难治性高血压专家讲座

难治性高血压定义《难治性高血压诊疗治疗中国教授共识》指出：在改进生活方式基础上，应用了合理联合最正确及可耐受剂量3种或3种以上降压药品（包含利尿剂)后，在一定时间内(最少>1月)药品调整基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药品血压才能有效控制，称为难治性高血压（resistanthypertension，RH)难治性高血压专家讲座第1页难治性高血压定义年美国AHA指南给出定义

服用必须包含利尿剂在内最少3种不一样种类最正确治疗剂量降压药品,血压仍未达标

需要4种或4种以上降压药治疗使血压控制在目标范围之内难治性高血压专家讲座第2页难治性高血压难治性高血压（RH)是高血压治疗中一个难点。血压控制不良会造成心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件发生，主动有效地使血压达标是高血压治疗主要步骤。有研究表明，难治性高血压患者脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功效不全和总死亡等不良事件相对风险是血压控制很好者2.3倍难治性高血压专家讲座第3页高血压危害难治性高血压专家讲座第4页难治性高血压专家讲座第5页难治性高血压专家讲座第6页难治性高血压专家讲座第7页难治性高血压患病率当前难治性高血压患病率没有确切流行病学数据，但近年几个临床试验中血压未达标百分比含有参考意义盎格鲁斯堪纳维亚心脏终点研究（ASCOT)试验结束时，血压未达标患者百分比为47%收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件研究（ACCOMPLISH)试验结束时，血压未达标患者百分比为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mmHg)依据一些研究结果推算难治性高血压患病率为5%~30%难治性高血压专家讲座第8页影响血压难以控制原因人口老龄化、肥胖、糖尿病等慢性疾病存在长久高盐饮食患者治疗依从性差未合理治疗（剂量不足、疗程不足、联适用药不妥、用药调整不及时等)难治性高血压专家讲座第9页影响血压难以控制原因基础血压较高在服用降压药品同时，服用影响血压药品，如甘草、非甾体类抗炎药（NSAID)、口服避孕药品、类固醇药品、环孢素、促红素、麻黄素等存在引发继发性高血压疾病颈动脉压力反射减退难治性高血压专家讲座第10页难治性高血压诊疗流程正确测量血压是基本要求难治性高血压血压水平,需采取诊室血压测定、家庭自测血压和24h动态血压监测方法共同确定。排外白大衣性高血压和假性高血压系统化处理和评价难治性高血压难治性高血压专家讲座第11页是否食物疗法适当和药品耐受可能是药品相互作用?患者是否坚持服药是否酒精、钠盐摄入过多是否白大衣性高血压或假性高血压是否存在容量负荷过重?是否存在继发性高血压?凭临床经验调整改疗方案血压控制血流动力学/神经激素检测针对性降压治疗是否否否是是是否否是否否是否是是难治性高血压专家讲座第12页难治性高血压专家讲座第13页难治性高血压治疗提升治疗依从性纠正不良生活方式降压药品合理使用主动治疗继发性高血压难治性高血压介入治疗难治性高血压专家讲座第14页提升治疗依从性了解患者不能坚持治疗原因,进行宣传教育。防止医源性问题使患者频繁更换药品药品治疗中应尽可能应用长期有效制剂,以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压停顿干扰血压药品治疗个体化难治性高血压专家讲座第15页纠正不良生活方式减轻体重:BMI指数＜24戒烟限酒:男性饮入酒精量＜20~30g/d，女性减半限盐:食盐量＜6g/d合理膳食:控制总热量摄入、高纤维低脂饮食体育锻炼:每次30min左右,每七天3~5次减轻精神压力，保持心理平衡难治性高血压专家讲座第16页降压药品合理使用对于不一样病因给予相对应药品依据患者详细情况选择适当药品，如高盐饮食、老年患者及循环RAAS低下患者，应以钙拮抗剂和利尿剂为主，对于肥胖患者应增加RASI（ACEI或ARB)剂量RH基本药品治疗应RASI（ACEI或ARB)联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主同时应注意药品带来副作用难治性高血压专家讲座第17页难治性高血压联适用药方案

联合方案（三种药品)

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联合方案（三种药品)

