中国干眼临床诊疗专家共识（2024年）

中国干眼临床诊疗专家共识（2024年）第一章引言干眼是一种多因素引起的慢性眼表疾病，其特征是泪膜稳态失衡，并伴有眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能伴有眼表炎症、损伤以及神经感觉异常。泪膜稳态的维持依赖于泪液分泌、泪液成分、眼睑结构、眨眼功能以及眼表上皮细胞状态的精密协调。随着现代社会生活方式的变化，包括视频终端使用时间延长、环境污染加剧、人口老龄化以及全身性疾病患病率上升，干眼的患病率在全球范围内呈显著上升趋势，已成为影响民众视觉健康和生活质量的重要公共卫生问题。为规范我国干眼的临床诊疗工作，提高诊疗水平，基于最新的循证医学证据、临床实践经验以及我国国情，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构眼科医师提供科学、实用、可操作的临床指导，涵盖干眼的定义与分类、流行病学与危险因素、病理生理机制、临床表现与诊断、治疗与管理策略、特殊人群考量以及患者教育等多个方面，以期推动我国干眼诊疗的标准化和同质化发展。第二章定义、分类与流行病学干眼的定义已从单纯的“泪液分泌不足”发展为强调“泪膜稳态失衡”的核心概念。泪膜自内向外分为三层：粘蛋白层、水液层和脂质层。任何一层或几层的质或量发生异常，或各层之间的相互作用失调，均可导致泪膜不稳定、渗透压升高、眼表炎症与损伤，从而引发干眼。根据2024年共识，干眼主要基于泪液主要成分缺乏的类型进行分类：1.水液缺乏型干眼：由于泪腺分泌泪液水液成分的功能下降所致，可继发于干燥综合征等全身性疾病。2.脂质异常型干眼：由于睑板腺功能障碍导致睑脂分泌的质或量异常，泪液蒸发过强。这是目前临床最常见的类型。3.黏蛋白异常型干眼：由于眼表上皮细胞（尤其是杯状细胞）受损，导致黏蛋白分泌减少，影响泪膜在眼表的附着和铺展。4.泪液动力学异常型：包括眨眼异常（如不完全眨眼、眨眼频率降低）、眼睑闭合不全等，导致泪液分布和清除异常。5.混合型干眼：同时存在两种或两种以上上述类型的干眼，临床最为多见。流行病学数据显示，我国干眼发病率较高，且随年龄增长而上升。女性发病率普遍高于男性，尤其在围绝经期及绝经后女性中更为突出。危险因素复杂多样，主要包括：长时间使用视频终端（导致眨眼频率显著下降）、佩戴角膜接触镜、眼部手术史（如屈光手术、白内障手术）、空气污染与干燥环境、全身性疾病（如干燥综合征、类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺疾病）、全身及局部药物使用（如抗组胺药、抗抑郁药、部分降压药、含防腐剂的滴眼液）以及不良生活习惯（如睡眠不足、高脂饮食）等。第三章病理生理机制干眼的病理生理过程是一个涉及多因素、多环节的恶性循环，核心机制包括泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎症与损伤以及神经感觉异常。泪膜不稳定是干眼发生的始动环节。无论是泪液分泌减少、蒸发过强还是分布不均，均首先导致泪膜破裂时间缩短，眼表失去稳定的润滑和保护层。泪膜破裂后，局部泪液蒸发浓缩，导致泪液渗透压升高。高渗环境是触发眼表炎症反应的关键信号。高渗泪液可激活眼表上皮细胞（角膜和结膜上皮细胞）中的丝裂原活化蛋白激酶等炎症信号通路，促使细胞释放多种炎症介质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶等。这些介质进一步破坏眼表上皮的紧密连接，增加上皮通透性，诱导杯状细胞凋亡（减少黏蛋白分泌），并可能通过负反馈抑制泪腺的分泌功能。同时，炎症细胞浸润加剧组织损伤。眼表神经支配异常在这一循环中扮演重要角色。