年当年门诊累计已发生合规甲类药品费用1600元，年度门诊统筹最高支付限额充足。请结合医保目录及药品报销管理规定，回答下列问题：(1)上述两种药品是否符合医保报销条件？分别说明理由。（4分）(2)计算李某本次门诊药品费用中，统筹基金支付金额和个人总自付金额。（6分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：国家医保药品目录原则上每年动态调整一次，2025年版目录于2025年底公布，2026年1月1日起正式执行。2.答案：C解析：国家医保药品目录由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分组成，医疗机构制剂不纳入国家统一目录，由省级医保部门按规定确定本地支付范围。3.答案：A4.答案：B5.答案：B解析：国家医保谈判药品协议有效期通常为2年，协议期满后根据谈判结果确定是否续约及新的支付标准。6.答案：A7.答案：B解析：医保目录按通用名管理药品，同一通用名、不同商品名的药品执行相同的报销政策。8.答案：B解析：国家统一制定乙类药品范围，省级医保部门可根据本地基金承受能力，在国家规定的幅度内确定乙类药品的地方先行自付比例，报国家医保局备案。9.答案：C10.答案：B11.答案：B解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，药品目录范围按就医地规定执行。12.答案：B13.答案：B14.答案：B解析：根据《处方管理办法》，普通处方一般不得超过7日用量，慢性病需长期用药的可适当延长，最长不超过30日用量，超量处方不予医保报销。15.答案：B16.答案：B17.答案：B解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，中药饮片采用准入法管理，仅纳入目录的品种可按规定报销。18.答案：D解析：医保药品支付标准按药品类别分别由国家、省级医保部门按规则确定，并非全部由国家统一制定。19.答案：B20.答案：C解析：医保限定支付范围可针对适应症、人群、剂型、疗程、医疗机构级别等设置，但不得限定药品生产企业。21.答案：D22.答案：B23.答案：C24.答案：C解析：2020年起国家统一医保药品目录，省级医保部门不得自行调整目录品种范围，仅可按规定确定乙类药品先行自付比例。25.答案：A26.答案：B27.答案：C28.答案：C29.答案：C30.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条明确了8类不得纳入目录的药品，罕见病创新药品符合条件的可通过谈判等方式优先纳入目录。2.答案：ABC3.答案：ACDE解析：乙类药品的品种范围由国家统一确定，省级仅可调整先行自付比例，不得调整品种。4.答案：ABC解析：双通道管理的核心是保障谈判药品供应与报销渠道，并非提高报销比例；仅临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品纳入双通道范围。5.答案：ABCDE6.答案：ABE解析：医保目录调整分为常规调整和谈判调整，遇重大公共卫生事件等特殊情况可启动临时调整，省级不得自行调整目录品种。7.答案：ABCD8.答案：ABDE解析：纳入目录的中药饮片按规定分为甲、乙类管理，并非全部为甲类。9.答案：ABCD10.答案：ABD解析：第三方责任的医疗费用由第三方承担，医保基金不予支付；“限工伤保险”药品由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险支付范围。11.答案：ABCE12.答案：ABC解析：门诊统筹报销比例根据医疗机构级别、参保人群分类确定，并非统一90%；乙类药品符合条件的门诊也可按规定报销。13.答案：ABE解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，调出目录的情形包括：1.药品监管部门撤销批准证明文件；2.被列入负面清单；3.经评估临床价值低、风险大于收益、性价比低等。价格昂贵但临床价值高的药品可通过谈判纳入，不会因价格高直接调出。14.答案：ABCDE15.答案：ABC三、判断题1.答案：×解析：甲类药品费用全额纳入医保合规医疗费用基数，仍需按参保地政策扣除起付线、按个人自付比例计算个人负担部分，并非全额由统筹基金支付。2.答案：√3.答案：×解析：2020年起国家实现医保目录全国统一，省级不得自行调整目录品种范围，仅可按规定确定乙类药品先行自付比例。4.答案：√5.答案：×解析：符合急诊、抢救等特殊情形，在非定点机构发生的药品费用，经医保经办机构审核后可按规定报销。6.答案：×解析：中药饮片采用准入法管理，但部分饮片标注了限定支付范围，不符合范围的不予支付；此外部分饮片为单方/复方均不予支付的品种。7.答案：×解析：医保限定支付范围是医保基金支付的条件，不是对药品临床适应症的限制，医生可根据临床需要超出限定范围使用，但医保基金不予支付。8.答案：√9.答案：×解析：符合临床价值、纳入医保目录的辅助用药，可按规定分类管理、报销，并非全部自费。10.答案：√四、简答题1.答案：(1)分类依据（4分）：①甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。（2分）②乙类药品：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品，含协议期内谈判药品、纳入目录的中药饮片等。（2分）(2)报销管理差异（6分）：①费用纳入规则不同：甲类药品费用全额纳入基本医疗保险合规医疗费用基数；乙类药品需参保人先行按规定比例自付后，剩余部分纳入合规医疗费用基数。（3分）②管理权限不同：甲类药品由国家统一制定，各地不得调整；乙类药品品种范围由国家统一确定，省级医保部门仅可在国家规定幅度内调整个人先行自付比例，不得调整目录品种。（3分）解析：依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）第九条、第十六条规定。2.答案：(1)定义（3分）：“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，保障谈判药品供应、落实医保支付政策，满足参保患者合理用药需求的管理模式。(2)主要管理要求（7分，每点1分）：①纳入双通道的药品应为临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品；②双通道定点医疗机构和药店应保障谈判药品供应，不得无故断供；③参保人凭定点医疗机构开具的规范处方，可自主选择在定点医疗机构或双通道药店购药；④双通道药品在医疗机构和药店执行统一的医保支付标准、报销比例等政策；⑤双通道药店需配备执业药师，提供用药指导服务，处方审核通过后方可售药；⑥实现医保信息系统直接结算，参保人仅需支付个人自付部分；⑦建立谈判药品使用追溯机制，严格审核处方真实性、合规性，打击骗保行为。五、案例分析题2.答案：(1)报销条件判定（4分）①甲磺酸伏美替尼片：符合报销条件（1分）。理由：该药品为国家医保谈判乙类