2026年综合内科护理文书书写规范培训测试题

2026年综合内科护理文书书写规范培训测试题一、单项选择题（共20题，每题1.5分，合计30分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据2023年修订《医疗机构病历管理规定》、2025年国家卫健委发布《护理文书书写基本规范（修订版）》要求，综合内科住院患者护理文书的法定保存期限为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.综合内科护士小王发现已提交至护士站工作站、尚未归档的4床支气管扩张患者的2026年4月15日22:00血氧饱和度记录录入错误，下列修改方式符合规范的是（）A.直接删除原错误记录后重新录入正确数据B.在原记录上划双横线，注明修改时间后签个人全名C.提交护士长申请工作站解锁后修改，修改后标注修改原因、修改时间并附加合法电子签名D.无需申请权限，直接覆盖原记录后在护理备注栏简要说明修改事由3.综合内科收治1例肺部感染高热患者，入院时测得腋温39.7℃，遵医嘱予布洛芬0.3g口服降温，30分钟后复测腋温37.8℃，该复测体温在体温单上的正确绘制方式为（）A.红色圆圈标识，以红色虚线与降温前体温相连B.蓝色圆圈标识，以蓝色虚线与降温前体温相连C.红色叉号标识，以红色实线与降温前体温相连D.蓝色叉号标识，以蓝色实线与降温前体温相连4.综合内科危重症（病危/病重）患者护理记录的书写频次要求为（）A.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录B.至少每2小时记录1次，病情变化随时记录C.至少每4小时记录1次，病情变化随时记录D.至少每班记录1次，病情变化随时记录5.综合内科新入院患者的首次护理评估单完成的法定时限为（）A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内6.综合内科护士为患者行青霉素皮试后，皮试结果记录无需包含的内容是（）A.皮试药物剂量、皮试部位B.皮试操作时间、观察时间C.皮试结果判定情况D.患者既往过敏史7.综合内科收治1例慢性心衰急性发作患者，医嘱要求记录24小时出入量，下列不属于入量统计范畴的是（）A.静脉输注的呋塞米注射液溶媒量B.患者口服的100ml温水C.患者进食的150g米饭（含水量约30%）D.患者雾化吸入的生理盐水用量8.下列护理记录表述符合客观书写要求的是（）A.患者今日腹痛明显，应该是胃溃疡发作B.患者15:20主诉上腹部隐痛，疼痛评分3分，无放射痛，伴恶心无呕吐C.患者情绪低落，不配合治疗，肯定是家属沟通不到位D.患者用药后咳嗽缓解，说明抗生素治疗有效9.综合内科患者抢救过程中未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后据实补记并加以注明，补记的法定时限为（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内10.2025版《护理文书书写基本规范》要求，综合内科护理文书记录的时间精度要求为（）A.所有记录均精确到天B.常规护理记录精确到小时，病情变化、抢救、特殊治疗记录精确到分钟C.所有记录均精确到分钟D.常规护理记录精确到班次，特殊记录精确到小时11.综合内科患者对青霉素类药物过敏，该过敏史无需在下列哪项文书/标识上标注（）A.体温单首页B.住院病历首页C.病室窗口一览表D.护理不良事件报告单12.综合内科糖尿病患者血糖监测记录单无需包含的内容是（）A.血糖监测时间、血糖值B.监测血糖对应的进餐/用药情况C.血糖异常时的处理措施及后续复测结果D.患者近1个月的糖化血红蛋白值13.已归档的综合内科住院患者护理文书如需修改，需满足的前提条件是（）A.护士长同意即可修改B.管床护士提交申请即可修改C.启动病历修改审批流程，经医务科、护理部审批同意后在病案室专人监督下修改，保留原修改痕迹D.归档后的护理文书一律不得修改14.综合内科一级护理患者的护理记录书写频次要求为（）A.至少每1天记录1次，病情变化随时记录B.至少每2天记录1次，病情变化随时记录C.至少每3天记录1次，病情变化随时记录D.至少每周记录2次，病情变化随时记录15.综合内科护士书写护理记录时，下列表述符合规范的是（）A.遵医嘱给药B.遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，15:30给药C.患者胸闷症状缓解D.予患者拍背排痰，效果好16.综合内科脑卒中卧床患者的压疮风险评估单复评频次要求为（）A.低风险患者每周复评1次，中高风险患者每3天复评1次，极高风险患者每日复评1次，病情变化随时复评B.所有患者均每周复评1次C.所有患者均每3天复评1次D.极高风险患者每12小时复评1次17.