慢性炎症和损伤可导致角膜神经形态和功能异常，表现为神经敏感性改变，可能先为敏感性增高（导致疼痛、异物感），后期可能出现神经性疼痛或敏感性下降（导致症状与体征分离）。异常的神经信号传入也会影响泪腺的反射性分泌，加重泪液分泌不足。睑板腺功能障碍作为脂质异常型干眼的核心，其病理过程包括睑脂分泌的质变（如熔点增高、流动性变差）和量变，导致泪液蒸发率增加，直接引发泪膜高渗和后续的炎症级联反应。第四章临床表现与诊断干眼的临床表现多样，症状与体征可能不完全平行，需进行综合评估。一、症状患者主诉多样，常见症状包括：眼部干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视疲劳、视力波动（尤其在下午或持续用眼后加重）、短暂的视物模糊（眨眼后可能改善）、分泌物黏稠、难以忍受隐形眼镜等。部分患者可能以视觉质量下降为主要诉求。二、体征临床检查可发现以下部分或全部体征：1.泪河高度变窄：在下睑缘与角膜之间泪液形成的弯月面高度降低。2.泪膜不稳定：通过泪膜破裂时间测量评估，非侵入性泪膜破裂时间或荧光素泪膜破裂时间缩短（通常<10秒）。3.眼表染色阳性：使用荧光素钠染色可见角膜下1/3点状着染；丽丝胺绿或虎红染色可见结膜着染，尤其是睑裂区。染色评分有助于评估眼表损伤的严重程度。4.睑板腺异常：睑缘充血、增厚，毛细血管扩张；睑板腺开口堵塞（可见脂栓）、隆起或萎缩；挤压睑缘可见睑脂分泌减少、性状异常（浑浊、黏稠如牙膏状或颗粒状）。5.泪液分泌量改变：SchirmerI试验（不麻醉）主要评估反射性泪液分泌，结果受多种因素影响，需谨慎解读。三、诊断流程与标准诊断应基于症状和体征的综合分析，并尽量进行分型诊断。推荐采用阶梯式诊断方法：1.初步筛查：详细询问病史（症状、用药史、全身病史、生活习惯、环境因素），进行裂隙灯显微镜常规检查（评估睑缘、睑板腺、泪河、结膜充血等）。2.核心诊断检查：包括泪膜破裂时间、眼表染色（荧光素钠）。这是诊断干眼和评估泪膜稳定性的关键客观指标。3.分型诊断检查：根据初步判断，选择相应检查以明确主导类型。评估水液分泌：SchirmerI试验（注意其局限性）。评估脂质层：泪膜干涉成像仪可观察脂质层厚度和分布；睑板腺成像检查可观察腺体缺失和形态。评估泪液渗透压：泪液渗透压测定是反映干眼严重程度的客观指标，但设备尚未普及。评估炎症：泪液炎症因子检测（如MMP-9）或结膜印迹细胞学检查有助于发现亚临床炎症。4.排除其他疾病：需与引起类似症状的其他眼表疾病鉴别，如过敏性结膜炎、点状角膜炎、暴露性角膜炎等。诊断标准通常为：有干燥感、异物感、烧灼感等主观症状之一，同时泪膜破裂时间≤5秒；或泪膜破裂时间>5秒但≤10秒，伴有角结膜荧光素染色阳性。在诊断基础上，应进一步根据检查结果进行分型。第五章治疗与管理策略干眼的治疗目标是缓解症状，保护视功能，尽可能修复眼表，打破病理循环。治疗原则是分层、个体化、长期管理，根据干眼类型和严重程度制定方案。一、基础治疗与患者教育适用于所有干眼患者，是治疗的基石。1.健康宣教：解释疾病性质（慢性）、治疗目标（控制而非根治）和长期管理的重要性，提高治疗依从性。2.改善环境与生活习惯：增加环境湿度，避免空调或风扇直吹面部，减少长时间连续用眼，遵循“20-20-20”原则（每20分钟看20英尺外20秒），保证充足睡眠。3.合理饮食：建议增加Omega-3不饱和脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽油）摄入，可能有助于改善睑脂质量和减轻炎症。二、药物治疗1.人工泪液：一线治疗药物，用于补充泪液、润滑眼表。应根据干眼类型选择：水液缺乏型：选择黏稠度较高、含保湿成分（如透明质酸钠、羧甲基纤维素）的制剂。脂质异常型/蒸发过强型：优先选择含脂质成分（如矿物油、磷脂）或能模拟脂质层功能的制剂。