2026年DRG付费基础知识测试题(附答案)

2026年DRG付费基础知识测试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.DRG的全称是（）。A.DiagnosisRelatedGroupsB.DiseaseRelatedGroupsC.DiagnosisRelevantGroupsD.DiseaseRelevantGroups2.我国DRG分组的核心数据来源是（）。A.门诊处方记录B.病案首页C.护理记录单D.检验检查报告3.下列哪项属于DRG分组方案（CHS-DRG）中的主要诊断大类（MDC）？（）A.呼吸系统疾病及功能障碍B.高血压病C.糖尿病D.上呼吸道感染4.在CHS-DRG中，合并症与并发症的严重程度通过下列哪项体现？（）A.MCC与CCB.主要诊断编码C.住院天数D.患者年龄5.下列哪项是DRG付费中最常见的违规行为？（）A.因病施治B.高套病组C.合理检查D.规范编码6.计算DRG权重（RW）时，通常以什么作为基准？（）A.区域内某病组的平均费用B.全部病例的平均费用或特定基准病组的费用C.参保人自付费用D.药品耗材成本7.某医院某DRG组的费用消耗指数为1.2，其含义是（）。A.该院该组费用低于区域平均水平B.该院该组费用高于区域平均水平20%C.该院该组费用等于区域平均水平D.该院该组患者住院时间偏长8.低标准入院属于DRG付费下的哪种行为？（）A.合理收治B.推诿重症患者C.分解住院D.将无需住院的患者收治入院9.在CHS-DRG分组流程中，先根据（）形成核心疾病诊断相关组（ADRG）。A.主要诊断与主要手术操作B.次要诊断与合并症C.住院总费用D.出院转归情况10.下列关于DRG付费与按项目付费的比较，正确的是（）。A.DRG付费鼓励多检查、多用药B.DRG付费促使医院主动控制不合理费用C.按项目付费更能激励医院降低成本D.DRG付费下医院无需关注病案质量二、多项选择题（每题3分，共15分）1.DRG付费改革的主要目标包括（）。A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.提升医保基金使用效率D.促进医疗机构精细化管理2.下列属于DRG分组要素的有（）。A.主要诊断B.主要手术操作C.合并症与并发症D.患者年龄3.影响DRG权重（RW）的主要因素包括（）。A.病组内病例的平均费用B.全部病例的平均费用C.病组内病例的住院天数D.病组内病例的药品占比4.下列哪些做法属于DRG付费下的违规行为？（）A.高套病组B.分解住院C.低标准入院D.转嫁费用（如让患者门诊自费购药）5.DRG付费对病案首页质量提出的要求包括（）。A.主要诊断选择准确B.手术操作填写完整C.诊断编码规范D.其他诊断（合并症/并发症）不漏填三、判断题（每题2分，共20分）1.DRG适用于门诊慢特病患者的费用支付。2.在DRG付费下，同一DRG组的病例医保支付标准相同。3.主要诊断原则上应当选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。4.病例分入权重更高的DRG组，医保支付金额一定更高。5.时间消耗指数反映的是医疗费用的高低。6.病例组合指数（CMI）是医院收治病例平均技术难度的重要指标，CMI值越高，说明收治病例的技术难度越大。7.在CHS-DRG中，ADRG是介于MDC与DRG之间的分组层级。8.开展DRG付费后，医院应尽量少填合并症与并发症，以降低CMI。9.转科患者的主要诊断应当转科前后保持一致，不可更改。10.DRG付费改革要求医院建立以病案首页为核心的数据质量管理体系。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述DRG的基本定义及其主要分组依据。2.什么是DRG权重（RW）？写出其基本计算公式。