综合内科患者出院指导记录单无需包含的内容是（）A.出院带药的用法、用量、注意事项B.饮食、运动、休息指导C.复诊时间、异常情况就诊指征D.住院期间的护理费用明细18.根据《电子病历应用管理规范（2023版）》要求，综合内科护士电子护理文书账户的管理要求正确的是（）A.同一护理组护士可以共用账户B.护士休假时可以将账户借给同事使用C.离开工作站点时必须及时锁定账户界面D.账户密码可以统一设置为科室公开密码方便使用19.综合内科收治1例上消化道出血患者，医嘱予留置胃管持续胃肠减压，护理记录中无需记录的内容是（）A.胃管置入时间、置入深度、置入过程是否顺利B.胃肠减压引流液的颜色、性状、量C.患者留置胃管后的耐受情况，有无呛咳、恶心等不适D.患者既往留置胃管的病史20.综合内科护理文书书写要求使用的计量单位为（）A.英制计量单位B.法定计量单位C.习惯用计量单位D.市制计量单位二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分。多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于综合内科法定护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.护理查房记录E.健康教育评估单2.综合内科护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.综合内科慢性心衰患者24小时出入量统计的出量范畴包括（）A.尿量B.呕吐物量C.痰液量D.胃肠减压引流量E.大量出汗的汗液估计量4.综合内科危重患者抢救护理记录需包含的核心内容有（）A.抢救起始时间、参与抢救的医护人员名单B.患者抢救时的生命体征、意识状态、病情变化情况C.抢救过程中实施的护理措施、执行的医嘱内容、给药时间及剂量D.抢救效果、患者后续病情观察情况E.家属知情告知情况及签字记录5.下列护理记录表述不符合规范的有（）A.患者今日精神状态好B.患者21:00入睡，夜间睡眠可C.16:20患者出现寒战，T39.2℃，遵医嘱予复方氨林巴比妥2ml肌注D.患者咳嗽症状较前好转E.患者腹痛较前减轻6.综合内科糖尿病患者健康教育记录需包含的内容有（）A.健康教育的时间、对象B.健康教育的内容（饮食、运动、用药、血糖监测、并发症识别等）C.健康教育的实施方式（口头讲解、手册指导、视频宣教、操作示范等）D.健康教育的效果评价（患者掌握程度、实操能力等）E.健康教育实施者签名7.综合内科电子护理文书的安全管理要求包括（）A.定期对电子护理文书数据进行备份，防止数据丢失B.严格执行权限管理，护士仅能修改本人书写的未归档护理记录C.禁止私自复制、传播电子护理文书中的患者隐私信息D.电子护理文书归档后需修改的，严格执行审批流程，保留完整修改痕迹E.电子签名符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力8.综合内科患者发生护理不良事件后，相关记录要求包括（）A.客观记录事件发生的时间、地点、经过、患者当时的状态B.如实记录事件发生后采取的处理措施、后续观察及患者转归C.记录事件发生的原因分析、整改措施D.不得隐瞒、涂改、伪造相关记录E.事件上报后即可删除原始记录9.综合内科三级护理患者的护理记录要求包括（）A.至少每周记录1次B.病情变化随时记录C.记录患者的病情观察、护理措施、健康教育落实情况D.需每日记录生命体征变化情况E.出院前需完成出院指导记录10.综合内科护理文书中需使用红色笔/红色标识的内容包括（）A.过敏史标注B.体温单上的脉搏、呼吸绘制C.皮试阳性结果标注D.病危/病重标识E.医嘱单上的取消医嘱标识三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.综合内科护理文书的所有记录均需精确到分钟。（）2.患者有权复印其住院期间的所有护理文书，医疗机构不得拒绝。（）3.综合内科护士书写护理记录时可以使用“遵医嘱”代替具体的医嘱内容。（）4.符合《电子签名法》要求的电子护理文书签名与手写签名具有同等法律效力。（）5.综合内科危重患者的首次护理评估单需在患者入院后2小时内完成。（）6.综合内科患者24小时出入量统计的节点为每日24:00，需在此时间点完成当日出入量的汇总统计。（）7.护理记录中如果出现书写错误，可以使用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。（）8.综合内科患者的压疮风险评估、跌倒风险评估、坠床风险评估均属于首次护理评估单的必填内容。（）9.综合内科护士执行口头医嘱后，需在抢救结束后6小时内据实补记医嘱执行记录。（）10.护理文书属于病历的组成部分，是医疗纠纷举证的重要法律依据。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，合计30分）1.