高危妊娠管理的相关问题

高危妊娠管理相关问题西电集团医院张群昌高危妊娠管理的相关问题第1页

高危妊娠是指在妊娠期和分娩期,因为某种致病原因和并发症,对孕妇、胎儿、新生儿可能组成危险,增加孕产妇和围产儿发病率、死亡率都统称为高危妊娠。高危妊娠管理--定义

高危妊娠并不是一个单一疾病,而是几乎包含全部病理妊娠和异常分娩一组综合疾病。高危妊娠管理的相关问题第2页高危妊娠管理--范围

（1)孕妇年纪＜18岁，或＞35岁。（2)有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、

难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶

血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病)。（3)有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水

过多、羊水过少、FGR、过期妊娠、母儿血型不合。（4)有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝

炎、甲亢、贫血、病毒感染（风疹)。高危妊娠管理的相关问题第3页高危妊娠管理--范围（5)可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、

骨盆狭窄、软产道异常。（6)胎盘功效不全：指此次妊娠。胎盘功效不全→胎儿

宫内缺氧→胎儿危险状态。（7)孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过

对胎儿有影响药品。（8)盆腔肿瘤或曾有手术史。高危妊娠管理的相关问题第4页高危妊娠管理—必要性1

孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展情况主要指标。2

孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产儿死亡率主要办法,其关键是高危妊娠管理。3

高危孕产妇筛选、孕期管理质量怎样,直接关系到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率高低。高危妊娠管理的相关问题第5页高危妊娠管理—怎样进行

早孕建卡及高危筛查:从早孕确定妊娠之日起,动员其建立围产期保健卡,初步筛查出高危妊娠者,将其列为高危管理对象。

产前检验门诊随时筛查:对没有高危原因孕产妇进行常规产前检验和系统管理,把每一次产前检验都看成是高危筛选。

高危妊娠门诊和高危管理:强化高危妊娠三级管理,高危孕妇检验和管理均由主治医师及以上人员长久固定专员负责筛查及处理,同时负责三级门诊之间转诊、追踪和随访工作,直到该高危孕妇妊娠结束。高危妊娠管理的相关问题第6页孕期划分早孕期从LMP开始前3个月中孕期第4～6个月晚孕期第7～9月围产期第28周～产后1周高危妊娠管理的相关问题第7页孕周计算核实孕周和预产期是产科非常主要一项基本工作月经规律，依据末次月经计算如为辅助生育，依据受精时间计算依据同房日期推算依据早孕反应出现时间（普通40天左右开始出现)、胎动出现时间（普通孕17周左右开始出现)早期超声推算（普通以20周前超声计算，8周前用胎芽大小推算，8～14周用头臀长计算，14～20周用BPD（双顶径)来推算，20周后超声准确性下降)高危妊娠管理的相关问题第8页8～14周计算公式