R解析：权重值大于1表示该病组资源消耗高于平均水平，小于1表示低于平均水平。3.简述DRG付费下医保支付标准的基本计算方式。DRG支付标准其中，费率通常由区域医保基金预算总额除以区域总权重确定；费率调整系数根据医疗机构级别、类型等因素设定，以体现医院间成本差异。4.简述DRG付费对医院病案首页质量管理提出的核心要求。5.列举DRG付费改革中常见的四种违规行为，并各用一句话说明。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局在年度稽查中发现，A医院某月"急性心肌梗死"相关DRG组的病例数较去年同期增长85%，而同区域其他医院仅增长12%。进一步核查发现，该院将部分"不稳定型心绞痛"病例的主要诊断编码为"急性心肌梗死"，导致病例分入权重更高的DRG组。问题：(1)该院的行为属于DRG付费中的哪类违规？（3分）(2)此类行为的危害有哪些？（4分）(3)针对此类行为，医保部门可采取哪些监管措施？（3分）2.某三级医院实施DRG付费一年后，医院CMI由1.05上升至1.18，但医保结算清单审核发现，该院"肾功能衰竭"相关病组住院人次同比增长40%，且血透相关操作编码比例异常升高。调查发现，部分病情稳定的维持性血透患者被收治入院并纳入DRG付费，而不是通过门诊慢特病渠道结算。问题：(1)该院CMI上升是否一定代表医疗技术水平的真实提升？请说明理由。（4分）(2)该院将维持性血透患者收治入院的行为属于什么性质？（2分）(3)如何科学评价DRG付费下医院的综合绩效？（4分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：DRG即DiagnosisRelatedGroups（按疾病诊断相关分组），是对住院患者按主要诊断、主要手术操作、合并症与并发症等因素进行分组的一种病例组合分类方案。2.答案：B解析：病案首页集中体现了主要诊断、主要手术操作、年龄、住院天数、费用等核心信息，是DRG分组与付费的核心数据来源。3.答案：A解析：MDC按人体器官系统与病因划分，呼吸系统疾病及功能障碍即属于MDC之一；B、C、D均为具体疾病诊断，不属于MDC层级。4.答案：A解析：MCC（严重合并症与并发症）与CC（合并症与并发症）用于在同一ADRG内进一步细分为不同DRG组，从而体现病例资源消耗差异。5.答案：B解析：高套病组指通过故意调整主要诊断或手术操作编码，将病例分入权重更高的DRG组，以获取更高付费，是监管中关注的重点违规类型。6.答案：B解析：DRG权重反映各DRG组的资源消耗相对水平，一般以区域内全部病例的平均费用（或基准病组费用）为分母，各病组平均费用为分子计算。7.答案：B解析：费用消耗指数=该院该DRG组例均费用÷区域该DRG组例均费用，数值大于1表示费用高于区域平均水平，1.2即高出20%。8.答案：D解析：低标准入院指将门诊可处理、无需住院治疗的患者收治入院，以获取DRG付费，属于典型的违规行为。9.答案：A解析：CHS-DRG首先按主要诊断归入MDC，再结合主要手术操作及主要诊断形成ADRG，最后综合MCC/CC、年龄等因素细分为DRG组。10.答案：B解析：DRG付费实行"结余留用、超支自负"的机制，激励医院在保证医疗质量的前提下主动控制成本，减少不必要的检查与用药。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：DRG付费旨在通过改变支付方式，引导医院规范诊疗行为、控制成本、提高基金使用效率，并推动医院管理向精细化方向发展，四项均属于改革目标。2.答案：ABCD解析：CHS-DRG分组考虑主要诊断、主要手术操作、MCC/CC、年龄、出生体重（新生儿病例）等要素，四项均正确。3.答案：AB解析：RW=某DRG组内病例平均费用÷全部病例平均费用。住院天数与药品占比虽与费用相关，但不直接参与权重公式计算。4.答案：ABCD解析：四项均属于DRG付费改革后常见的违规行为。