不含防腐剂或含新型低毒性防腐剂（如Purite、SofZia）的单剂量包装人工泪液，推荐用于需长期频繁（如每日>4-6次）点眼的患者，以避免防腐剂毒性加重眼表损伤。2.抗炎治疗：针对中重度干眼，尤其是存在明显眼表炎症者。局部糖皮质激素：短期、脉冲式使用（如0.1%氟米龙、0.5%氯替泼诺），可快速控制急性炎症，但需监测眼压和晶状体。免疫抑制剂：0.05%环孢素A或0.09%他克莫司滴眼液，适用于需要长期抗炎治疗的患者，起效较慢但安全性较好。非甾体抗炎药：抗炎作用较弱，主要用于缓解疼痛和不适。3.促分泌药物：地夸磷索钠滴眼液，通过激活结膜上皮和杯状细胞上的P2Y2受体，促进水液和黏蛋白分泌，适用于水液缺乏型和黏蛋白缺乏型干眼。4.抗生素与抗蠕形螨治疗：对于伴有睑缘炎或睑板腺功能障碍，尤其是怀疑有蠕形螨感染的患者，可考虑使用茶树油湿巾清洁睑缘，或短期使用甲硝唑凝胶、伊维菌素等。三、物理治疗与器械治疗1.睑缘清洁：每日使用专用清洁湿巾或稀释的婴儿洗发水清洁睑缘，去除鳞屑、痂皮和过多油脂。2.热敷与睑板腺按摩：热敷（40-45℃，持续10-15分钟）可融化异常睑脂，随后进行睑板腺按摩（沿睑缘向开口方向轻柔挤压），帮助排出淤积的睑脂。这是治疗脂质异常型干眼的基础物理疗法。3.强脉冲光治疗：通过光热作用封闭异常毛细血管，减轻炎症；同时热量传导至睑板腺，融化睑脂，杀灭微生物（如蠕形螨）。对伴有明显睑缘炎症和睑板腺功能障碍的患者疗效显著。4.睑板腺热脉动治疗：通过眼睑内侧面精准加热睑板腺并同步施加脉动压力，实现腺体内睑脂的融化和排出，是治疗睑板腺功能障碍的有效器械。5.泪道栓塞术：通过暂时性或永久性堵塞泪小点，减少泪液引流，延长自身泪液或人工泪液在眼表的停留时间。适用于水液缺乏型或混合型干眼中人工泪液治疗效果不佳者。四、全身治疗与手术对于伴有严重全身性疾病（如干燥综合征）的患者，需与风湿免疫科协作进行全身治疗。极少数严重干眼，经上述所有治疗无效且出现角膜并发症（如持续性上皮缺损、角膜溃疡）时，可考虑手术治疗，如唾液腺导管移植术、睑缘缝合术等。五、治疗路径示例根据干眼严重程度，可参考以下阶梯式治疗路径：轻度：以患者教育、改善生活习惯、使用不含防腐剂的人工泪液为主。中度：在轻度治疗基础上，根据分型加用针对性治疗（如脂质异常型加强热敷按摩、考虑强脉冲光；水液缺乏型考虑泪道栓塞或促分泌药），并评估是否需要抗炎治疗。重度：在中度治疗基础上，强化抗炎治疗（如环孢素A），联合多种物理/器械治疗，多学科协作处理全身因素，并严密监测角膜并发症。第六章特殊人群考量一、围手术期干眼管理屈光手术、白内障手术等均可诱发或加重干眼，影响手术效果和患者满意度。术前应进行详细的干眼筛查与评估，对已存在的干眼进行积极预处理。术中应尽量减少角膜神经切割、使用对角膜上皮毒性小的消毒剂、保护结膜杯状细胞。术后应常规使用不含防腐剂的人工泪液，必要时加用抗炎药物，并密切随访。二、儿童与青少年干眼发病率呈上升趋势，主要与视频终端过度使用、过敏性结膜炎、全身用药有关。症状可能表达不清，检查配合度差。诊断需更多依赖症状和裂隙灯下体征（如泪膜质量、睑板腺状态）。治疗强调行为干预（减少电子产品使用），慎用药物，选择安全性高、不含防腐剂的人工泪液。三、老年人干眼患病率高，常为混合型，且可能合并多种眼表疾病（如睑缘炎、结膜松弛症）和全身性疾病。治疗需综合考虑全身用药情况（如多种药物可能加重干眼），注意药物间的相互作用，加强睑缘清洁和物理治疗。第七章随访与长期管理干眼是一种慢性疾病，需要建立长期的随访和管理计划。初次治疗后，应根据病情严重程度，在1-3个月内进行随访，评估治疗效果，调整治疗方案。病情稳定后，可延长随访间隔至6-12个月。随访内容应包括症状问卷评估、视力、裂隙灯检查、泪膜破裂时间和眼表染色等核心指标。应教育患者进行自我管理，识别病情加重的迹象，并定期复诊。第八章总结与展望本共识系统梳理了干眼的最新定义、分类、病理机制、诊断和治疗方法，