病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标

MEDICALQUALITY病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标指标·送检·分级·点评2026年考核指标导览01指标全景与红线核心量化指标与达标要求02分级管理与送检处方权限边界与病原学送检03过程规范与点评围术期用药与处方点评问责04国考问责与改进考核权重与持续改进路径CHAPTER指标全景与红线指标不清，用药无据先看清红线，再谈合理用药01考核指标体系的四大维度病区抗菌药物考核不止看

用量，而是覆盖用药全过程的系统性评价。用量控制使用率、使用强度等总量指标指征适宜治疗性用药是否有感染证据预防性用药指征与时机是否规范流程规范分级授权、送检执行、会诊审批结果问责处方点评、绩效挂钩、权限处置指标是结果，规范用药行为才是根因四大核心量化指标与达标线五类核心指标各有刚性达标红线指标达标是硬性要求，超线即进入整改范围考核指标目标值统计范围住院患者抗菌药物使用率不超过

60%住院患者门诊抗菌药物处方比例不超过

20%门诊处方急诊抗菌药物处方比例不超过

40%急诊处方I类切口预防用抗菌药物比例不超过

30%清洁手术住院患者微生物送检率不低于

30%治疗性用药四类核心指标各有刚性达标红线抗菌药物使用强度DDDs使用强度反映住院人群暴露于抗菌药物的广度与深度，三级综合医院须控制在40DDDs以下核心公式使用强度=（抗菌药物累计DDD数

÷

同期住院患者床日数）×100床日数床日数=出院患者人数

×

平均住院日趋势数据2011年至2020年↓34%2023年34.02管理先进医院33.69–34.91指标口径使用强度反映住院人群暴露于抗菌药物的广度与深度，是衡量抗菌药物合理使用的重要监测指标。管理要求三级综合医院使用强度须控制在40DDDs以下，具体以实际住院床日数核算为准。CHAPTER分级管理与送检权限有边界，送检有底线越级开方与漏送标本都是红线02抗菌药物三级分类管理医师须在授权范围内开具处方，越级使用即违规“分级管理目录由省级卫生行政部门制定”依据安全性、疗效、细菌耐药性与价格，抗菌药物分为三级管理非限制使用级长期应用证明安全有效对耐药影响小价格相对较低限制使用级安全有效但需受限对细菌耐药性影响较大价格相对较高特殊使用级需严格控制使用有明显或严重不良反应避免细菌过快产生耐药价格昂贵或临床资料较少病原学送检率分级要求碳青霉烯类糖肽类抗真菌类分级送检率要求送检要求随抗菌药物级别升高而递增，重点药物联用须百分百送检。非限制使用级治疗前不低于

30%限制使用级治疗前不低于

50%特殊使用级治疗前不低于

80%医院感染诊断相关不低于

90%两种及以上重点药物联用前达到

100%送检价值在于精准用药送检不是负担，而是精准治疗的基石——提高送检率是帮助医生形成良好用药思维、做到精准治疗，而非单纯的指标要求。送检项目类别微生物培养及药敏试验显微镜检查免疫学检测分子快速诊断相关感染标志物标本采集建议鼓励多送无菌标本，价值更高血液、脑脊液、胸腹水、关节液、脓肿穿刺液、组织标本等操作顺序先抽血培养，再上抗菌药物执行医嘱、扫描核查、采集样本、出科送检越级用药与权限处置抗菌药物处方权不是终身制，与考核结果直接挂钩考核关注指标2项特殊使用级抗菌药物未经会诊或越级使用发生率限制使用级抗菌药物处方权限符合率处置措施4项超常处方超过3次且无正当理由→警告并限制特殊使用级、限制使用级处方权限抗菌药物考核不合格→取消抗菌药物处方权限制处方权后仍出现无正当理由超常处方→取消处方权未按规定使用造成严重后果→取消处方权CHAPTER过程规范与点评规范在过程，问责在点评每一次开方都在被记录03围手术期预防用药规范常见问题：指征不严、给药时机偏差、术后疗程偏长I类切口手术预防用抗菌药物比例不超过