依据超声测定头臀长（CRL)计算孕周

孕周＝CRL（cm)＋6.5高危妊娠管理的相关问题第9页依据BPD计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2152.83.23.6163.13.53.9173.33.84.3183.64.24.6193.94.55.0204.24.85.4高危妊娠管理的相关问题第10页产前检验时间间隔早、中孕期:每个月一次28周以后:每2周一次36周以后:每1周一次妊娠合并症者适当缩小检验时间高危妊娠管理的相关问题第11页早孕期检验内容确定妊娠核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检验确定孕周)注意早孕期并发症测定基础血压、体重，体格检验除外合并症听诊胎心（10周以后)高危妊娠管理的相关问题第12页血、尿常规生化检验：肝肾功感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒ABO血型、Rh因子提议前三月补充叶酸（0.4mgQD)或各种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等)，既往有过神经管畸形出生史用叶酸5mg/d。早孕期检验内容高危妊娠管理的相关问题第13页早孕期畸形筛查超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT)筛查8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A)筛查14周左右血清三联筛查（αFP＋βhCG＋PAPPA)可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂)35岁以上患者提议直接羊水穿刺高危妊娠管理的相关问题第14页早期发觉内科合并症处理糖尿病早期高血糖发生胎儿畸形机率增加甲亢测定甲状腺功效，如高加用丙嘧（内分泌科会诊)心脏病心功效Ⅲ级以上提议终止妊娠免疫病轻症可继续妊娠，重症终止妊娠肺动脉高压提议终止妊娠高危妊娠管理的相关问题第15页早孕期异常情况处理ALT升高筛查肝脏感染性疾病可采取保肝治疗:联苯双脂血常规异常贫血:补铁、叶酸治疗治疗wbc、Plt异常:转内科深入明确诊疗尿常规异常除外污染,取清洁中段尿除外肾脏疾病高危妊娠管理的相关问题第16页早孕期异常情况处理阴道出血、腹痛妇科检验超声血βhCG检验:正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮:正常妊娠>25ng/ml妊娠剧吐纠正酮症少食多餐,清淡饮食VitB6高危妊娠管理的相关问题第17页第2次产前检验内容完成产科门诊病历做骨盆内测量（测骨盆DC.坐骨棘情况、TO）宫颈刮片检验常规检验血压、体重、宫高、腹围听诊胎心参加孕妇学校宣传教育讲课一次高危妊娠管理的相关问题第18页孕产妇宣传教育早孕期营养、饮食宣传教育胎动监测异常情况处理相关孕期检验知识普及高危妊娠管理的相关问题第19页胎动自我监测30周后开始监测孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时,总次数小于10次,应及时就诊高危妊娠管理的相关问题第20页妊娠期糖尿病筛查孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常反应孕24～28周行50g糖筛查口服50g糖，1小时后测定血糖>140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查100gOGTT试验口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2.3小时血糖正常标准不超出105，190，165，145mg/dl如2个点超，诊疗GDM（妊娠期糖尿病），1个点超出正常值诊疗GIGT（妊娠期糖耐量低减）GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG>120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制降低巨大儿发生高危妊娠管理的相关问题第21页孕期补充维生素铁因为妊娠需要补充额外铁以满足胎儿生长发育需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg正常孕妇自20周以后开始补充速力菲0.1QDac15min钙不推荐常规补充高危妊娠管理的相关问题第22页孕期体重增加20周前增加不超出2.5kg,晚孕期体重增加不超出0.5kg/w,整个孕期不超出12.5kg预防营养过剩高危妊娠管理的相关问题第23页28～35周产前检验内容每2周一次产前检验了解孕妇情况检验血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位)听诊胎心（1分钟)尿常规高危妊娠管理的相关问题第24页依据宫高腹围估测胎儿大小宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5高危妊娠管理的相关问题第25页孕期超声检验第一次18～20周目标：筛查畸形，核实预产期第二次32～34周目标：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有没有异常第三次38周目标：了解胎儿大小（依据BPD和AC计算胎儿大小)，决定分娩方式第四次41周目标：了解胎儿大小以及羊水量情况高危妊娠管理的相关问题第26页胎儿经线核实双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.8152.83.23.6151.51.92.2163.13.53.9161.82.22.5173.33.84.3172.12.52.8183.64.24.6182.42.83.2193.94.55.0192.73.13.5204.24.85.4203.03.43.8214.55.15.7213.33.74.1224.85.56.0223.64.04.4235.15.86.4233.84.24.7245.46.16.7244.14.55.0255.76.47.0254.34.85.2266.06.77.3264.65.05.5276.37.07.6274.85.35.7高危妊娠管理的相关问题第27页胎儿经线核实（续)双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD286.67.37.9285.05.56.0296.87.58.2295.25.76.2307.17.88.5305.56.06.5317.38.08.7315.76.26.7327.68.39.0325.86.46.9337.88.59.2336.06.67.1348.08.79.4346.26.87.3358.28.99.6356.47.07.5368.49.19.8366.57.17.7378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4高危妊娠管理的相关问题第28页超声胎儿大小估算高危妊娠管理的相关问题第29页异常胎儿经线处理20周前主要以BPD来核实孕周20周后如发觉FL显著落后于对应孕周，要警觉胎儿软骨发育不全可能性32周超声依据BPD.AC计算EFW（估算胎儿体重），依据EFW与对应孕周正常百分位数据了解胎儿发育情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）诊疗高危妊娠管理的相关问题第30页不一样孕龄出生新生儿体重不一样胎龄新生儿出生体重胎均值g修匀后百分位数龄

