骨折急诊固定处置指南（2025版）

骨折急诊固定处置指南（2025版）骨折急诊固定处置是创伤急救体系中的核心环节，直接关系到患者的预后、致残率甚至生命安全。2025版指南在整合近年来创伤骨科急诊救治的新理念、新材料以及循证医学证据的基础上，对急诊固定的操作流程、材料选择、并发症预防及多学科协作进行了全面升级。本指南旨在为急诊科医师、创伤外科医师及院前急救人员提供科学、规范、可落地的操作依据，确保骨折固定在不同医疗环境下均能达到同质化、高标准的要求。第一章急诊固定核心原则与理念更新急诊固定并非最终的治疗手段，而是创伤救治链条中的关键过渡环节。2025版指南强调，急诊固定必须严格遵循“抢救生命优先，保护组织次之，恢复解剖最后”的阶梯式原则。在固定操作中，需贯彻以下核心理念：1.损伤控制骨科（DCO）理念的深化对于严重多发伤患者，尤其是处于致死三联征（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）边缘或已出现该征象的患者，急诊固定应绝对避免进行复杂的解剖复位和长时间的内固定手术。此时的固定目的是控制出血、减轻疼痛、防止软组织进一步损伤和骨断端再次移位刺破血管神经。急诊应迅速采用临时外固定支架或高质量夹板进行快速、稳妥的固定，待患者生理指标稳定后，再进行二期确定性手术。2.骨筋膜室综合征的预防性监测骨折端出血与软组织水肿会在封闭的筋膜室内产生极高的压力。急诊固定不仅要提供外部支撑，还必须考虑到固定后软组织肿胀的预留空间。2025版指南明确提出，任何急诊管型石膏或夹板固定后，均应常规留有观察窗口，并建立动态的“5P”监测机制，严禁在缺乏严密神经血管评估的情况下对高度肿胀的肢体进行环形加压固定。3.疼痛管理的全程介入骨折引发的剧烈疼痛会诱发休克、加重应激反应并导致患者配合度下降。在固定操作前、中、后均应实施有效的镇痛。推荐在固定前采用局部血肿内阻滞麻醉或静脉给予阿片类药物，操作过程中动作轻柔，遵循远端向近端的牵引原则，避免在未镇痛状态下暴力复位。第二章急诊固定材料的演进与选择标准随着材料科学的发展，急诊固定材料在透气性、可塑性、X线透射性及固化时间上均有显著改进。正确的材料选择是确保固定效果的前提。2.1常用固定材料特性对比材料类型固化时间重量X线透射率透气性遇水影响适用场景传统熟石膏24-72小时完全干燥重较差一般易软化失效常规骨折固定，成本敏感型高分子树脂绷带3-5分钟定型轻极佳良好防水急诊需快速转运、水肿期需观察玻璃纤维绷带5-10分钟定型轻优秀优防水需长期临时固定的骨折真空夹板随时调整轻良好不适用无影响院前急救、脊柱及多发伤转运充气夹板随时调整轻良好差无影响搬运途中的下肢骨折固定2.2材料选择的具体指征高分子树脂材料的应用扩展：2025版指南推荐在急诊常规骨折固定中优先使用高分子树脂绷带替代传统石膏。其优势在于固化迅速，可大幅缩短急诊滞留时间；重量轻便，减少了因固定物过重导致的关节僵硬和肌肉疲劳；且其防水特性便于患者后期生活护理。但在使用时需注意，树脂材料延展性不如传统石膏，在塑形难度上对急诊医师的手法要求更高，需在固化前精确完成所有解剖学塑形。