中国泌尿系结石诊疗指南（2024版）

中国泌尿系结石诊疗指南（2024版）中国泌尿系结石诊疗指南（2024版）旨在为临床医师提供基于最新循证医学证据和临床实践的规范化指导，以提升我国泌尿系结石的诊疗水平，改善患者预后。本指南在既往版本基础上，结合近年来国内外研究进展、新技术应用及多学科协作经验，对关键诊疗环节进行了全面更新与细化。一、流行病学与病因学泌尿系结石是泌尿系统的常见病、多发病，其发病率在全球范围内呈上升趋势，与经济发展、饮食结构改变及生活方式密切相关。我国地域辽阔，结石的发病存在明显的地区差异，南方地区发病率显著高于北方。结石的形成是多种因素综合作用的结果，主要包括代谢异常、局部解剖因素、感染、药物及遗传因素等。代谢异常是结石形成的核心因素，涉及钙、草酸、尿酸、胱氨酸、磷酸盐等物质的代谢紊乱。高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、低枸橼酸尿症等均是明确的危险因素。局部解剖因素如肾盂输尿管连接部狭窄、马蹄肾、髓质海绵肾等，可导致尿液滞留，为结石形成提供条件。尿路感染，特别是产脲酶细菌（如变形杆菌）感染，可导致磷酸铵镁（鸟粪石）和碳酸磷灰石结石的形成，这类结石生长迅速，常形成鹿角形结石。某些药物如乙酰唑胺、维生素D、钙剂、磺胺类药物等，长期使用可能诱发结石。此外，部分结石病具有家族聚集性，提示遗传因素的作用，如胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症等属于单基因遗传病。预防结石复发的前提是明确结石成因。因此，对所有初发结石患者，尤其是复发结石、儿童结石、双侧结石、鹿角形结石及有结石家族史的患者，推荐进行系统的代谢评估。二、诊断与评估泌尿系结石的诊断应结合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查进行综合判断。1.临床表现典型症状为腰腹部绞痛，呈阵发性发作，可向下腹部、腹股沟及会阴部放射，常伴有恶心、呕吐。血尿多为镜下血尿，也可为肉眼血尿。如合并感染，可出现发热、寒战等全身症状。部分患者可无明显症状，于体检时偶然发现。2.实验室检查尿液分析：常规检查项目。需关注尿pH值、红细胞、白细胞、亚硝酸盐及结晶成分。晨尿pH值持续偏低（<5.5）提示尿酸结石可能，持续偏高（>7.2）需警惕感染性结石。尿液中检出特定结晶（如胱氨酸结晶）具有诊断提示意义。血液检查：包括血常规、肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质（钙、磷、钾、钠、氯）、尿酸及甲状旁腺激素（PTH）。旨在评估全身状况、肾功能及是否存在高钙血症、高尿酸血症等代谢异常。结石成分分析：是确定结石性质的金标准，对于制定个体化预防方案至关重要。推荐对所有自行排出或通过手术取出的结石进行成分分析。方法包括红外光谱法、X射线衍射法等。24小时尿液成石危险因素分析：对于复发结石、高危结石或有意愿进行深入评估的患者，建议收集24小时尿液，检测尿量、钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、钠、磷、胱氨酸（如怀疑）等指标，全面评估尿液的成石风险。3.影像学检查影像学检查是确诊结石、评估结石负荷、制定治疗方案的主要依据。超声：首选筛查方法。优点是无辐射、便捷、可重复，能检出X线阴性结石（如尿酸结石），同时评估肾积水和肾实质情况。但对输尿管中下段结石显示能力有限，受操作者经验影响较大。X线尿路平片：可显示阳性结石（约90%的结石为阳性），用于初步评估结石大小、数目、位置及随访。对阴性结石（尿酸结石）不显影，易受肠道内容物及骨骼重叠干扰。非增强计算机断层扫描：诊断泌尿系结石的金标准。