第3第10第90第9728138992397217992071291475963105720342323301715104411752255256331194311581321246427753219701299148826602968332133146116702843314234236316351860301332993525601815205131693442362708199522333312357237292221662413344236903838062322256935583798393197245727013660389940327725622802374939934133472632286538244083423382265928843885417043335926352852393242564433022557276239654342高危妊娠管理的相关问题第31页FGR入院常规处理入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR诊疗超声了解有没有畸形存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D)医嘱（疗程5～7天)10%GS1000ml＋8.5%氨基酸500mlivdripQD吸氧1hrTid左侧卧位入院时胎心率监护每七天测两次宫高腹围，天天测体重出院后继续安素口服（每七天1罐)高危妊娠管理的相关问题第32页臀位处理28周开始考虑胸膝卧位或臀高位,天天2次,每次15分钟。高危妊娠管理的相关问题第33页胎心率监护产前检验有以下情况应该考虑行NST检验听诊胎心率<120bpm或>160bpm存在高危原因，每七天监护妊娠高血压疾病母胎血型不合GDM严重贫血内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病)胎动降低高危妊娠管理的相关问题第34页NST结果判断有反应型20分钟内有2次加速（15bpm连续15秒)，基线变异良好无反应型30周后80%

有反应型高危妊娠管理的相关问题第35页常规检验尿常规从28周后每次产前检验均要查清洁中段尿,主要是为了发觉妊娠高血压疾病血常规32周左右检验一次血常规,了解有没有贫血情况阴拭子

34-36周左右行阴拭子检验,除外β溶血性链球菌感染,假如阳性,临产后用抗生素治疗超声高危妊娠管理的相关问题第36页36周后产前检验每1周一次产前检验了解孕妇情况检验血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况)听诊胎心（1分钟)尿常规高危妊娠管理的相关问题第37页第2次宣传教育分娩中注意问题产程先兆异常情况处理何时入院介绍分娩及母乳喂养高危妊娠管理的相关问题第38页妊期中高年医生查对32W第1次查对,包含骨盆及胎儿38周第2次查对,预测胎儿大小决定分娩方式,做分娩前准备高危妊娠管理的相关问题第39页入院指征临产胎膜早破（PROM)早产、先兆早产异常出血胎儿监护异常羊水过少/过多择期剖宫产38～39周双胎：37～38周引产正常41周合并症39～40周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大)病情进行性加重，依据情况决定引产时间高危妊娠管理的相关问题第40页择期剖宫产患者38周超声时应完善术前化验和评定血、尿常规血型、Rh因子EKG肝肾功凝血功效感染指标:乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查高危妊娠管理的相关问题第41页孕期AFI改变N=1400SchrimmerandMoore,高危妊娠管理的相关问题第42页羊水过少处理AFI正常值:8~18cm羊水偏少:5cm<AFI≤8cm羊水过少:AFI≤5cm入院处理水负荷试验:NSTNST无反应型，OCT试验，OCT阳性，提议剖宫产高危妊娠管理的相关问题第43页

产后出血是分娩期严重并发症之一,居我国孕产妇死亡原因首位。

产后出血量正确测量—概述

妊娠后期孕妇血容量增加约30%,胎儿娩出后子宫收缩可增加500mL血容量,上述两种原因均增强了产妇对失血代偿功效,故正常产妇失血量在1000mL以下时,无低血容量表现。即轻易给人造成假象,造成失血量预计偏低。正确测量产后出血就显得尤为主要。及时准确测量失血量对及时抢救产妇含有非常重大意义。高危妊娠管理的相关问题第44页产后出血量测量方法—传统方法称重法:于分娩前将产妇所用敷料和消毒单、垫巾,一律称重,分娩后将被血浸透敷料、单、巾搜集在塑料袋中并及时密封、称重,减除初称重即为失血量,按血液比重除以1.05换算为毫升数。会阴侧切出血量用已知重量小棉垫放在侧切处,另用称重法计算。容积法:量杯测量胎儿娩出及羊水流尽待胎盘娩出后,将弯盘或专业产后接血容器紧贴产妇会阴处,用量杯测量搜集血液。高危妊娠管理的相关问题第45页面积法：

湿透产包敷料用此法,按事先测定好血液浸湿敷料、单、巾面积来计算,如10cm×10cm为10mL,15cm×15cm为15mL,受敷料吸水量不一样影响,经常只做大约预计。目测法：即肉眼预计法,凭经验,当前临床工作者普遍采取,但其误差大,常可低估实际出血量达50%。所以,单用目测法结果很不可靠,依据该百分比推算可立公式:实际出血量=目测法×2。产后出血量测量方法—传统方法高危妊娠管理的相关问题第46页产后出血量测量方法—新方法一次性计血量产妇纸:将一次性手用秤结合到高分子棉垫中,产后垫于会阴外,两头橡筋松紧带围腰固定。24h后取出,撕破包有手用秤一角,即可直接称出血量。羊水压积测定法:统计分娩过程中羊水和血混合总量,测定血液与羊水混合液中红细胞压积值HCT,经过公式计算羊水中血量:羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水HCT/产前血HCT高危妊娠管理的相关问题第47页产后出血量测量方法