联合方案（三种药品)难治性高血压专家讲座第18页难治性高血压停用影响血压药品血压达标是继续当前治疗是否使用噻嗪类利尿剂钙拮抗剂+RASI+利尿剂

测定24H尿钠判断钠摄入量钠摄入≤6g/d钠摄入＞12g/d钠摄入6~12g/d是钙拮抗剂或利尿剂加量2种CCB或CCB+RASI加量

血压达标加醛固酮拮抗剂血压达标依据患者临床情况

RASI加量心率快心率慢+α受体阻滞剂血压达标+中枢拮抗剂血压达标继续当前治疗否+α、β受体阻滞剂否继续当前治疗是转诊至高血压专科诊治是否否继续当前治疗继续当前治疗否血压达标否否继续当前治疗是是是难治性高血压专家讲座第19页主动治疗继发性高血压继发性高血压常见原因肾性高血压嗜铬细胞瘤肾血管性高血压原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征

精神心理原因所致难以控制血压难治性高血压专家讲座第20页难治性高血压介入治疗肾脏局部交感神经激活是RH发病基础及主要病理生理学机制之一肾交感神经传入纤维过分激活使全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，引发肾脏、心脏和血管等靶器官结构和功效改变，从而造成高血压维持和进展因而，经皮经导管射频消融去肾交感神经术（RDN)受到医学界追捧难治性高血压专家讲座第21页难治性高血压专家讲座第22页难治性高血压介入治疗RDN临床试验证据:SymplicityHTN-1SymplicityHTN-1起初为45例RDN治疗难治性高血压患者研究结果，随即该研究深入扩大样本量至153例，并进行延长到2年随访研究结果显示，18例随访到24月患者诊室血压下降了32/14mmHg难治性高血压专家讲座第23页难治性高血压专家讲座第24页难治性高血压专家讲座第25页难治性高血压治疗RDN临床试验证据:SymplicityHTN-2SymplicityHTN-2为第一个相关RDN多中心、前瞻性、随机对照研究研究方法:口服3种以上降压药品，收缩压仍≥160mmHg患者随机分为RDN治疗组和维持原药品治疗组，6个月后对照组患者能够行RDN难治性高血压专家讲座第26页难治性高血压专家讲座第27页难治性高血压治疗结果显示，术后6月随访时，诊室血压在RDN组从基线178/96mmHg降低了32/12mmHg，而对照组诊室血压基本未变（＋1/0mmHg)24h动态血压监测显示，RDN组血压降低11/7mmHg，对照组降低3/1mmHgSymplicityHTN-1和HTN-2均显示RDN治疗RH有效性及安全性难治性高血压专家讲座第28页难治性高血压专家讲座第29页难治性高血压治疗不过，SymplicityHTN-2对照组没有进行假手术，因而并非理想状态下对照组，由此开展SymplicityHTN-3（随机、多中心、假手术对照试验)研究年3月29日，NEJM杂志上发表了题为“AControlledTrialofRenalDenervationforResistantHypertension”文章，即SYMPLICITYHTN-3研究结果难治性高血压专家讲座第30页难治性高血压治疗SymplicityHTN-3研究结果显示，RDN治疗RH未能到达其主要疗效终点6个月后，RDN组平均收缩压降低14.13mmHg，对照组平均降低11.74mmHg，两组无统计学差异。24小时动态收缩压改变一样无统计学差异（RDN组平均降低6.75mmHg，假手术对照组平均降低4.79mmHg)难治性高血压专家讲座第31页难治性高血压专家讲座第32页难治性高血压介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置RHeos调整装置:由一个脉冲发生器(IPG)，两根电极导线(CSL)和一个体外程控装置组成。经过外科手术将IPG埋藏于锁骨下方皮下组织，两根CSL顶端围绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜。手术后，脉冲发生器连续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。

难治性高血压专家讲座第33页难治性高血压专家讲座第34页难治性高血压介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验DEBuT-HT试验（年)—欧洲多中心BAT治疗顽固性高血压可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降21/12mmHg，随访2年17例患者血压平均下降33/22mmHg，安全性良好。

难治性高血压专家讲座第35页难治性高血压介入治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验RheosPivotal试验（年)—美国多中心随机双盲试验分为马上刺激治疗A组和延迟刺激治疗B组。265名患者纳入分析:随访6个月，42%A组患者收缩压≤140mmHg，B组为24%（P=0.005)。随访第12月，两组超出50%患者收缩压达标。但两组30天无事件率仅75%，未到达预期目标82%，说明手术技巧尚待改进。

难治性高血压专家讲座第36页难治性高血压介入治疗Rheos系统对心脏结构和功效影响研究者对8个中心34名受试者进行了超声心动图随访结果显示:12个月时，除血压和心率下降，左房直径、左室壁厚度、质