2026年病历岗位基础考核试题附答案

2026年病历岗位基础考核试题附答案1.根据2025版《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.急诊留观病历的保存期限自患者最后一次留观结束之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年3.运行病历质量抽查中，三级医院每月抽查比例应不低于同期出院患者总数的（），且每月抽查量不少于50份，不足50份的全查。A.3%B.5%C.10%D.15%4.电子病历修改后，修改痕迹应保留的期限是？A.5年B.10年C.15年D.病历全程保存期限5.DRG/DIP付费下，主要诊断的选择原则不包括以下哪项？A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.医保付费金额最高6.手术安全核查记录的三方签字主体不包括？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士7.普通死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.7天D.14天8.病历中修改错字的正确方式是？A.用修正液涂抹B.用单线划去错字，旁注正确内容C.用双线划去错字，注明修改时间、修改人签名D.直接删除错字覆盖新内容9.三级医院出院病历应在患者出院后多长时间内完成归档？A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日10.以下哪种情形不属于丙级病历？A.缺入院记录B.病历内容造假C.存在3项乙级缺陷D.缺手术安全核查记录11.主诉的书写要求一般不超过多少个汉字，特殊慢性病情况可适当放宽但不得超过30个汉字？A.15B.20C.25D.3012.以下哪项不属于可以向患者及家属公开复印的病历资料？A.体温单B.医嘱单C.死亡病例讨论记录D.检验报告单13.主治医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天14.除医疗质控、医保核查、司法取证外，其他人员借阅运行病历最长不得超过多长时间归还？A.4小时B.8小时C.24小时D.72小时15.DIP付费中，因主要诊断选择错误导致高套分值的，医保部门可处以违规金额多少倍的罚款？A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上1.2025版《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括？A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.通俗易懂2.以下属于乙级病历缺陷的有？A.入院记录未在24小时内完成B.首次病程记录未在8小时内完成C.上级医师查房记录无上级医师签字D.患者过敏史记录前后不一致3.电子病历的安全管理要求包括？A.操作全程留痕B.修改不可篡改C.每日增量备份D.异地灾备存储4.以下哪些属于手术相关必须留存的病历资料？A.术前讨论记录B.手术同意书C.麻醉同意书D.手术安全核查记录5.DRG入组失败的常见病历原因包括？A.主要诊断编码错误B.主要手术操作漏填C.次要诊断与主要诊断无关D.患者年龄信息错误6.病历归档前的三级质控包括以下哪些层级？A.科室住院医师质控B.科室主治医师/护士长质控C.科室主任/质控员质控D.病案室终末质控7.以下关于急诊病历书写要求说法正确的有？A.书写时间精确到分钟B.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记C.急诊留观记录每8小时至少记录一次病情D.患者拒绝检查的需由患者或家属签字确认8.以下哪些情形会被判定为病历造假？A.模仿上级医师签名B.擅自修改已归档病历C.虚构患者病史、检查结果D.6小时内补记抢救记录9.病案编码的基本要求包括？A.编码与病历内容一致B.主要诊断编码优先C.手术操作编码完整D.可根据医保付费需求调整编码10.医疗纠纷处置中，关于病历封存的说法正确的有？A.医患双方共同在场时才可封存B.封存的病历可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构保管D.疑似输液输血引起不良后果的，需同时封存药液、输血袋等物品1.实习医务人员书写的病历无需上级医务人员审核签字即可生效。（）2.急诊抢救患者时，医师可下达口头医嘱，护士执行前需复诵一遍，抢救结束后医师需在6小时内据实补记医嘱。（）3.手术记录需由术者在术后24小时内书写，特殊情况由第一助手书写的，无需术者签字确认即可生效。