甲状腺结节的超声影像表现

医学教学课件·2026年甲状腺结节的超声影像表现与TI-RADS诊断从征象识别到风险分层，再到临床决策课程导览01超声征象基础良恶性影像特征的识别框架02风险分层体系TI-RADS与C-TIRADS评分标准03临床决策路径穿刺指征与管理策略超声征象基础先看形态，再看回声，综合判断从五大超声征象入手，建立良恶性鉴别的影像学思维01良恶性征象对照总览甲状腺结节的良恶性鉴别需综合六大征象，任何单一征象都不能独立定论。征象良性倾向恶性倾向回声高回声或等回声低回声或极低回声形态圆形或椭圆形不规则形纵横比＜1，水平生长≥1，垂直生长边缘光滑清晰模糊、毛刺或成角钙化粗大或环形微钙化，砂砾样血流周边环绕，均匀内部丰富，紊乱恶性特征出现越多，风险越高，须结合

TI-RADS分级

综合判断。低回声是首要恶性线索正常甲状腺组织呈中等回声，结节按亮度分为五档：警惕鉴别陷阱：亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎同样可表现为低回声，须结合其他征象综合判断无回声良性囊肿比例90%以上多为良性，如胶质囊肿高回声临床意义多为良性良性表现等回声临床意义风险居中需结合其他征象低回声恶性可能20%-30%须提高警惕极低回声恶性特异度92%-94%低于颈前肌，强烈恶性信号纵横比与形态揭示生长方式纵横比是形态学的核心量化指标，良性结节多水平生长，恶性结节多垂直生长纵横比：生长方向定义纵横比＝结节前后径与左右径之比良性·水平生长良性结节多水平生长，纵横比

<1，呈“躺平的鸡蛋”恶性·垂直生长纵横比

≥1

时呈垂直生长，恶性风险为水平位结节的

3.2倍，在乳头状癌中尤为常见形态规则度：生长方式规则形态·良性为主形态规则（圆形或椭圆形）的结节

93%

为良性，病理基础为膨胀性生长伴完整纤维包膜不规则形态·警惕浸润形态不规则提示浸润性生长，出现“小分叶”或“蟹足样”改变时应高度警惕边缘特征揭示侵袭性边缘是判断结节是否侵犯周围组织的关键指标，按风险递进分为四类“边缘不清不等于癌，炎性结节也可边界模糊，综合判断仍是原则”光滑边缘低风险良性腺瘤、结节性甲状腺肿多见，由完整包膜包绕模糊边缘需结合征象良性水肿或恶性早期浸润均可见，需结合其他征象毛刺边缘中高风险长度大于

2mm

的放射状突起，阳性预测值

65%-78%成角边缘高风险恶性侵犯包膜或血管的征象，阳性预测值超过

80%，风险更高钙化类型定风险高低粗大钙化偏良性、微钙化偏恶性是主要倾向，但钙化只是线索，不是判决钙化只是线索，不是判决——形态与风险需综合判断危微钙化·高危典型砂砾样、针尖样点状强回声，是甲状腺乳头状癌的典型征象40%-60%恶性结节中出现率达40%-60%，病理对应砂粒体＞50%恶性概率可超50%良粗大钙化·良性倾向＞1mm大于1mm，多为良性结节退行性改变警环状钙化·需警惕完整完整环状钙化多为良性退行性改变不完整若钙化不完整或内部出现血流信号，仍须警惕血流与淋巴结辅助判断血流信号与颈部淋巴结，是辅助判断恶性的两条重要线索血流信号良性血流多呈周边环绕型，分布规则、内部稀疏恶性内部血流丰富紊乱，可呈"火海征"，提示肿瘤快速生长鉴别部分炎性结节同样血流丰富，须与其他征象联合判断颈部淋巴结正常正常淋巴结呈椭圆形，皮髓质分界清晰，可见淋巴门可疑形态变圆，皮髓质分界消失，内部出现微钙化或囊性变，血流紊乱联合结节本身可疑，再伴异常淋巴结，恶性概率大幅上升风险分层体系把征象变成分数，把分数变成决策掌握TI-RADS与C-TIRADS的评分逻辑与分级标准02TI-RADS体系的发展脉络核心目标统一超声术语、分层风险、指导穿刺与随访、减少不必要干预TI-RADS发展时间线2009·首次提出Horvath借鉴乳腺BI-RADS提出TI-RADS概念2011·简化版Kwak基于五大可疑特征提出2017·ACR标准版美国放射学会正式发布，基于特征打分2020·C-TIRADS中华医学会发布中国版，引入计数法与减分项ACR五维评分要素维度最低分（良性）最高分（恶性）成分囊性0分实性2分回声无回声0分极低回声3分形态宽大于高0分高大于宽3分边缘光滑0分腺体外扩散3分回声灶无0分点状强回声3分总分越高，恶性概率越高，穿刺与随访的尺寸门槛随之降低C-TIRADS计数法赋分C-TIRADS采用

