慢性乙型肝炎功能性治愈前景下核苷（酸）类似物一线作用及优化方案的专家建议总结2026

慢性乙型肝炎功能性治愈前景下核苷（酸）类似物一线作用及优化方案的专家建议总结2026在全球，慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染仍是导致肝硬化及肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的主要病因，严重危害人类健康。功能性（临床）治愈能够最大限度抑制病毒复制，是消除HBV相关疾病威胁最具前景的临床策略。因此，慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）新型功能性治愈疗法成为当前热点。伴随以反义寡核苷酸（antisenseoligonucleotide，ASO）药物为代表的新型功能性治愈疗法研究证据不断被发现，在功能性治愈前景影响下，临床医师及患者可能因等待新型功能性治愈疗法而延误应用可及抗病毒药物，从而错失其已明确的临床获益。为更好地落实与达成《中国防治病毒性肝炎行动计划（2025—2030年）》提出“不断提升检测发现率、诊断率和治疗率，持续降低新发感染，有效控制病毒性肝炎流行，减少病毒性肝炎相关肝硬化和肝癌的发生及其导致的死亡”的目标，持续推广与实践CHB防治指南及相关共识建议，明确CHB功能性治愈前景下核苷（酸）类似物［nucleos（t）-ideanalogues，NAs］的临床定位与选择策略，中华医学会肝病学分会肝癌学组组织有关专家，结合临床不同慢性HBV感染人群特点，形成《慢性乙型肝炎功能性治愈前景下核苷（酸）类似物一线作用及优化方案的专家建议》（后简称《专家建议》）。该《专家建议》聚焦以下问题形成推荐意见：（1）新型功能性治愈方案可能获益人群应用NAs治疗的临床价值及优选方案；（2）HBVDNA阳性18～30岁慢性HBV感染人群是否应将治疗关口前移，及早启动抗病毒治疗，更大程度减少或消除随年龄增长的肝硬化、HCC等相关疾病发生风险；（3）非新型功能性治愈方案获益人群“培优”抗病毒治疗方案的优化；（4）实现功能性治愈后HBV再激活潜在风险人群的监测与抗病毒治疗时机。本《专家建议》经由中华医学会肝病学分会肝癌学组组织肝病、感染病学相关专家，收集NAs在CHB功能性治愈方面的相关文献，主要在PubMed、WebofScience、Cochrane、Embase、中国知网、万方数据、维普期刊等数据库中检索，英文核心检索词包括“functionalcure”“nucleos（t）ideanalogues”“chronicHBVinfection”“chronichepatitisB”“liverfibrosis”“livercirrhosis”“hepatocellularcarcinoma”“HBVreactivation”等；中文核心检索词包括“功能性治愈”“核苷（酸）类似物”“慢性HBV感染”“慢性乙型肝炎”“肝纤维化”“肝硬化”“肝细胞癌”“HBV再激活”等。检索时间为建库起至2026年1月，将荟萃分析、随机对照研究、非对照研究、观察研究、队列研究、共识及指南意见等纳入本专家建议的参考文献。《专家建议》的制定采用德尔菲法和名义群体法等得出推荐意见及等级。以证据等级与推荐分级的评价、制定与评估系统（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluationsystem，GRADE）［1］为基础并参照其他指南，采用德尔菲（Delphi）法和名义群体法得出推荐意见及其等级，推荐意见的证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）或极低（D）4个等级，推荐等级分为强（1）和弱（2），见表1。推荐强度根据证据质量、专家意见等因素综合确定，推荐意见的形成采用德尔菲（Delphi）法和名义群体法，通过多轮匿名评议与反馈、专家组多次研讨和修订，最终达成一致意见。本《专家建议》适用于全国各级各类医疗卫生机构，供肝病科医生、感染科医生及其他相关科室人员在诊疗时参考使用。问题01对于新型功能性治愈方案可能获益人群，应用NAs治疗的临床价值及优选方案？推荐意见1：CHB新型功能性治愈方案可能获益人群：血清乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）≤3000IU/mL、HBVDNA＜90IU/mL或100IU/mL、ALT≤2×正常值上限（upperlimitofnormal，ULN）。