2026版中国糖尿病足溃疡Wagner分级基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足溃疡Wagner分级基层诊疗指南Wagner分级系统是糖尿病足溃疡病情评估与治疗方案制定的基础工具，根据创面深度、感染及坏疽范围将糖尿病足分为0至5级。0级为高危足，存在周围神经病变或血管病变，但皮肤完整，无活动性溃疡，可有足畸形、胼胝或既往溃疡史。1级为浅表溃疡，仅累及皮肤全层，未涉及皮下组织，无感染或仅有轻微感染。2级为深部溃疡，穿透至皮下组织，可能累及肌腱、韧带或关节囊，但无脓肿或骨髓炎。3级为深部溃疡伴脓肿、骨髓炎或关节感染，可见深部脓腔、窦道或骨破坏。4级为局限性坏疽，坏死组织累及足趾或足前段，且合并不同程度的感染，但足跟或踝部尚可保留。5级为广泛性坏疽，累及全足或足跟、踝部，无法通过局部清创或血管重建保留功能。在基层医疗机构，接诊糖尿病足患者时，第一步并非立即进行Wagner分级，而是完成全面评估——包括血糖控制状况、糖化血红蛋白、血压、血脂、肾功能及营养状态，同时检查有无发热、寒战等全身感染征象。足部评估必须在光线充足的环境下进行，协助患者脱去鞋袜，双足逐一检查。重点触诊足背动脉、胫后动脉搏动，记录搏动减弱或消失情况；使用10克尼龙单丝测试压力觉，用128赫兹音叉测试震动觉，评估温度觉和位置觉。同时检查足部皮肤颜色、皮温、有无干燥龟裂、胼胝、甲沟炎、嵌甲及足趾间真菌感染。对于已存在的溃疡，需记录位置、大小、深度、基底颜色（红、黄、黑）、渗出量及性状、有无异味、窦道或潜行腔隙，并用无菌探针探查是否触及骨面。Wagner分级的具体操作应结合临床体征和必要检查。对于1级溃疡，若探针至皮下但未达肌腱，且周围无红肿热痛，即可判定为浅表溃疡。但需注意，即使表面看为浅表溃疡，若存在周围动脉搏动明显减弱或消失，或伴有淋巴管炎、区域淋巴结肿大等隐性深部感染征象，应高度怀疑实际分级可能高于1级。基层无血管超声或磁共振等设备时，可用踝肱指数（ABI）作为筛查工具，便携式多普勒可测得踝部收缩压与肱动脉收缩压比值，ABI<0.9提示存在外周动脉病变，<0.5多提示严重缺血，但糖尿病患者的动脉钙化可能使ABI假性升高，因此需结合趾压或经皮氧分压综合判断，若趾压<30毫米汞柱或经皮氧分压<25毫米汞柱，提示创面难以愈合。2级溃疡的处理重点在于彻底清创和有效引流。基层机构若能进行常规换药和有限的锐性清创，应在局部麻醉下清除所有坏死组织、失活筋膜及异物，用大量无菌生理盐水冲洗，避免使用刺激性消毒剂。同时需判断有无深部脓肿。若溃疡深达骨面，即使表面无明显脓液，也应立即转诊至上级医院进行影像学检查。对于2级溃疡，应取创面深部组织做细菌培养及药敏试验，在结果回报前可经验性选用针对金黄色葡萄球菌和链球菌的抗菌药物，如阿莫西林克拉维酸或第一、二代头孢菌素。若患者近期曾使用广谱抗生素，需考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及铜绿假单胞菌感染可能，应选用万古霉素或利奈唑胺等敏感药物，待药敏结果后调整方案。清创后需使用减压装置——全接触石膏、可拆卸膝高减压靴或临时减压鞋垫，严禁溃疡足负重行走，指导患者使用助行器或轮椅。同时需评估下肢血供，若ABI<0.5或趾压<30毫米汞柱，血管重建是创面愈合的前提，应在清创后尽早转诊血管外科。3级溃疡常常与骨髓炎相关。临床诊断骨髓炎的线索有：溃疡面积大于2平方厘米，深度达骨面，探针触及硬性有砂砾感的骨组织，溃疡长期不愈超过6周，或血沉和C反应蛋白显著升高。