转嫁费用指将住院期间费用转移至门诊或院外，以规避DRG费用控制。5.答案：ABCD解析：病案首页质量直接决定DRG分组是否准确，影响付费结果。主要诊断选择、手术操作完整填报、编码规范及其他诊断的完整填写均必不可少。三、判断题1.答案：错误解析：DRG主要适用于急性住院病例的付费管理，不适用于门诊慢特病、康复、精神类长期住院等病例。2.答案：正确解析：DRG付费按病组确定支付标准，同组病例原则上执行相同支付标准，医院结余留用、超支自负。3.答案：正确解析：这是国家病案管理与DRG付费中关于主要诊断选择的基本原则。4.答案：错误解析：支付金额由权重、费率及费率调整系数共同决定，需考虑医疗机构级别、系数调整等因素，并非仅由权重决定。5.答案：错误解析：时间消耗指数反映住院时间的长短，与费用水平无关；费用消耗指数才反映费用高低。6.答案：正确解析：CMI=Σ（某DRG组权重×该组病例数）÷总病例数，是衡量医院收治病例整体技术难度的重要指标。7.答案：正确解析：CHS-DRG分组结构为MDC→ADRG→DRG三个层级，ADRG是核心疾病诊断相关组。8.答案：错误解析：合并症与并发症应如实完整填报，少填、漏填会导致病例分入权重较低的DRG组，使医院应得费用受损，同时也违反病案质量管理要求。9.答案：错误解析：主要诊断应选择本次住院的核心疾病，可能发生在转科前后，应依据住院全程的医疗资源消耗与危害程度综合判断，并非机械地限定为转科前诊断。10.答案：正确解析：病案首页数据是DRG分组与付费的基础，改革要求医院从编码、质控、信息上传等环节建立完整的数据质量管理机制。四、简答题1.答案：DRG即按疾病诊断相关分组，是将住院患者按照疾病严重程度、治疗方式复杂程度及资源消耗水平等因素，划分成若干诊断组（DRG组）的病例组合分类方案。主要分组依据包括：(1)主要诊断；(2)主要手术操作；(3)合并症与并发症（MCC/CC）；(4)个体因素（如年龄、新生儿出生体重等）。2.答案：DRG权重是反映某一DRG组相对于全部病例平均资源消耗水平的相对权重值，用于体现各病组的技术难度与费用消耗差异。基本计算公式：3.答案：某DRG组的医保支付标准由以下公式计算：4.答案：(1)主要诊断选择准确、规范，符合国家主要诊断选择原则；(2)手术操作填写完整，按实际实施情况逐一填报；(3)诊断编码与手术操作编码规范，编码与医疗记录一致；(4)合并症与并发症不漏填、不夸大，如实反映病情；(5)病案首页数据及时、准确上传至医保信息系统。5.答案：(1)高套病组：故意调整主要诊断或手术操作编码，将病例分入权重更高的病组以获取更多付费；(2)分解住院：将一次完整住院过程拆分为多次住院，以获得多次DRG付费；(3)低标准入院：将无需住院治疗的患者收治入院，套取住院费用；(4)转嫁费用：将住院期间发生的药品、耗材等费用转由患者在门诊自费或院外购买，以规避病组费用标准。五、案例分析题答案：(1)属于高套病组行为。该院通过人为篡改主要诊断编码，将实际为"不稳定型心绞痛"的病例归入权重更高的"急性心肌梗死"DRG组，以获取更高医保支付。(2)危害包括：①造成医保基金不合理支出，损害基金安全；②病案数据失真，影响区域DRG分组与权重测算的准确性；③破坏医疗机构间公平竞争，劣币驱逐良币；④掩盖真实诊疗质量，不利于医疗质量管理与临床路径优化。(3)监管措施包括：①利用大数据监控，对病组结构异常波动的医疗机构开展重点核查；②组织病历抽查与专家评审，核实诊断编码与实际病情的一致性；③对确认的违规费用不予支付，并按规定追回已支付基金、处以违约金；④将违规行为纳入医保信用管理，与协议续签、总额预算等挂钩。答案：(1)不一定。CMI上升可能是收治高权重病例增加的结果，但也可能由高套病组、低标准入院等行为导致。本例中该院通过收治本可在门诊治疗的血透患者，人为扩大了高权重病组收治量，推高CMI，并非医疗技术能力真实提升的反映。因此评价CMI