具有极高的敏感性和特异性，能检出所有成分的结石，精确测量结石大小、密度（CT值），评估结石周围组织情况，并有助于鉴别诊断。低剂量CT在保证诊断准确性的同时，显著降低了辐射剂量，推荐用于结石诊断，尤其是计划进行干预的患者。静脉尿路造影：可同时显示尿路解剖形态和肾功能，有助于判断梗阻部位和程度。但因需使用碘对比剂，有过敏和肾损伤风险，且准备繁琐，目前已多被CTU（CT尿路成像）取代。磁共振尿路成像：无辐射，适用于孕妇、儿童及对碘对比剂过敏者。对结石本身显示不佳，主要用于评估软组织和肾积水情况。三、治疗策略治疗原则是解除梗阻、控制感染、保护肾功能、消除结石并预防复发。治疗方案需个体化，依据结石大小、位置、成分、梗阻程度、是否合并感染、肾功能状况以及患者全身情况综合决定。1.急性肾绞痛的治疗首要目标是缓解疼痛、控制感染（如存在）。镇痛治疗：非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠、吲哚美辛）是一线选择，可通过抑制前列腺素合成，减轻输尿管水肿和疼痛。阿片类药物（如曲马多、哌替啶）可用于NSAIDs无效的重度疼痛，但需注意成瘾性和副作用。α受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）可松弛输尿管平滑肌，促进结石排出，常作为辅助药物。抗感染治疗：对于伴有发热或明确感染证据的患者，应立即开始经验性抗生素治疗，并根据尿培养结果调整。在感染未控制前，禁忌进行任何腔内碎石操作。紧急引流：对于梗阻合并严重感染（如急性梗阻性化脓性肾盂肾炎）或孤立肾、双侧梗阻导致急性肾衰竭的患者，需立即行经皮肾造瘘或输尿管支架置入术引流尿液，挽救肾功能和生命。2.排石治疗适用于直径较小（通常肾、输尿管上段结石<6mm，输尿管下段结石<10mm）、表面光滑、远端输尿管无梗阻、停留时间短（<2周）的结石。药物排石治疗：常用药物包括α受体阻滞剂（坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（硝苯地平），可提高排石率、缩短排石时间。碱性枸橼酸盐（如枸橼酸氢钾钠）可用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。增加液体摄入：每日饮水量应使尿量维持在2.0-2.5L以上，以降低尿液中成石物质的饱和度。适度运动：如跳绳、跳跃等，有助于结石移动。随访：排石治疗期间需定期复查，若出现疼痛加剧、发热或结石4-6周后仍未排出，应考虑调整治疗方案。3.外科治疗当结石直径较大、引起中重度梗阻、合并感染、保守治疗无效或导致肾功能损害时，需考虑外科干预。体外冲击波碎石：一种非侵入性治疗方式，利用体外产生的冲击波聚焦于结石，使其粉碎后随尿液排出。适用于直径≤20mm的肾盂或肾盏结石，以及输尿管上段结石。其成功率受结石成分、密度、位置、大小以及患者体型等因素影响。禁忌症包括妊娠、未纠正的凝血功能障碍、未控制的尿路感染、结石远端尿路梗阻及严重心血管疾病等。输尿管镜碎石术：经自然腔道（尿道、膀胱）进入输尿管，使用硬性或软性输尿管镜，配合激光（钬激光为首选）、气压弹道或超声等能量平台将结石粉碎取出。是治疗输尿管中下段结石的一线选择，对于部分肾结石（尤其是下盏结石）也具有良好的疗效。软镜可到达肾盂及各肾盏，灵活性高。经皮肾镜取石术：通过腰部建立一条从皮肤到肾集合系统的微创通道，在内镜直视下进行碎石取石。是治疗直径>20mm的肾结石或复杂性肾结石（如鹿角形结石、多发结石）的首选方法。根据通道大小可分为标准通道和微通道。其清石率高，但属于有创操作，存在出血、感染、周围脏器损伤等风险。腹腔镜/开放手术取石术：随着微创技术的普及，其应用范围已大大缩小。主要用于内镜治疗失败、合并需要同时处理的解剖异常（如肾盂输尿管连接部狭窄）或极其复杂的结石病例。