真空夹板的院前与急诊衔接：对于可疑脊柱骨折或骨盆骨折的患者，真空夹板是实现院前到急诊无缝转运的最佳选择。其能够根据患者体型完美贴合，均匀分散压力。但在急诊抢救完成后，若需进行MRI检查，必须确认真空夹板内填充物无金属微粒，以免产生伪影或危险。第三章标准化急诊固定处置流程规范化的流程是减少误诊、漏诊及医源性损伤的保障。急诊骨折固定应严格遵循以下标准化操作路径。3.1初始评估与复苏在进行任何骨科专科处理前，必须首先完成高级创伤生命支持（ATLS）评估。按照ABCDE顺序（气道、呼吸、循环、神经功能障碍、暴露）排查致命伤。对于开放性骨折伴大出血者，应首选直接压迫止血或使用止血带控制出血，在循环相对稳定后方可进行骨折的详细检查与固定。严禁在未控制活动性出血的情况下盲目进行骨折夹板固定，以免掩盖休克进展。3.2神经血管的基线评估固定前必须进行详细的神经血管检查，并记录在病历中。评估内容包括：动脉灌注：触诊远端脉搏（足背动脉、桡动脉、胫后动脉），评估毛细血管充盈时间（正常<2秒）及肢体温度。神经功能：检查支配区域的感觉与运动功能。例如，对于肱骨髁上骨折，必须重点评估桡神经、正中神经及尺神经；对于胫腓骨骨折，需评估腓总神经及胫神经功能（足背伸、跖屈及足背/足底感觉）。若固定前已存在神经血管损伤，需在记录中明确，并在固定操作中尽量避免加重该损伤，必要时立即请血管外科或神经外科会诊。3.3固定实施与塑形技术急诊固定一般采用夹板或管型石膏。以下为关键操作要点：1.体位摆放：将患肢置于功能位。若骨折端存在明显成角畸形且无神经血管受压，可在良好镇痛下沿长轴轻柔牵引，纠正成角后再行固定。若骨折端顶压皮下且有皮肤苍白发绀，需紧急手法复位解除压迫。2.衬垫保护：在骨突部位（如腓骨小头、内外踝、尺骨鹰嘴、髂前上棘）必须加用棉垫或软衬垫，防止压疮产生。衬垫应平整无褶皱，避免局部集中压迫。3.浸水与缠绕：石膏或树脂绷带浸水时，水温应控制在20-25℃。水温过高会导致固化过快，操作时间不足且易烫伤患者；水温过低则固化不完全，影响固定强度。缠绕时应保持适当的张力，切忌过紧，通常以重叠1/2或1/3为宜，避免形成勒痕。4.精确塑形：在材料固化前，用手掌（非手指）在骨折部位的生理弧度上进行均匀塑形。例如，前臂骨折需塑形出正常的尺桡骨弧度及旋前圆肌止点处的凹陷；踝关节骨折需保持踝关节中立位（90度），防止马蹄足畸形。3.4固定后复查与医嘱固定完成后，必须再次进行“5P”征评估，并与固定前基线进行对比。若固定后远端血运反而变差，应立即拆除固定，寻找原因。此外，需向患者及家属明确交代：抬高患肢以促进静脉回流、观察末梢血运的方法、以及出现剧烈疼痛、麻木、发绀时必须立即返回急诊的紧急性。第四章各部位骨折急诊固定操作规范不同部位的解剖结构不同，其固定要求与技术细节存在显著差异。本节针对常见骨折的急诊固定制定详细规范。4.1上肢骨折固定规范4.1.1锁骨骨折锁骨骨折急诊通常无需复杂的硬性固定，主要采用颈腕吊带或“8”字绷带固定。“8”字绷带固定法：患者双肩外展，挺胸。绷带从患侧肩部开始，绕过背部至对侧腋下，穿过对侧肩前，再绕过背部至患侧腋下，形成“8”字形。