基层医院若X线平片显示局灶性骨皮质破坏、骨膜反应、死骨形成等间接征象，基本可确诊，但需注意X线早期敏感性低，病程不足2周时可能无明显异常。对于高度怀疑骨髓炎但X线未见异常者，需转诊行核磁共振检查。3级溃疡的处理需骨科和内分泌科协作，基层应首先行紧急清创，去除所有坏死软组织、异物，开放并通畅引流所有窦道和潜行腔隙，若已明确骨髓炎，需要整体或部分切除受累骨组织，并获取骨组织标本行病理和微生物学检查。在病原菌未明确前，应根据本地流行病学选用覆盖MRSA和革兰阴性杆菌的广谱抗生素，如万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，之后根据培养和药敏结果降阶梯治疗，总疗程一般需6至12周，静脉用药联合口服序贯。需要强调的是，骨髓炎不彻底去除坏死骨，仅依靠抗生素无法治愈。若患者全身情况差、足部感染无法控制或为广泛骨缺损，应权衡截肢平面，及时转诊至有糖尿病足多学科团队的大型医院。4级和5级坏疽属于急症。4级表现为一个或多个足趾或足的局部区域坏死，多为干性坏疽，若合并感染则可变为湿性坏疽，出现明显红肿热痛、恶臭分泌物、捻发音或皮下气肿，提示合并产气菌感染。5级则为整个足或大部分足坏死，通常为不可逆损害。这两级处理核心为紧急评估并快速通过血管介入或外科手术恢复血流，缺血组织若能获得再灌注，部分4级病变可转化为较浅溃疡，从而降低截肢平面。但若存在广泛坏死合并湿性坏疽、或患者出现全身败血症征象（高热、低血压、意识改变、乳酸升高），则应急诊截肢，挽救生命。基层对于4、5级患者，应在建立静脉通道、取血培养、给予经验性广谱抗感染药物后，立即转诊至具备血管外科、骨科、创面修复科和糖尿病专科的上级医院。转运过程中需保持患足抬高或平放，避免局部按压，开放创面覆盖无菌湿纱布，不可使用密闭不透气材料。同时需严密监测生命体征、血糖及电解质，防止酮症酸中毒或高渗性昏迷。无论Wagner分级如何，患者的全身管理不可或缺。血糖控制目标需个体化。对于糖尿病足溃疡患者，原则上应将空腹血糖控制在7.8毫摩尔每升以下，餐后2小时血糖控制在10.0毫摩尔每升以下，糖化血红蛋白争取控制在7.0%以下，但若反复发生低血糖、高龄或合并严重心脑血管疾病，可适当放宽至空腹8.3毫摩尔每升、餐后11.1毫摩尔每升。应选用不增加低血糖风险的降糖药物，如二甲双胍、SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂，必要时联合胰岛素。感染或应激期间通常需要胰岛素治疗，采用基础加餐时方案，并根据血糖监测结果动态调整。血压目标为<140/80毫米汞柱，若合并肾病患者可降至<130/80毫米汞柱，首选ACEI或ARB类药物。血脂管理方面，所有糖尿病足患者均应按极高危管理，低密度脂蛋白胆固醇目标为<1.8毫摩尔每升（若已合并心血管疾病则<1.4毫摩尔每升），首选中等强度他汀，若甘油三酯仍高或非高密度脂蛋白胆固醇不达标，可加用贝特类或高纯度鱼油。此外应纠正贫血、低蛋白血症，改善营养状态，给予足够的蛋白质每日1.0至1.5克每公斤体重，促进创面愈合。创面护理的具体操作应根据Wagner分级和创面床情况动态调整。1级溃疡以保护创面、促进上皮爬行和预防感染为主，推荐使用生理盐水清洁后覆盖水胶体敷料或低黏性含银敷料，若创面渗出较多使用泡沫敷料。2、3级溃疡清创后需保持湿性平衡，若创面有适量肉芽组织，选用藻酸盐敷料或聚氨酯泡沫敷料填塞，不可过紧，应保留引流通道。若创面有黑痂或坏死组织，可使用水凝胶敷料自溶清创，或在条件允许时进行蛆虫生物清创，但基层不推荐自行使用。