—传统方法与新方法之比较传统方法:客观准确,但工作量大,要求高,执行难度

较大。新方法:能科学准确计量产后出血量,简单易行，避

免交叉，但费用较高。

总之，产后出血情况较复杂，单纯依靠一个方法是不够,要在不一样阶段联合应用两种以上方法。高危妊娠管理的相关问题第48页产后出血量测量方法—测量标准

产后2h重点监测高危产妇重点观察联合应用测量方法高危妊娠管理的相关问题第49页产后出血量测量方法—注意事项(1)在阴道出血中,来势凶猛出血当然危险,但小量连续不止流血,即"细水长流”式出血潜在危险更大,不容小觑。(2)剖宫产术后,观察阴道出血同时,不能忽略腹部切口、子宫切口出血情况。同时查看腹部切口渗血渗液情况,举手之劳使产妇多了一重生命保障。(3)产后出血标准定为>500mL,然而待出血已达500mL时再进行处理已为时过晚。出血量达200mL时,即应警觉产后出血可能,查找原因并处理。产后出血处理成功金科玉律是:诊疗一定要有预判,处理永远要提早一步高危妊娠管理的相关问题第50页产后出血预计1.依据血色素改变来预计：

下降10g/LHb，出血量预计方法为[Wt×70ml/L]/10比如：60kg孕妇，Hb由120g下降至90g，下降了30g，其出血量为3x[60X70ml]/10=1260ml高危妊娠管理的相关问题第51页产后出血预计

依据临床表现预计失血量

失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)失血量占血容量百分比（%)高危妊娠管理的相关问题第52页发生产后出血时求援双管补液补液量（多少)：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液目标：

两个100：收缩压〉100mmHg，P〈100/分

两个30：尿量〉30ml/h，HCT〉30%高危妊娠管理的相关问题第53页子痫前期管理—必要性子痫前期是产科较常见妊娠期特发病症。是造成孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升主要原因。恰当管理可延长产妇孕周,提升胎儿成熟度及围产儿存活率。高危妊娠管理的相关问题第54页子痫前期管理—体重

正常体型者在怀孕中晚期，每七天体重增加控制在0.5kg左右为宜。

异常体重:每个月增加小于1千克或大于3千克。高危妊娠管理的相关问题第55页子痫前期管理—水肿生理性水肿：经休息后可消失。病理性水肿：休息后不消失，可分四级:

水肿局限于踝及小腿，为"1＋”;

延至大腿，为"2＋”;

延及外阴及腹壁，为"3＋”。

全身水肿或伴腹水者，为"4＋”。

如水肿不显著，但每七天体重增加超出0.5kg者应注意有无隐性水肿。

高危妊娠管理的相关问题第56页子痫前期管理—出入水量1.病前及病后进食情况:尤其是一些手术后禁食时间较长病人。

2.体液丧失情况:病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等必须给予充分注意,要详细统计排出量。

3.尿量观察:严重脱水病人经过补液如能确保每小时尿量在40一50ml,尿比重在1020-1010之间,则表明情况良好,脱水有纠正。成人每24小时尿量不应少于400ml.少尿期间严格控制水、钠摄入。注意事项高危妊娠管理的相关问题第57页子痫前期管理—硫酸镁1.以25％硫酸镁20mL＋10％葡萄糖注射液20mL,于5-10min内迟缓静推。2.再以25％硫酸镁60mL＋5％葡萄糖液500mL按1～2g/h静滴,3.24h总量为25-30g。使用方法:高危妊娠管理的相关问题第58页1.定时检验膝腱反射是否减弱或消失。2.呼吸不少于16/min。3.尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml。4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听

诊，必要时胸部X线摄片，方便及早发觉肺水肿。5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况,天天应用胎心监护仪

行NST试验。6．保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君

（ritodrine)同时使用，不然轻易引发心血管不良反应。子痫前期管理—硫酸镁注意事项高危妊娠管理的相关问题第59页子痫前期管理—镁中毒表现:1.最早表现为膝反射减弱或消失。2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停顿，危及生命。救治:1.马上停用硫酸镁2.静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，肾功效不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子浓度。3.合并有心功效不全、心律不齐或其它合并症者，给予相关药品治疗，必要时请专科医生会诊帮助治疗。高危妊娠管理的相关问题第60页子痫前期管理—降压药用药指征:

收缩压≥160/110mmHg者。

舒张压≥110mmHg者。

平均动脉压≥140mmHg者。

原发性高血压者。

妊娠前高血压已用药者。降压药品选择标准:1.对胎儿无毒副作用。2.不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或下降过低。理想降压范围:

收缩压:140-155mmHg

舒张压:90-105mmHg高危妊娠管理的相关问题第61页子痫前期管理—降压药

1.先从小剂量开始,依据病情酌情调整药品剂量,直至血压稳定为止。2.严密观察患者血压、心率、血氧饱和度改变。3.留置尿管统计24h尿量。4.用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。注意事项:高危妊娠管理的相关问题第62页孕产妇血栓性疾病管理—概述静脉血栓栓塞（VTE)包含深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞（PE)两个部分。是产科术后、产后常见并发症之一。

一旦发生，可引发相关器官组织功效障碍，造成深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引发产妇死亡。高危妊娠管理的相关问题第63页孕产妇血栓性疾病管理—血栓形成原因1.围生期生理改变可造成静脉内血容量增加,静脉血管扩

张,血流迟缓。2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动降低。3.孕妇宫颈功效不全和前置胎盘需长久卧床休息,深入引

起静脉血流减慢,血液淤滞,有报道产褥期静脉血栓发病

率高于妊娠期。4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。5.文件报道妊娠期和分娩期一些并发症,如贫血、产后出

血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。高危妊娠管理的相关问题第64页65孕产妇血栓性疾病—症状DVT疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功效障碍等。但有症状DVT患者仅占36%!PE

患者突然出现呼吸困

难，尤以活动后显著(90%);胸痛(88%)，多

数为胸膜性疼痛，少数

为心绞痛发作;咯血(30%);惊慌(55%);咳嗽(50%);晕厥(13%).临床有经典呼吸困难、胸痛、咯血肺梗死三联征患者不足1/3.高危妊娠管理的相关问题第65页孕产妇血栓性疾病—体征DVT1)患肢肿胀，组织张

力增高用卷带尺测

量，健、患肢对比

有差异。2)腹股沟下方股三角

区或腓肠肌部位压

痛。3)Homans征。PE1)发烧、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2)肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3)心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。高危妊娠管理的相关问题第66页孕产妇血栓性疾病—体征DVT1)患肢肿胀，组织

张力增高用卷带

尺测量，健、患

肢对比有差异。2)腹股沟下方股三

角区或腓肠肌部

位压痛。3)Homans征。PE1)发烧、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2)肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3)心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。高危妊娠管理的相关问题第67页681)血D-二聚体：

敏感性>90%，有筛查价值；特异性较低.最大临床意义是对结果阴性者排除PE可疑诊疗。这么有1/3患者能够防止做侵入性或昂贵诊疗性检验。

2)心电图：

为一过性动态观察，仅26%病人出现改变，但为必做项目，用于判别原发心脏疾病。PE:高危妊娠管理的相关问题第68页3)肺功效和血气分析筛选方法：

死腔气/潮气量(VD/VT)增高,大于40%提醒肺栓塞可能。

4)血气分析：PaO2降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率约76%；93%有低碳酸血症；86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。血气结果正常不能完全排除PE。PE:高危妊娠管理的相关问题第69页70孕产妇血栓性疾病—预防必要性

对于有静脉血栓栓塞症状患者,准确诊疗和治疗是关键。

然而，对于高危住院患者来说，单纯进行诊疗和治疗是不够，因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险。血栓栓塞疾病防治需要全方位、立体化办法，主要是要建立以"防”为主观念。高危妊娠管理的相关问题第70页孕产妇血栓性疾病—预防1.孕期定时检验,并参加孕妇学校接收相关知识教育,早发觉孕期并发症,降低孕期并发症发生。2.防止过分劳累,天天确保充分睡眠时间,保持情绪稳定,均衡合理饮食,控制体重过于增加、过胖,防止引发妊娠高血压综合征及巨大儿。3.术后勉励患者术后早期下床活动,不能下床者,应勉励并督促患者在床上主动屈伸下肢和背屈运动,每日按摩下肢降低静脉淤滞和增加回流。4.卧床期间定时更换体位,毎1h-2h更换1次为宜。5.保持大便通畅,以降低因用力排便、腹压增高而致下肢静脉回流受阻。6.护理人员应提升穿刺技能,防止在同一部位重复穿刺。高危妊娠管理的相关问题第71页孕产妇血栓性疾病—预防