对于该人群，NAs治疗有助于提高实现功能性治愈的可能性。建议在新型功能性治愈疗法可及前，选择一线抗病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）、艾米替诺福韦（tenofoviramibufenamide，TMF）、富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）、恩替卡韦（entecavir，ETV）及早启动抗病毒治疗。（A1）推荐依据：在以Bepirovirsen为代表的ASO类药物3期临床研究设计方案中（表2）［2,3］，研究对象为CHB接受稳定的NAs治疗≥24周，HBsAg水平＞100IU/mL且≤3000IU/mL、HBVDNA＜90IU/mL、ALT≤2×ULN。主要终点设定为第72周基线HBsAg≤3000IU/mL患者实现功能性治愈应答的患者比例，次要终点包括第72周基线HBsAg≤1000IU/mL患者实现功能性治愈应答的患者比例。B-Well1和B-Well2汇总分析显示，19%基线HBsAg≤3000IU/mL患者和26%基线HBsAg≤1000IU/mL患者经Bepirovirsen治疗24周、随访至72周实现功能性治愈；中国亚组分析显示功能治愈率达24%和35%［3］。其他ASO如AHB-137的2a与2b期汇总研究显示，在300mg治疗24周的方案中，基线HBsAg处于100～1000IU/mL和1000～3000IU/mL的患者群体，在治疗结束后24周（即第48周）实现完全应答（定义为HBsAg<0.05IU/mL且HBVDNA<定量下限）的比例分别达到了29%和23%［4］。AHB-137的3期临床研究正在进行中［5］，其纳入标准为正在接受NAs治疗的CHB患者，乙型肝炎e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）阴性、HBsAg水平＞100IU/mL且≤3000IU/mL、HBVDNA＜100IU/mL。基于上述临床研究的纳入条件和主要终点，本《专家建议》将基线HBsAg≤3000IU/mL、HBVDNA＜90IU/mL或100IU/mL、ALT≤2×ULN的成人（≥18岁）CHB患者定义为“新型功能性治愈方案可能获益人群”。依据Bepirovirsen3期临床研究设计［2,3］，所有纳入CHB患者稳定接受NAs治疗（入组时治疗≥24周，且研究期间不更改方案，治疗48周），提示在追求功能性治愈前景下，NAs治疗仍为基本治疗方案。难以实现功能性治愈的主要因素包括高HBVDNA载量和高HBsAg水平、宿主HBV特异性免疫受损、肝细胞内持续存在的共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）和整合HBVDNA［6］。长期NAs治疗可持续降低HBVDNA和HBsAg水平［7,8,9］，并有助于恢复宿主对HBV的特异性免疫应答功能［10］。研究证实，随着持续的NAs治疗病毒学应答，HBVRNA水平亦逐渐降低［11］，提示肝细胞内cccDNA数量减少及其转录活性减弱［12］。综上所述，对于新型功能性治愈方案可能获益人群，NAs治疗可进一步促进病毒学及血清学标志物水平的优化，有助于提高实现功能性治愈的可能性。因此，本《专家建议》推荐在新型功能性治愈疗法可及前及早启动一线NAs治疗。一线抗病毒治疗药物TAF、TMF、TDF、ETV，均能有效降低HBsAg水平、诱导HBeAg转阴/血清学转变、抑制HBV复制，并促进ALT复常［8,9，13,14］。真实世界临床观察与网络荟萃分析结果均显示，不同NAs在降低HBsAg水平或清除HBsAg方面疗效相当［15,16］。HBeAg阳性患者应用NAs联合聚乙二醇干扰素（pegylatedinterferon，PEG-IFN）-α的治疗结果显示，TAF联合PEG-IFN-α治疗48周时HBsAg清除率显著高于TDF联合PEG-IFN-α（25.0%比3.8%，P=0.033）［17］。初治CHB患者观察发现，TAF治疗48周HBsAg下降中位幅度显著高于ETV治疗（-4.92%比-2.53%，P=0.011），提示TAF在降低HBsAg水平方面可能具有潜在优势［18］。网络荟萃分析表明，TAF与TMF促进HBeAg转阴作用的差异无统计学意义，二者均高于TDF；TAF、TDF、TMF在病毒学抑制率方面的差异也无统计学意义［16］。TAF单药治疗CHB患者的ALT复常率优于TDF单药治疗（比值比为0.64），TMF与TAF的差异无统计学意义。按照2016年美国肝病学会慢性乙型肝炎治疗指南中ALT的ULN标准，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者随机对照研究显示，TAF治疗48周时的ALT复常率均显著高于TDF（HBeAg阳性患者，45%比36%，