计数法

赋分：每项可疑恶性特征

加1分，彗星尾伪像

减1分。“计数法的核心优势在于简洁可复现，便于各级医院统一应用。”加分特征各+1分实性微钙化极低回声边缘模糊边缘不规则或甲状腺外侵犯垂直位减分与分级1–6类1彗星尾伪像是唯一良性减分特征，多见于胶质结晶，计-1分2按最终分值归入

1类至6类，类别越高恶性风险越大3与ACR相比，C-TIRADS更贴合中国人群数据，减分项有助于降低假阳性分级与恶性风险对照C-TIRADS分级呈现阶梯式风险增长，4类内部再分三个亚类实现精细决策。类别逐级升高，恶性风险阶梯式增长1类无结节0%2类-1分0%3类0分＜2%4A类1分2%-10%4B类2分10%-50%4C类3-4分50%-90%5类≥5分＞90%6类病理证实100%分级是概率判断，不是最终判决，4类结节仍可能有相当比例为良性。临床决策路径分级不是终点，决策才是关键从分级结果到穿刺指征，再到随访与过度诊疗的规避03穿刺指征按分级定尺寸分级越高，穿刺的尺寸门槛越低（2025年中国专家共识）C-TIRADS分级穿刺最大径阈值3类≥2.0cm4A类≥1.5cm4B-5类门槛最低≥1.0cm1-2类无需穿刺FNAB是术前诊断的金标准，规范操作下细胞种植转移率极低，无需过度恐惧。小于1cm也能穿刺4B-5类结节最大径＜1cm不常规穿刺，但存在特殊情况时应放宽指征低阈值穿刺指征结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经伴颈部淋巴结可疑转移拟行手术或消融治疗前血清降钙素水平异常升高有甲状腺癌家族史或相关综合征病史有童年期颈部放射性照射史PET显像阳性显著生长判定标准实性区域体积增大

＞50%

或至少

2个径线

增加

＞20%高危人群与淋巴结穿刺高危人群评估童年头颈部放射史、甲状腺癌家族史者，穿刺阈值应适当放宽儿童甲状腺结节恶性率达

22%，远高于成人，发现即应积极评估合并桥本甲状腺炎、男性患者同样需更谨慎对待淋巴结穿刺可疑转移淋巴结最大径＞8-10mm

时建议穿刺宜结合细胞学诊断与洗脱液Tg蛋白检测，提高诊断准确率淋巴结穿刺结果影响治疗方案时，即使尺寸临界也应积极评估随访管理与过度诊疗警示“90%以上甲状腺癌为乳头状癌，生长惰性，早期规范手术后

10年生存率超90%”90%以上乳头状癌占比生长惰性，预后良好90%10年生存率早期规范手术后将所有甲状腺微小癌都切除，不会降低死亡率，反而带来不必要的生活质量下降随访管理与穿刺决策TI-RADS1-3类以定期随访为主，无需焦虑；4类结合尺寸决定穿刺