另外，还应勉励患者经过以下物理辅助方式对血栓进行预防。它们呢分别是:1足底静脉泵2间断气囊压迫3分级加压弹力袜4序贯气囊高危妊娠管理的相关问题第72页

第十届全国妇产科会议相关产科热点问题高危妊娠管理的相关问题第73页关于产后出血预防和治疗办法循证评价

——华西第二医院刘兴会

产后出血预防办法包含:主动处理第三产程（预防性使用缩宫素、早期钳夹并切断脐带、控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出)，缩宫素是第三产程预防产后出血首选药品。

产后出血治疗办法包含:宫缩剂（缩宫素、米索前列醇、欣母沛等)，手术（子宫压迫缝合、血管结扎、宫腔填塞、水囊压迫)、动脉栓塞、子宫切除、髂血管预防性球囊植入、止血剂。高危妊娠管理的相关问题第74页关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入

处理—山东大学从属省立医院王谢桐△定义剖宫产疤痕部位妊娠—妊娠早中期前置胎盘并植入—妊娠晚期△高危原因子宫切口单层缝合屡次剖宫产高龄孕产妇高危妊娠管理的相关问题第75页

发生率1/210—1/2500

临床表现—剖宫产史、孕中晚期无痛阴道流血、中央新前置胎盘出血早多、中央型前置胎盘孕晚期无出血

超声检验—胎盘子宫界限不清、胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱、植入部位肌层连续性中止、局部团块突向膀胱、胎盘中出现瑞士干酪样低回声（血窦和血管湖)

彩色多普勒血流图—胎盘内血管异常扩张伴弥漫性血窦血流、膀胱子宫交界面出现过多血管、胎盘部位血管显著扩张

磁共振成像—胎盘子宫界面增厚、强回声结节团块、在胎盘母体面扩展为增光带、胎盘内增强光团突入子宫肌层、胎盘内出现异常T-2增强病灶大小不等血管湖或囊腔、胎盘与周围器官界限不清

膀胱镜—观察胎盘侵蚀膀胱部位范围程度、放置输尿管支架防术中损伤。关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入

处理—山东大学从属省立医院王谢桐高危妊娠管理的相关问题第76页处理△产前管理：期待治疗—宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素、营养纠贫血、胎儿生长△充分术前准备—多学科术前讨论（产、妇瘤、介入、泌尿、麻醉、新生儿)、良好医疗设备、生命体征监测、通畅静脉通道、足够血源、交代风险△预防性髂内动脉球囊栓塞△血管介入动脉栓塞△子宫切口避开胎盘△不要试图剥离胎盘△止血带阻断子宫血管△髂内动脉结扎△膀胱侵犯处理—切开膀胱、阴道分离间隙，切除部分膀胱关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入处理

—山东大学从属省立医院王谢桐高危妊娠管理的相关问题第77页疤痕子宫分娩问题

—北京妇产医院-范玲

子宫切口愈合:术后两到三年子宫疤痕肌肉化程度达最

佳，随时间延长疤痕肌肉化变差且逐步

退化。

超声评价:Ⅰ级疤痕-子宫前壁下段厚度大于等于3MM，回

声连续均匀、Ⅱ级疤痕-厚度小于3MM，回升层

次失去连续性，局部肌肉缺失但加压时羊膜囊

无膨出、Ⅲ级疤痕-厚度小于3MM，可见局部羊

膜囊或胎儿隆起。高危妊娠管理的相关问题第78页

疤痕子宫引产适应症：既往一次剖宫产，间隔两年以上、前次为下段剖宫产无切口裂开或感染、前次指征不存在、B超证实疤痕愈合良好且无胎盘附着、此次妊娠无出血及内外科合并症

引产方法：利凡若配伍米非司酮（米非司酮50MG口服BIDX2天，利凡诺100MG羊膜腔注射两天后，三天未临产为失败)、米非司酮+米索前列醇（米非司酮同前，米索前列醇13-18周200UGQ1HX3-5次、12-20周36小时后600UG一次)、米非司酮+卡孕栓（米非司酮同前，卡孕栓0.5-1MG2-3小时一次阴道后穹窿