30%，是围术期管控的核心红线用药时机给药时机术前

30分钟至2小时

内首次给药。品种选择清洁手术通常不需预防用抗菌药物严禁清洁手术随意选用高级别广谱抗生素用药疗程总时长一般不超过

24小时心脏手术、污染手术必要时可视情况延长至

48小时过度延长用药时间不能提高预防效果，反而增加耐药菌感染机会处方点评机制与抽样要求处方点评由医务与药学部门共同组织实施，结果直接作为绩效考核依据抽样要求3项门急诊处方抽样率不少于总处方量的1‰，每月点评绝对数不少于100张病房医嘱单按出院病历数计抽样率不少于1%，每月点评出院病历不少于30份抗菌药物处方权医生每月组织对25%具有抗菌药物处方权的医生进行处方点评结果运用3项合理使用前列前十名医生全院公示不合理使用前列前十名医生全院通报绩效考核与处方权点评结果作为科室和医务人员绩效考核、处方权授予的重要依据处方点评六大维度点评按不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三类判定药品数量单张处方的药品数量处方的核心构成项适应症药品使用是否符合适应症用药合理性的核心判据基药占比国家基本药物的使用比例落实国家药物政策导向抗菌药物抗菌药物的使用比例管控抗菌药物滥用注射剂型注射剂型的使用比例反映给药途径倾向不合理用药不合理用药比例处方质量的综合评价病房医嘱以患者住院病历为依据，实施综合点评全面评估住院用药方案专项制度三级以上医院应逐步建立专项处方点评制度健全点评规范体系给药方案与过程管理从剂量频次、疗效评估、不良反应三方面规范用药过程，补齐处方点评之外的过程考核剂量频次、疗效评估与不良反应全程规范，特殊人群个体化考量剂量与频次2项依据个体特征制定依据说明书、患者生理病理状态及药动学药效学特点制定特殊状态及时调整肾功能不全等特殊状态须及时调整剂量疗效评估与调整3项按时评估并记录治疗

72小时

后应评估疗效并记录方案调整动态降阶或停药结合病原学结果及时降阶梯或停药序贯转口服可序贯治疗者转为口服用药不良反应识别、监测、记录并上报抗菌药物不良反应；关注联合用药的相互作用与输液配伍禁忌CHAPTER国考问责与改进指标不达标，一票否决把考核压力转为用药能力04国考权重与一票否决“抗菌药物管理评分权重高达

25分，使用强度不达标将

一票否决。”“指标水平关联床位周转率、医疗费用成本、DRG与DIP结算盈亏；抗菌药物管理已不只是药事问题，而是医疗质量与运营效率的综合体现。”—关联影响关键规则抗菌药物使用强度不达标，按评分规则一票否决。自

2019年

起使用强度被纳入三级公立医院绩效考核，列为

国家监测指标。使用强度每降低

1个单位，对应绩效考核评分提升

0.5分。供应目录与专档管理控制品种数量是从源头优化用药结构的重要抓手品规限制三代及四代头孢口服剂型不超过

5个

品规，注射剂型不超过

8个

品规碳青霉烯类注射剂不超过

3个

品规品规上限目录管理调整周期供应目录调整周期原则上为

2年，最短不少于

1年备案时限每次调整后

15个工作日

内向卫生健康行政部门备案周期与备案专档管理实施范围三级甲等医院对碳青霉烯类、替加环素及含酶抑制剂复合制剂实施专档管理数据比对专档数据与药品采购记录、处方信息、临床病理信息比对，查找薄弱环节数据比对持续改进的四个着力点把考核压力转化为临床用药能力，才是指标持续达标的根本减少无指征用药严格把关急性上呼吸道感染、儿童手足口病等无需使用抗菌药物清洁手术通常不需预防用药控制日使用剂量精准用药结合病情与病原菌特点，使用最小有效日剂量同等推荐下优先选择日DDD较少的药物规范抗感染疗程合理把控及时评估，合理把握疗程，避免长疗程用药把控出院带药，可口服序贯者转口服避免不必要的联合用药精简方案能单用尽量单用确有联用指征时选择具有协同或相加作用的药物组合从指标达标到精准治疗规范管理不是牺牲诊疗需求，而是让资源用在真正需要的地方实践成效浙江大学医学院附属第二医院平均住院日降至4.3天，使用强度连续五年国考满分，人均抗菌药物