（）4.患者的既往史、过敏史需同时在病历首页、入院记录、体温单、医嘱单中明确记录，保持一致。（）5.医保部门核查病历时，可直接调取运行、归档病历，无需经过医疗机构审批。（）6.DRG/DIP付费下，次要诊断填写越多，医保付费金额越高，因此可尽量多填写无关诊断。（）7.电子病历的数字签名与手写签名具有同等法律效力。（）8.出院记录的内容需经患者或家属签字确认后方可归档。（）9.病历中出现错字时，可将错字涂黑后在旁边书写正确内容。（）10.死亡病例讨论记录需明确记载讨论时间、地点、参与人员、讨论意见、最终结论，所有参与讨论人员均需签字。（）1.2026年4月，某三级医院呼吸内科收治一名72岁女性患者，主因“反复咳嗽咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”入院，既往有2型糖尿病史15年，高血压病史10年，入院后诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、2型糖尿病、高血压3级很高危，给予无创呼吸机辅助通气、抗感染、降糖、降压等治疗，住院12天好转出院。出院病历书写时，经治医师将主要诊断填写为“2型糖尿病”，次要诊断依次填写为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“Ⅱ型呼吸衰竭”“高血压3级很高危”，病案编码员未审核直接按医师填报内容编码，最终DRG入组到“糖尿病伴并发症”组，医保结算金额较实际应得的“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭”组少18600元，后医保飞检时发现该问题，判定医院存在诊断填写不规范，给予违规金额2倍罚款，同时扣除医院当年医疗质量考核分5分。问题：（1）该份病历存在哪些核心质量缺陷？（4分）（2）该缺陷造成了哪些不良影响？（3分）（3）针对该类问题应采取哪些整改措施？（3分）2.2026年5月，某二级医院收治一名因高处坠落致多发伤的45岁男性患者，入院后紧急行脾切除术+骨折内固定术，术后第2天因多器官功能衰竭死亡，家属认为医院诊疗存在过错，要求复印全部住院病历，医院病案室工作人员直接将包括死亡病例讨论记录、术前讨论记录、上级医师查房记录在内的全部病历复印给家属，家属将复印的主观病历作为证据提交至法院起诉医院，医院因病历管理违规在诉讼中处于被动地位。问题：（1）医院在病历管理环节存在哪些违规行为？（3分）（2）正确的患者家属病历复印流程是什么？（4分）（3）针对此类风险应采取哪些防控措施？（3分）以下是某医院2026年6月一份内科入院记录的片段，请找出其中至少8处错误，并给出正确修改方式。（找出1处得1分，修改正确得0.25分，满分10分）>入院记录>姓名：王某某性别：男年龄：70岁籍贯：XX省XX市职业：退休婚姻：已婚>入院时间：2026-06-1214:30记录时间：2026-06-1316:20>主诉：反复头晕头痛15年余，加重伴恶心呕吐心慌2天，还有高血压病史20年，糖尿病史10年>现病史：患者15年前无明显诱因出现头晕头痛，诊断为高血压，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制尚可，20年前确诊高血压，最高血压190/110mmHg，10年前确诊2型糖尿病，服用二甲双胍0.5gtid治疗，血糖控制在7-8mmol/L左右。2天前患者劳累后出现头晕头痛加重，伴恶心呕吐2次，为胃内容物，无心慌胸痛，伴心慌，无发热咳嗽，在家自行服用降压药后无好转，遂来我院急诊就诊，急诊以“头晕待查”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。>既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物药物过敏史。>体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100，神志清楚，言语流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。>初步诊断：1.头晕待查2.高血压3.糖尿病>医师签字：李某某（实习医师）一、单项选择题答案1.D2.C3.B4.D5.D6.D7.C8.C9.A10.C11.B12.C13.B14.C15.B二、多项选择题答案1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ACD7.ABD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.×10.√四、案例分析题答案第1题答案1.