局部抗菌药物如莫匹罗星仅用于表浅创面，氟康唑或克霉唑用于真菌感染。含银敷料对减少细菌负荷有效，但不可长时间持续使用超过2周，以防止银离子吸收和耐药菌产生。负压伤口治疗在基层不普及，但对3级创面术后可考虑转至有条件的社区延伸服务点操作，或使用便携式负压装置。创面周围皮肤需保持干燥，避免浸渍，每日检查敷料下有无异味或脓液变化。减压治疗是所有分级中不可忽视的一环。在溃疡愈合期间，必须让患足完全卸重。半卧或使用轮椅，禁止单足站立或短距离行走。对于1级浅表溃疡，可使用减压半靴或定制鞋具。对于2级及以上溃疡，全接触石膏是金标准，但需由经验丰富的治疗师操作，以避免压疮。若基层无此条件，可使用可拆卸膝高减压杖，并嘱患者即使夜间上厕所也不得取下。若无法耐受任何减压支具，则应绝对卧床并将患足用软垫抬高，保持患肢低于心脏水平可能加重水肿，建议适当抬高30度以内，同时鼓励踝泵运动以辅助静脉回流，但需待感染控制后进行。减压需要持续至溃疡完全上皮化后至少4周，之后逐渐过渡至治疗鞋和预防性减压鞋垫。转诊时机在基层诊疗中需要明确把握。出现以下情况应立即转诊至上级医院：Wagner分级2级及以上且清创后创面持续不愈合超过2周；3级及以上任何情况；合并外周动脉疾病，即ABI<0.9或趾压<30毫米汞柱；有深部脓肿、坏疽或坏死性筋膜炎体征；有全身感染征象如发热、白细胞升高或核左移；或血糖持续失控伴随酮症酸中毒或高渗状态；以及由于设备或技术限制无法进行进一步评估或治疗的其他情形。转诊时应携带完整病历、足部照片（拍照前征得患者同意，注意光线和角度，便于上级医生判断）、细菌培养结果、X线片或转诊记录。与接收医院提前沟通，优先转入糖尿病足中心或相关科室，避免急诊滞留。在基层还承担糖尿病足0级预防和随访的主要工作。所有糖尿病患者应在确诊时及每年至少进行一次全面的足部检查，包括血管、神经、皮肤和骨骼检查。对于有高危因素者（如病程超过10年、有糖尿病足病史、有下肢截肢史、存在周围神经病变或血管病变、合并终末期肾病或视网膜病变、赤足行走习惯者），随访频率应增加至3至6个月一次。每年检查足背动脉和胫后动脉搏动，使用单丝和音叉进行神经筛查，评估足部畸形如拇外翻、锤状趾、夏科关节。为患者及家属提供足部自我管理教育：每日温水洗脚，水温不超过37摄氏度，洗后用浅色毛巾擦干尤其指缝，立即检查有无红肿破溃；修剪趾甲应平剪，避免修剪过深及边缘锐利；不要用热水袋、电热毯直接暖足；选择合适的鞋袜，鞋头宽大柔软、无内缝线，鞋底厚度大于1厘米，不穿硬底鞋或高跟鞋，运动鞋最佳；穿鞋前检查鞋内有无异物和粗糙接缝；若发现足部皮肤干燥，可使用凡士林等保湿霜但不要涂抹在趾缝间；若出现水疱、鸡眼、胼胝，不可自行用刀片刮除或化学腐蚀剂处理，应到专业机构处理。对于基层可开展的创面随访，建议每次复诊时拍摄标准化足部照片，采用九宫格视角记录创面面积变化，使用探针测量深度，按颜色评估肉芽组织比例，记录渗液量和气味。将每次数据录入糖尿病足管理档案，以便动态观察疗效。创面面积每周缩小>15%可作为愈合趋势良好的参考。若连续2周无改善，需重新评估血供、感染控制及减压依从性，必要时调整抗菌药物和转诊。对于愈合后的足部，仍需长期随访预防复发，因为糖尿病足溃疡5年内复发率约40%，需维持减压鞋具使用，持续进行血糖管理，并增加随访频率至每月一次，持续至少半年。对于已进行下肢截肢的对侧足应视为极高危，每1至3个月随访一次。同时推荐患者戒烟，吸烟明显增加外周动脉病变和溃疡不愈合风险；适度的血糖控制和规律运动有助于改善循环，但运动方式应避免负重冲击，选择游泳、骑自行车等非承重运动。