固定后需检查双侧桡动脉搏动，确保腋部神经血管未受压迫。若患者出现手臂麻木或桡动脉搏动减弱，应立即放松绷带，改用单纯颈腕吊带将患肢悬吊于胸前。4.1.2肱骨干骨折肱骨干骨折易合并桡神经损伤，固定时需特别注意腕背伸功能。U型石膏夹板固定：采用上肢U型石膏夹板，从患侧肩部外侧开始，向下绕过肘部，向上延伸至肩部内侧。固定时需保持肘关节屈曲90度，前臂中立位。悬垂石膏应用：对于有短缩移位的肱骨干横断骨折，可考虑使用悬垂石膏。石膏重量需足以在重力作用下维持骨折端的轴线对位，但需嘱咐患者必须保持直立位或半卧位睡眠，若平卧则失去牵引作用，可能导致骨折端成角。2025版指南建议，悬垂石膏仅适用于依从性良好的患者，否则应改用功能位支具。4.1.3尺桡骨骨折尺桡骨双骨折后，由于骨间膜的牵拉及屈伸肌群的收缩，极易产生旋转移位。急诊固定的核心在于控制旋转。固定要求：必须使用超过肘关节和腕关节的前臂管型石膏或前后双夹板固定。肘关节需屈曲90度，前臂严格置于中立位（拇指朝上）。此位置下骨间膜张力最大，尺桡骨间距最宽，有利于维持解剖关系。严禁将前臂固定在旋前或旋后位。4.1.4桡骨远端骨折如Colles骨折或Smith骨折。复位与固定：在急诊行血肿内麻醉后，沿长轴牵引解除嵌插。Colles骨折需在掌屈尺偏位固定；Smith骨折则需在背伸尺偏位固定。分次固定原则：由于急诊期软组织肿胀明显，初期应使用掌侧和背侧夹板固定，预留肿胀空间。待伤后7-10天肿胀消退后，再根据复查X线结果更换为管型石膏进行确定性固定。夹板下应垫以适当厚度的棉纸，特别注意保护尺骨茎突及桡骨茎突部位。4.2下肢骨折固定规范4.2.1股骨干骨折股骨周围肌肉丰厚，骨折后肌肉收缩力极大，单纯夹板无法维持对位，且骨折端易损伤股动静脉及坐骨神经。牵引夹板的应用：急诊推荐使用托马斯架或改良的牵引夹板。固定时，先在踝部及足部穿戴牵引足靴，利用机械力或重力提供持续的纵向牵引，纠正骨折端的重叠移位，缓解肌肉痉挛，从而减轻疼痛并防止骨断端进一步刺破软组织。操作细节：牵引夹板的近端需顶住坐骨结节，远端固定于踝部。牵引重量一般设定为患者体重的1/7至1/10，以能维持骨折端轴线且远端足背动脉搏动良好为度。同时，需在夹板与肢体间垫充分棉垫，防止会阴部及踝部压疮。4.2.2胫腓骨骨折胫骨前内侧位于皮下，骨折端极易刺破皮肤形成开放性骨折，急诊固定需妥善保护。长腿夹板/石膏固定：固定范围需从大腿中上1/3至足趾尖，跨越膝关节与踝关节。膝关节应微屈15-20度，以放松腘绳肌张力；踝关节需保持中立位90度，防止马蹄足。腓总神经保护：在固定腓骨小头部位时，必须加厚软垫，因为腓总神经绕过腓骨颈处极为表浅，极易受压导致足下垂。若患者主诉小腿外侧及足背麻木，应立即检查并松解局部压迫。4.2.3踝关节骨折踝关节骨折急诊处理需根据Lauge-Hansen分型逆向复位，但急诊主要目标是恢复关节面的大体平整及稳定。U型石膏固定：采用U型石膏从小腿内侧膝关节下方绕过足底至小腿外侧。踝关节必须保持中立位，既不背伸也不跖屈，既不内翻也不外翻。若急诊无法完全纠正移位，应在此中立位临时固定后限期行切开复位内固定手术。