核心质量缺陷：（1）主要诊断选择错误：违反主要诊断选择“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，本次住院核心诊疗疾病为AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，应作为主要诊断，医师误将慢病2型糖尿病作为主要诊断。（2）病案编码质控缺失：编码员未履行病历审核义务，未核对诊断与诊疗行为的匹配性，直接按照错误诊断编码。（3）出院前病历质控缺失：科室未在出院前完成病历诊断合理性审核，导致缺陷流转到终末环节。（4）DRG付费相关管控不到位：临床医师未掌握医保付费下的诊断填写规则，编码员未掌握DRG入组的编码要求。2.不良影响：（1）直接经济损失：医保少付费18600元，同时被处以37200元罚款，合计损失55800元。（2）医疗质量考核扣分：影响医院当年绩效考核结果、等级评审评分。（3）信誉损失：被医保部门通报，存在被列入重点监管对象的风险。3.整改措施：（1）开展专项培训：组织临床医师、编码员开展《主要诊断选择规则》《DRG/DIP付费病历质量要求》专项培训，考核合格后方可上岗。（2）完善三级质控流程：出院前由经治医师自查诊断填写准确性，科室质控员审核诊断与诊疗行为匹配性，编码员二次审核编码合理性，三级审核通过后方可归档。（3）建立追责机制：对诊断填写错误、编码错误导致的医保损失，按照比例由相关责任人承担，同时与绩效、职称评定挂钩。（4）定期开展专项质控：每月抽查不少于20%的出院病历，核查诊断填写、编码准确性，对发现的问题每月通报整改。第2题答案1.违规行为：（1）违反《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历复印的规定，将属于主观病历的死亡病例讨论记录、术前讨论记录、上级医师查房记录复印给患者家属，主观病历仅可封存不可复印。（2）未履行病历复印审批流程：病案室工作人员未核对家属身份证明、未经过医务科审批，直接复印病历。（3）未履行告知义务：未告知家属病历复印的范围、主观病历封存的流程及要求。2.正确流程：（1）申请：患者家属持本人有效身份证明、与患者亲属关系证明（户口本、结婚证等），到医务科提交病历复印申请，填写《病历复印申请表》，明确复印用途、复印范围。（2）审批：医务科核对申请人资质，对符合要求的申请予以审批，明确可复印的客观病历范围。（3）复印：由病案室工作人员陪同家属调取病历，仅复印客观病历（体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等），主观病历不得复印。（4）确认盖章：复印完成后，工作人员核对复印份数，在每份复印病历上加盖病案专用章，留存复印件备案，收取复印成本费。（5）封存：如家属对诊疗行为有异议，告知家属可申请共同封存主观病历，封存的病历可以是复印件，由医患双方在封口处签字盖章，由医疗机构妥善保管。3.防控措施：（1）加强病案管理人员培训：定期开展《医疗纠纷预防和处理条例》《病历管理规范》培训，明确病历复印、封存的流程及要求，考核合格后方可上岗。（2）完善病历复印管控流程：所有病历复印申请必须经过医务科审批，病案室见到审批单后方可复印，严禁私自复印全部病历。（3）设置专门的病历复印窗口，配备专人负责，公示病历复印的范围、所需材料、流程，避免违规操作。五、实操改错题答案1.错误：记录时间为2026-06-1316:20，距入院时间已超过24小时，违反入院记录24小时内完成的要求。改正：调整记录时间为2026-06-1314:30之前，或如实记录并按乙级缺陷整改。2.错误：主诉字数超过20字，且包含了既往病史内容。改正：主诉修改为“反复头晕头痛15年，加重伴恶心呕吐2天”。3.错误：现病史与既往史内容混淆，20年高血压病史、10年糖尿病病史属于既往史，不应写在现病史中。改正：将“20年前确诊高血压，最高血压190/110mmHg，10年前确诊2型糖尿病，服用二甲双胍0.5gtid治疗，血糖控制在7-8mmol/L左右”调整到既往史中。4.错误：现病史描述前后矛盾，前面写“无心慌胸痛”后面又写“伴心慌”。改正：根据实际病情删除一处矛盾描述，如删除“无心慌胸痛”。5.错误：既往史漏记病史，患者有高血压、糖尿病病史，未在既往史中记录。改正：在既往史中补充“高血压病史20年，最高血压190/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制可；2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍0.5gtid，血糖控制尚可”。6.错误：体格检查中血压未标注单位。改正：血压修改为“BP165/100mmHg”。7