P=0.014；HBeAg阴性患者，50%比32%，

P=0.0005）［19,20］。慢性HBV感染的临床风险主要为疾病进展和HCC发生，此亦为抗病毒治疗核心作用所在，即关口前移，阻止HBV感染所致的肝脏炎症及纤维化进展，减少HCC等终末期肝病的发生［21］。在功能性治愈研究Bepirovirsen3期临床试验设计中，长达近1年的NAs治疗期间，也需关注HCC发生风险。在临床应用NAs（TAF、TMF、TDF）中观察到强效的抗病毒效果，对其抗病毒作用机制的研究发现，NAs可以提高分泌干扰素γ的CD4+/CD8+T淋巴细胞频率与活性、激活干扰素λ及磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、微小RNA-155-5p/核因子-κB等多条信号通路，发挥免疫调节、逆转肝纤维化及肝硬化作用［22］。一项纳入27项研究、93236例CHB患者的大规模荟萃分析及一项纳入75816例CHB患者的大规模队列研究均证实，TAF治疗后CHB患者的HCC累积发生率显著低于TDF和ETV治疗［23,24］。长期NAs治疗，除关注抗病毒疗效外，还需兼顾其骨、肾、血脂等安全性问题。使用TDF的患者，尤其对高龄或绝经期患者，有新发或加重肾功能损伤及骨质疏松的风险［21］。从临床证据和安全性角度，新型功能性治愈方案可能获益的CHB人群，优先选择的一线抗病毒药物为TAF、TMF、TDF和ETV。问题02对于HBVDNA阳性18～30岁慢性HBV感染人群，是否应将治疗关口前移及早启动抗病毒治疗？推荐意见2：对于HBVDNA阳性18～30岁慢性HBV感染人群，建议将治疗关口前移，及早启动抗病毒治疗，以更大程度减少或消除随年龄增长的肝硬化、HCC等相关疾病发生风险。（A1）推荐依据在18～30岁慢性HBV感染者中，有相当一部分不符合中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［21］抗病毒治疗适应证。在功能性治愈前景下，这部分患者的抗病毒治疗时机也需重新评估。临床研究已证实，CHB患者年龄＞30岁、基线高HBVDNA水平与高ALT水平均为HCC发生的独立风险因素。有研究报道，基线HBVDNA水平是HCC发生的最强预测因素之一，呈现非线性抛物线型关联［25,26］。其中，中等病毒载量（约6log10

IU/mL）对应的HCC风险最高［25］；与基线ALT水平<15IU/L的患者相比，ALT为15～44IU/L的患者HCC发生风险更高（风险比为2.45，置信区间为1.74～3.46）［26］。中国一项多中心、大样本长期随访的真实世界研究［27］，评估不符合2025年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南强烈推荐治疗适应证的4组慢性HBV感染者，NAs治疗与肝硬化和HCC风险之间的关联。结果提示，在HBeAg阳性组（包括年龄<30岁、HBVDNA≥8log10

IU/mL、ALT正常、无/轻度纤维化、无肝癌家族史）中，NAs治疗组相较未治疗组，5年肝硬化/HCC累积发生率均显著降低（P＜0.001）。该研究为18～30岁CHB患者及早启动NAs抗病毒治疗的可探索性提供了临床证据支持。本《专家建议》建议将治疗关口前移，在30岁之前启动抗病毒治疗，不仅更大程度减少随年龄增长的肝硬化、HCC等相关疾病发生风险，也为该年龄段人群在未来新型功能性治愈疗法可及后追求功能性治愈创造条件。问题03对于非新型功能性治愈方案获益人群，NAs治疗如何达成“培优”目标？推荐意见3：“培优”治疗人群定义为非新型功能性治愈方案获益人群（HBsAg水平>3000IU/mL及或HBVDNA>100IU/mL），及早启动一线NAs抗病毒药物TAF、TMF、TDF或ETV治疗，以助其转变为可能获益人群。（A1）推荐依据：根据当前定义，不符合新型功能性治愈方案可能获益人群定义的CHB患者数量仍较大。