案例背景：患者男性，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭”于2026年3月12日14:25由急诊平车推入综合内科病房，入院时意识模糊，口唇发绀，T38.7℃，P118次/分，R32次/分，BP135/82mmHg，SPO₂78%（未吸氧），既往有高血压病史10年，青霉素过敏史。入院后医嘱予一级护理，病危，无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂45%），氨溴索30mg静推q12h，头孢哌酮舒巴坦2.0g静滴q8h，布洛芬缓释胶囊0.3g口服st。请结合2025版《护理文书书写基本规范》及综合内科专科要求回答以下问题：（1）该患者入院后需立即完成的护理文书有哪些？分别对应的法定完成时限是多少？（5分）（2）请写出该患者入院后首条护理记录的核心内容，要求客观、规范、符合专科要求。（6分）（3）该患者的青霉素过敏史需在哪些载体上做明确标识？（4分）2.案例背景：患者女性，68岁，因“2型糖尿病、慢性心功能不全（NYHAⅢ级）”于2026年5月8日入住综合内科，入院时体重62kg，双下肢凹陷性水肿，医嘱予低盐低脂糖尿病饮食，呋塞米20mg口服qd，螺内酯20mg口服qd，二甲双胍0.5g口服tid，门冬胰岛素三餐前10min皮下注射，甘精胰岛素睡前22:00皮下注射，要求记录24小时出入量。责任护士小周在记录该患者出入量时，仅将患者早餐进食的1个包子（约100g，含水量40%）、1杯豆浆（200ml）计入入量，将患者上午排尿2次共350ml、咳出白色泡沫痰约10ml计入出量，未记录患者上午饮用的150ml温水，且将当日18:00至次日6:00的出入量合并统计在当日24小时总量中。请回答以下问题：（1）护士小周的出入量记录存在哪些错误？（5分）（2）请简述综合内科心衰合并糖尿病患者出入量记录的规范要求。（6分）（3）该患者的血糖监测记录需包含哪些核心内容？（4分）参考答案一、单项选择题1.D2.C3.A4.A5.D6.D7.D8.B9.B10.B11.D12.D13.C14.A15.B16.A17.D18.C19.D20.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCE10.ACDE三、判断题1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.√10.√四、案例分析题1.（1）需完成的护理文书及时限：①体温单：入院后立即完成生命体征绘制，2小时内完成患者基本信息、过敏史、诊断等内容填写；②首次护理评估单：因患者属危重患者，需在入院后2小时内完成全部评估内容；③病危知情告知书：入院后立即完成，向家属告知病情危重性及风险，确认家属签字后归档；④护理记录单：入院后30分钟内完成首次病情记录，后续每1小时复评记录1次，病情变化随时记录。（2）首条护理记录核心内容：2026-3-1214:25患者由急诊平车推入病房，家属代诉“咳嗽、咳黄脓痰、胸闷10天，加重伴呼吸困难2天”，入院时意识模糊，呼之可睁眼，不能对答，口唇明显发绀，T38.7℃，P118次/分，律齐，R32次/分，可见三凹征，BP135/82mmHg，SPO₂78%（未吸氧），双肺听诊可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音，双下肢无水肿。既往高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片控制血压，青霉素过敏史。立即予抬高床头30°，建立右上肢外周静脉通路，遵医嘱予无创呼吸机辅助通气，参数设置S/T模式，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂45%，固定面罩松紧度可容纳1指，患者人机同步性良好，14:40复测SPO₂92%，口唇发绀较前缓解。遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服降温，氨溴索30mg静推化痰，头孢哌酮舒巴坦2.0g静滴抗感染，已向患者家属告知病情危重，签署病危知情告知书，目前持续监测生命体征、呼吸机耐受情况及血氧饱和度变化。记录者：XXX。（3）过敏史标识载体：体温单首页、住院病历首页、首次护理评估单、患者腕带、床头卡、病室患者一览表、输液卡、注射单、长期/临时医嘱单，所有标识均用红色字体标注“青霉素过敏”。2.（1）存在的错误：①入量统计漏项：未记录患者饮用的150ml温水，也未统计静脉输注药物的溶媒量、口服药送服水量；②入量折算不规范：未明确标注包子的含水量折算依据（100g包子含水量40%，应计入40ml入量）；③出量统计漏项：未统计患者粪