关于感染和抗菌药物使用的细节需要特别说明。所有糖尿病足感染的治疗都必须以清创为基础。局部外用抗菌药不能替代全身用药。仅在清创程度充分的前提下，全身抗生素才有效。若需长期使用抗生素，应避免使用对肾功能影响大的氨基糖苷类；在糖尿病患者中需注意肾功能变化，定期监测肌酐水平并调整剂量。若培养为多重耐药菌感染，则应根据上级医院会诊意见实施隔离防护措施，避免院内交叉感染。对于无症状的神经性溃疡，若无典型感染表现如脓液或深部蜂窝织炎，不需要给予抗生素，过度使用会增加耐药。若溃疡表面有细菌定植但无感染，应以局部清洁和敷料为主。感染与定植的鉴别要点：定植无全身或局部炎症反应如红肿、疼痛、发热、脓性分泌物，创面肉芽组织仍可生长；感染则出现局部红、肿、热、痛、脓性分泌物或恶臭，可伴发热、白细胞和C反应蛋白升高。对于感染判断不能肯定时，可观察创面变化趋势，若48小时内炎症加重，则按感染处理。基层处理糖尿病足时，还需警惕特殊类型——夏科神经骨关节病，常与3级溃疡合并发生。其急性期表现为足部红肿、皮温升高、关节活动度增大，但无明显疼痛，容易与蜂窝织炎混淆。若患者合并糖尿病肾病或神经病变，且单足无法解释的肿胀，X线可见骨折或关节脱位，可考虑此病。急性夏科关节病需立即完全免负重，使用全接触石膏6至12周，并转诊骨科。若误用抗感染和单纯换药处理，将导致关节破坏和畸形加重。因此，对于Wagner0级或1级合并显著足部红肿、皮温升高且无明显创面的患者，应高度警惕Charcot病，采取非负重制动，避免溃疡发生。对于基层医疗中的资源分配，应强调分级诊疗中的上下联动。基层机构的主要职责是初诊筛查、简单创面护理、糖尿病管理、患者教育、高危足监测及转诊后回访；上级医院负责复杂清创、血管重建、骨组织切除术、截肢等。上下级应建立定期会诊和多学科协作机制，可依托远程医疗系统，基层医生将足部照片和病历上传，上级专家通过视频指导分级判断和处理方案，这能提高基层分级准确性和转诊效率。同时，基层应建立规范化糖尿病足筛查登记表，记录每个患者的Wagner分级、溃疡面积、ABI值、神经病变评分、足部畸形情况，每季度汇总分析，动态调整管理和转诊策略。关于具体操作中的注意点，清创时应遵守无痛、无菌、无明显出血的原则。对于缺血性溃疡，清创不可过度，以免扩大创面加重缺血；应由有经验的医师在评估血供后实施。若溃疡区域有明显坏死但血供极差，应先尝试改善血供再清创，否则会造成创面扩大。对于湿性坏疽合并产气荚膜梭菌感染时，需紧急切开引流，减压气体，并大量冲洗，同时给予大剂量青霉素和克林霉素，必须在2小时内转诊至手术条件完备的医院。消毒剂选择方面，不建议使用高浓度碘伏长时间浸泡，因对新生肉芽有毒性；生理盐水是标准冲洗液，双氧水不要使用于深部创面以防止气体栓塞和组织气肿。换药操作应动作轻柔，不使用棉签反复摩擦创面，以保护新生上皮。糖尿病足溃疡患者的疼痛管理常被忽视。神经病变性疼痛表现为烧灼感、针刺感、触诱发痛，可使用普瑞巴林或加巴喷丁，初始剂量小并在2周内逐渐递增，同时监测嗜睡、眩晕等不良反应；若合并阿米替林，则需注意心律失常风险。缺血性疼痛多在夜间静息时加重，抬高下肢会加重，下垂可缓解，可使用阿司匹林、西洛他唑（除外充血性心力衰竭）或前列地尔（需静脉应用，基层不常规使用）。在清创或换药时，应局部外用利多卡因凝胶减轻疼痛，必要时给予非阿片类镇痛药，避免使用NSAIDs在肾功能不全者中的肾毒性。在营养支持上，足溃疡愈合需要充足的能量和蛋白质，同时补充锌、铁及维生素C。但应避免高糖高脂饮食，营养