4.3脊柱与骨盆骨折固定规范4.3.1颈椎骨折颈椎骨折的急诊固定容错率极低，任何不当搬动均可导致高位截瘫甚至死亡。颈托应用规范：急诊需根据患者颈围选择合适型号的硬质颈托。颈托上缘需支撑下颌，下缘支撑胸骨柄及锁骨，后方支撑枕骨与肩背部。佩戴颈托前必须先进行颈托尺寸测量（颈部长度及肩至下颌的距离），尺寸过小起不到固定作用，过大则导致颈椎过伸或下颌受压。搬运原则：颈托仅能限制颈部大部分屈伸活动，无法完全限制旋转。患者上下床或进行影像学检查时，必须采用轴线翻身法，由3-4名医护人员协同操作，保持头颈部、胸腰部及下肢在同一轴线上同步翻转。严禁单人抱起患者头部或躯干。4.3.2胸腰椎骨折固定方法：急诊应保持患者平卧于硬板床上，在脊柱生理弯曲处（如颈后、腰部）垫以薄软垫维持正常生理弧度，避免在腰部悬空处导致肌肉疲劳或加重骨折压缩。严禁患者自行翻身或坐起。转运时必须使用铲式担架，避免脊柱过伸或屈曲。4.3.3骨盆骨折骨盆骨折常伴随大出血，是急诊创伤致死的重要原因。及早进行骨盆环的闭合复位与固定可减少盆腔容积，起到填塞止血的作用。骨盆兜的应用：对于不稳定型骨盆骨折（如“开书型”骨折），急诊应立即使用骨盆兜或床单进行临时固定。将骨盆兜置于大转子水平，而非耻骨联合水平。通过机械收紧或打结施加压力，使分离的骨盆环合拢，稳定骨折断端并减少出血。禁忌症：对于垂直剪切力导致的骨折合并严重半骨盆移位，单纯骨盆兜无法复位，且可能加重移位，需在急诊使用外固定支架进行复位与固定，或直接送入手术室处理。严禁在侧方挤压型骨折上过度收紧骨盆兜，以免造成骨折端内移加重损伤。第五章特殊人群及复杂伤情的固定策略5.1儿童骨折的急诊固定特点儿童骨骼具有骨骺未闭合、骨膜厚韧及塑形能力强等特点，急诊固定原则与成人有显著区别。骺板保护原则：儿童骨折多见青枝骨折或骨骺损伤（Salter-Harris分型）。急诊复位及固定时必须极度轻柔，避免暴力操作导致骺板二次损伤，进而引发日后生长停滞或肢体成角畸形。固定范围与时间：儿童易动且无法准确表达疼痛及麻木感，急诊固定时应将固定范围适当扩大（比成人多跨越一个关节），并加强术后监护。固定时间通常短于成人，具体需根据年龄及骨折部位由专科医师确定，急诊仅做临时超关节固定，不决定最终拆除时间。挛缩预防：儿童肘关节骨折固定后极易发生肘关节屈曲挛缩，急诊在保证骨折稳定的前提下，尽量不将肘关节固定在极度屈曲位，以防发生Volkmann缺血性挛缩。5.2老年骨质疏松性骨折固定策略老年患者皮肤菲薄、皮下脂肪少且血管弹性差，急诊固定面临极高的压疮及皮肤坏死风险。衬垫加厚与边缘修整：固定前必须在骨突处增加额外厚度的高分子棉垫。石膏或夹板的边缘需向内反折或用胶布妥善包边，避免锐利边缘切割皮肤。避免过紧固定：老年人常合并外周血管疾病及糖尿病，过紧的环形固定极易导致远端肢体缺血甚至坏死。建议优先选择前后双夹板固定而非管型石膏，以便随时观察皮肤情况并调整松紧度。防跌倒二次骨折预防：在处理老年人单侧下肢骨折固定后，需评估其健侧肢体的支撑能力。必要时可临时提供助行器或轮椅，防止在转运或居家等待手术期间发生再次跌倒导致对侧肢体骨折或髋部骨折。