不同部位和大小结石的推荐治疗方案可参考下表：结石位置结石大小一线推荐方案替代方案肾盂/上中盏≤20mm体外冲击波碎石或输尿管软镜碎石术经皮肾镜取石术（若ESWL或URS失败）肾盂/上中盏>20mm经皮肾镜取石术输尿管软镜碎石术（分次）或体外冲击波碎石+经皮肾镜取石术（联合）肾下盏≤10mm体外冲击波碎石或输尿管软镜碎石术主动监测（无症状者）肾下盏10-20mm输尿管软镜碎石术或经皮肾镜取石术体外冲击波碎石（若解剖条件有利）肾下盏>20mm经皮肾镜取石术输尿管软镜碎石术（分次）输尿管上段≤10mm体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术药物排石治疗输尿管上段>10mm输尿管镜碎石术体外冲击波碎石或腹腔镜手术输尿管中下段任何大小输尿管镜碎石术体外冲击波碎石（上段）或腹腔镜手术四、结石的预防与随访预防结石复发是结石病全程管理的重要组成部分，应基于结石成分分析和代谢评估结果，制定个体化方案。1.一般性预防措施适用于所有结石患者。大量饮水：保持每日尿量在2.0-2.5L以上，均匀饮水，睡前及夜间适量饮水。饮食调整：限钠：高钠饮食增加尿钙排泄，推荐每日钠摄入量<2.3g（约6g食盐）。适度蛋白质：避免过量动物蛋白摄入，推荐每日摄入量0.8-1.0g/kg体重。均衡钙摄入：正常钙饮食（800-1000mg/天），避免过低或过高。推荐从食物中摄取，而非盲目补充钙剂。限制草酸前体摄入：对于高草酸尿症患者，限制菠菜、坚果、大黄、甜菜等高草酸食物。限制嘌呤摄入：对于高尿酸尿症或尿酸结石患者，限制动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。控制体重：肥胖是结石形成的独立危险因素。2.针对性药物预防根据代谢异常类型选择。噻嗪类利尿剂：用于治疗高钙尿症，可减少尿钙排泄。碱性枸橼酸盐：用于低枸橼酸尿症、尿酸结石和胱氨酸结石，可提高尿pH，增加尿枸橼酸，抑制结晶形成。别嘌醇：用于高尿酸尿症或尿酸结石，抑制尿酸生成。胱氨酸结合药物：如硫普罗宁、卡托普利，用于胱氨酸结石，可与胱氨酸结合形成易溶性复合物。3.随访结石患者需要长期随访。治疗后的随访：外科治疗后需通过影像学检查（如超声、X线平片）评估清石情况，通常在术后1-3个月进行。预防性随访：定期复查尿液分析、泌尿系超声，监测结石复发情况。对于进行药物预防的患者，需定期复查血电解质、尿生化指标，评估疗效和药物副作用。建议每6-12个月复查一次。五、特殊类型结石与人群1.感染性结石指由产脲酶细菌感染引起的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石。治疗原则是彻底清除结石、控制感染、纠正尿路解剖或功能异常。PCNL是清除结石的主要手段。术后需根据药敏结果使用敏感抗生素足够疗程，并可能需长期使用抑菌剂（如马尿酸乌洛托品）预防复发。定期尿培养监测至关重要。2.尿酸结石纯尿酸结石为X线阴性结石。治疗首选口服溶石疗法，通过使用碱性枸橼酸盐或碳酸氢钠将尿pH值持续提高至6.5-7.0，同时增加尿量，可使大部分尿酸结石溶解。对于需要快速解除梗阻或溶石失败者，可行外科治疗。3.胱氨酸结石一种常染色体隐性遗传病，复发率极高。治疗基础是大量饮水（使尿量>3L/天）和碱化尿液（pH>7.5）。若效果不佳，需加用胱氨酸结合药物。外科治疗挑战大，因结石坚硬、易复发，常需多次手术。4.儿童结石病因以代谢异常和感染为主，复发风险高。诊断需注意辐射防护，超声为首选。治疗应更积极，以保护肾功能和促进生长发育。ESWL和URS是主要微创手段，PCNL需在经验丰富的中心开展。所有患儿均应进行详尽的代谢评估和长期随访。5.妊娠期结石诊断首选超声，MRI为二线选择，禁