若HBVDNA水平及ALT水平均满足新型功能性治愈方案可能获益人群的条件，以HBsAg水平判断，根据中国消除乙型肝炎临床研究平台（ChinaRegistryofHepatitisB，CR-HepB）数据的回顾性分析结果，HBsAg水平<3000IU/mL的CHB患者比例为64%，仍有约1/3患者并非新型功能性治愈方案可能获益人群［28］。对于“培优”的NAs治疗方案，应着重评估其是否有助于CHB患者满足功能性治愈相关条件，包括能否有效降低HBsAg水平、促进HBeAg血清学转换、降低HBVDNA载量，以及促进肝脏生物化学指标复常［29］。此外，非新型功能性治愈方案获益人群，在追求功能性治愈过程中通常需要长时间NAs治疗，因此，药物选择需兼顾骨、肾等安全性，同时需要关注HCC风险。综上所述，对于非新型功能性治愈方案获益人群“培优”过程中NAs治疗的选择和优化，可参照前述问题1中的相关循证推荐。问题04对于接受新型功能性治愈方案获得功能性治愈人群，HBV再激活风险的评估及抗病毒治疗时机的选择？推荐意见4：在新型功能性治愈方案可及并获得功能性治愈后，接受化学治疗、分子靶向药物、免疫抑制剂治疗等具有导致HBV再激活风险的药物前，应重新评估HBV感染状态，对于存在HBV再激活高风险的HBsAg阴性、抗-HBc及/或抗-HBs阳性患者，应预防性使用NAs抗病毒治疗，结合患者年龄和共病情况等，选择TAF、TDF或ETV。（A1）推荐依据：获得功能性治愈的CHB患者依然存在HBV再激活风险。研究显示，HBsAg阳性患者HBV再激活风险为HBsAg阴性患者的5～8倍［30］。但在某些特定治疗情况下，尤其在接受B淋巴细胞单克隆抗体治疗时，HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者HBV再激活发生率仍可超过10%［31］。需要明确的是，本《专家建议》所探讨的对象，是通过新型功能性治愈方案实现功能性治愈的人群，而非HBsAg自然清除后实现功能性治愈的人群。实现功能性治愈后，肝脏病毒学和生物化学指标正常，但肝细胞核内仍持续存在HBVcccDNA，当宿主因免疫抑制剂治疗等原因导致免疫功能下降时，原有的免疫控制被削弱，HBVcccDNA可重新启动病毒复制，导致HBV再激活［32］。因此，对于新型功能性治愈方案可能获益后，在接受免疫抑制治疗前应依据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［21］评估HBV感染状况及再激活风险，选择安全性好的一线抗病毒药物治疗。依据HBV再激活概率的风险分级为：高风险，>10%；中风险，1%～10%；低风险，<1%［33,34］。依据《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》［34］、2025年《美国胃肠病协会临床实践指南：高危人群乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗》［33］《欧洲肝病学会乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》［35］的建议，HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者使用B淋巴细胞单克隆抗体治疗时，将面临HBV再激活的高风险，而在接受嵌合抗原受体T细胞免疫疗法、细胞因子抑制剂或靶向药物等治疗时，将面临HBV再激活的中等风险。因此，预防性抗病毒治疗可显著降低HBV再激活发生率［32,33,34,35］。对于具有HBV再激活中高风险的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，依据以上指南，推荐预防性使用一线NAs抗病毒治疗［21，33,34,35］。这意味着在实现功能性治愈后，仍有一少部分人群存在抗病毒治疗的需求。国内外指南一致推荐选用TAF、TDF或ETV预防HBV再激活［21，33,34,35］。临床研究证实TAF［36］、TDF［37］、ETV［38］均能够有效降低HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者的HBV再激活风险。一项纳入56项研究的荟萃分析显示，虽未达到统计学意义，但TDF降低HBV再激活作用优于ETV（比值比为0.17，95%置信区间为0～2.03）［39］。回顾性分析显示，在接受化学治疗的晚期HBV相关HCC患者中，ETV组HBV再激活率显著高于TDF组（12.3%比