5.3开放性骨折的急诊固定衔接开放性骨折急诊处理的“黄金时间”内，固定与抗感染、清创必须紧密结合。伤口保护与固定协同：急诊切忌将暴露在外的骨折断端推回软组织内，以免将浅表污染带入深部引发严重感染。应使用无菌生理盐水冲洗伤口表面，覆盖无菌凡士林纱布及厚敷料，然后再进行夹板或石膏固定。固定操作中，需在伤口对应部位的石膏上预留“观察窗”，以便随时观察伤口渗血及皮肤血运。外固定支架的桥接应用：对于GustiloIII型严重开放性骨折，急诊不宜采用管型石膏闭环固定，因无法进行伤口引流和换药。推荐在急诊清创后，跨越骨折两端正常皮肤置入Schanz螺钉，安装单边或环形外固定支架。这不仅能提供坚固的力学支撑，还能方便伤口的持续护理，为二期内固定转换创造软组织条件。第六章并发症预防与早期识别机制急诊固定并发症的发生往往具有隐蔽性和迅速恶化的特点。建立健全早期识别机制是防范医疗风险的核心。6.1骨筋膜室综合征的早期预警与处理骨筋膜室综合征是急诊骨折固定后最凶险的并发症，多见于小腿及前臂。病理生理机制：骨折出血及组织水肿导致密闭筋膜室内压力急剧升高，当压力超过毛细血管灌注压（约30mmHg）时，微循环发生障碍，肌肉与神经组织缺血坏死。早期临床症状演变：早期典型表现为“与损伤程度不成比例的剧痛”，且在被动牵拉受累肌肉时疼痛剧烈加剧（如被动背伸足趾时小腿剧痛）。随后出现感觉异常（针刺感、麻木），此时远端动脉搏动可能依然存在。急诊医师必须铭记：远端动脉搏动消失是骨筋膜室综合征的晚期表现，不能以此作为早期诊断依据。急诊干预规程：一旦怀疑发生骨筋膜室综合征，必须立即完全拆除所有夹板、石膏及绷带，哪怕这可能导致骨折移位。将患肢平放（切勿抬高，以免进一步降低动脉灌注），并紧急联系骨科行筋膜室切开减压术。6.2压疮的系统性预防压疮多由于固定物内衬不平整、骨突处受压或石膏变形所致。好发部位盘点：足跟、内外踝、腓骨小头、跟腱区、尺骨鹰嘴及骶尾部。急诊固定后，需对这些区域进行预评估，使用高分子减压垫进行精准贴合保护。患者主诉追踪：固定后数小时内，若患者主诉固定物内某一点有持续性“烧灼感”或“局限性锐痛”，往往是压疮前兆，需立即开窗减压或更换固定物。不可盲目给予镇痛药物掩盖症状。6.3深静脉血栓（DVT）的预防下肢骨折急诊固定后，由于静脉回流受阻及卧床状态，深静脉血栓发生率显著升高。风险评估与干预：急诊应对所有下肢骨折需制动的患者进行Caprini评分。对于高危患者，在排除活动性出血后，应在急诊尽早启动低分子肝素或新型口服抗凝药物的预防性治疗。机械预防结合：在固定允许的范围内，鼓励患者进行足踝的主动背伸与跖屈活动，促进小腿肌肉泵收缩，加速静脉回流。对于条件允许的患肢，可穿戴间歇性充气加压装置（IPC）。6.4石膏综合征的防范对于应用大型躯干石膏（如脊柱或髋人字石膏）固定的患者，石膏压迫可导致肠系膜上动脉压迫综合征或腹腔间隔室综合征。临床表现：患者出现恶心、呕吐、腹胀及腹痛。急诊需密切观察患者腹部体征，一旦出现上述症状，应立即在腹部剖开石膏，解除压迫，必要时行胃肠减压。第七章急诊固定质量控制与持续改进为确保急诊固定指南的临床有效落地，医疗机构必须建立完善的质量控制体系。7.1标准化操作核查