临床鼻肠管留置及维护

鼻肠管留置及维护INDWELLINGANDMAINTENANCEOFNASOINTESTINALTUBE背景知识随着深度老龄化社会的到来，鼻胃管管饲成为了不能经口进食老年及重症患者的主要营养支持途径，但是鼻胃管管饲带来的反流性误吸问题一直是困扰临床的护理难题。患者常年反复干误吸-感染-抗感染一再误吸的循环中，严重影响生活质量甚至威胁生命。置入鼻肠管实施幽门后喂养，不仅能显著降低反流性误吸的发生率，同时能够解决胃排空障碍患者腹胀、胃潴留带来的营养吸收不良问题。幽门后/空肠喂养适应症经胃喂养不耐受的危险因素:高龄机械通气脓毒症镇静、肌松仰卧位、俯卧位胃食管反流、胃部分切除术后意识障碍后果：胃瘫----返流----误吸经胃途径喂养禁忌证:重症急性胰腺炎上消化道结构缺陷食管瘘食管吻合术后严重胃瘫EsophagusDuodenumStomachLargeintestineSmallintestine经空肠/幽门后喂养更早的达到目的喂养量更快改善患者营养状态有效降低并发症发生率常用幽门后置管方法0102可视化方法非可视化：盲插法直接：胃镜引导下放置优点：不用搬运、痛苦小、费用低缺点：需要技巧、X线反复确认既往报道成功率低，推迟肠内营养启动时间盲插法的核心问题：成功率不稳定原因：如何顺利通过幽门如何判断是否通过幽门听诊辅助床旁鼻空肠管置入法操作者基本要求1置管的力学原理2听诊点位及方法3熟练放置经鼻胃管：气管插管及气管切开患者熟悉上消化道解剖位置掌握一定置管手法及技巧听力正常能够读懂腹平片力学原理的核心：自身支撑力不足的导管在弯曲的空腔前进时，需要对侧管壁的支撑力，因此常以最长的路径前进。听诊辅助床旁鼻空肠管置入法置管流程及技巧---物品准备甲氧氯普胺注射液1支必要时酌情选用镇静剂听诊辅助床旁鼻空肠管置入法置管流程及技巧---六步准备告知12体位用药3润滑测量减压6告知：清醒患者，嘱其配合体位：无特殊，一般平卧位，床头适当抬高用药：术前10min甲氧氯普胺10mg；或酌情选择镇静剂润滑：营养管充分润滑测量：正中发际线→剑突→肚脐→L或R点减压：抽尽胃液及气体有胃管--先减压，再拔除!听诊辅助床旁鼻空肠管置入法4置管流程及技巧---核心听诊置管深度：发际线→D点，减压后第一次听诊；打气要求：快速等量，一般3-5ml/次记忆各个点声音强度，然后再次减压；缓慢推送：D→R，感知阻力，配合听诊：R>M/D>L;如果L>R,退至U点重新开始通过幽门：深度OK，同时R点逐渐增强，M点突然减弱。听诊辅助床旁鼻空肠管置入法4置管流程及技巧---判断是否通过幽门的方法?置顺利置入75-80cm（>发迹-D点-R点）回抽液的量、色、PH值注入空气量/回抽空气量抽送导丝的顺畅度腹部超声腹部X-Ray--金标准听诊辅助床旁鼻空肠管置入法4置管流程及技巧---置管深度调整病情需要：幽门后&空肠喂养缓慢推送、每5-10cm听诊，判断尖端走形是否与十二指肠走形一致目标长度：100-120cm，或发迹-肚脐+40cm腹部X线缓慢撤出导丝启动肠内营养指腹轻握导管、缓慢轻柔推送、感受前端阻力、忌：快，狠，急听诊辅助床旁鼻空肠管置入法5腹平片的判读拍摄要求：平卧、下缘平髂前上棘、去除体表导线的遮挡，能全面暴露胃十二指肠结构。置管禁忌症消化道出血、梗阻或下消化道瘘;鼻咽部肿瘤、出血、手术等无法经鼻插管；食道胃底静脉曲张；病情持续恶化或没有得到有效控制；上消化道解剖结构改变：手术，严重胃下垂。EsophagealvaricesEndoscopicviewStomachSpleenLeftgastric(coronary)vein常见问题及维护管道堵塞：使用肠内营养泵匀速输入，尽量使用液体药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。至少每隔4H用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及输入前后应以10-30ml温水冲洗管道。用10ml注射器，用温水进行管道冲洗，用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中,并进行冲洗(仅在医师允许下使用)足够时间进行浸泡(约3分钟)反复吸出并注入新鲜液体任何情况下:不要用小注射器（2mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）请勿使用导丝常见问题及维护误吸意识障碍及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。鼻饲时若病情允许应抬高床头管道移位或脱出：妥善固定，鼻管定期检查鼻管位置仔细移动喂养管!切勿发生扭转其他：鼻腔出血、腹泻、腹胀等管道提供药物注意事项将所有药物分开压碎,溶解or稀释分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道用药前才将药物压碎不要将药物与肠内营