溶血性贫血住院病历模版

溶血性贫血住院病历模版本模板符合《病历书写基本规范》《血液内科疾病诊疗指南（2022版）》要求，覆盖溶血性贫血全流程诊疗节点，可直接用于住院病历书写、质控核查。一、病历眉栏眉栏信息是患者身份识别、病史溯源的核心依据，必须在患者入院15分钟内填写完整，不得空缺。项目填写内容姓名[]性别[男/女]年龄[]岁民族[]婚否[已婚/未婚/离异/丧偶]职业[]籍贯/现住址[]（需明确到县级行政区，重点标注两广、福建、云贵等地中海贫血/G6PD缺乏高发区籍贯）联系电话138******入院日期[YYYY年MM月DD日HH:MM]（精确到分钟，急危重症需注明抵达急诊时间）记录日期[YYYY年MM月DD日HH:MM]（需符合入院8小时内完成首次病历的时限要求）病史陈述者[患者本人/家属（需注明与患者关系）]病史可靠程度[可靠/基本可靠/不可靠]入院科室血液内科床位号[]住院号[]二、主诉主诉需控制在20字以内，明确核心症状+病程，直接指向溶血性贫血第一诊断。规范示例：乏力、皮肤黄染、浓茶色尿3天，加重6小时

禁止表述：发现贫血1周、不舒服好多天（无核心症状、无病程）三、现病史现病史是定位溶血诱因、明确病程分期、识别危重症风险的核心依据，必须围绕溶血的发生、发展、诊治经过逐一记录，不得照搬通用模板。

患者缘于[X天前][明确诱因：无明显诱因/进食蚕豆及制品/服用磺胺类/解热镇痛药/抗感染药物/上呼吸道感染/外伤输血/接触蛇毒/毒蕈]后出现乏力症状，活动耐量下降情况：[如平地行走100米即感心慌/静息状态下无不适]，同时出现皮肤巩膜黄染，尿色呈[淡茶色/浓茶色/酱油色]，伴/不伴腰痛、寒战、高热（最高体温[]℃）、恶心、呕吐、上腹痛，无黑便、便血、咯血，无关节痛、皮疹、口腔溃疡，无皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血。

发病后于[X天前]前往[某医疗机构]就诊，完善检查结果：血常规Hb[]g/L，网织红细胞比例[]%，总胆红素[]μmol/L（间接胆红素占比[]%），LDH[]U/L，予[具体治疗方案：如地塞米松10mg/d静滴/补液治疗/成分输血]，症状[无缓解/部分缓解/进行性加重]。

本次入院前[X小时]上述症状加重，出现[如尿量减少/意识模糊/胸闷不能平卧]，急诊查血常规Hb[]g/L，网织红细胞比例[]%，总胆红素[]μmol/L，以“溶血性贫血”收入院。

患者自发病以来，精神[差/萎靡/清楚]，食欲[减退/正常]，睡眠[欠佳/正常]，大便颜色[正常/陶土色/黑便]，24小时尿量[]ml，体重较发病前下降[]kg。四、既往史既往史需重点排查溶血相关基础疾病，避免遗漏继发性溶血病因。

平素健康状况[良好/一般/较差]；既往有无反复贫血、黄疸、脾大病史[有/无，具体描述发作时间、诱因、治疗转归]；有无自身免疫性疾病病史[有/无，具体：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎]；有无淋巴增殖性疾病病史[有/无，具体：如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病]；有无慢性肝病、胆道结石病史[有/无，具体]；有无输血史[有/无，具体输血时间、输血量、有无输血反应]；有无药物、食物过敏史[有/无，具体致敏原、过敏表现]；预防接种史[按国家规定完成/具体不详]；手术外伤史[有/无，具体手术名称、时间、术后恢复情况]。五、个人史出生地[]，长期居住地[]；有无疫区、疫水接触史[有/无]；有无特殊粉尘、毒物、放射性物质接触史[有/无]；吸烟史[有/无，具体年限、每日吸烟量，戒烟时间]；饮酒史[有/无，具体年限、每日饮酒量折合酒精克数]；有无长期服药史[有/无，具体药物名称、剂量、服用时长]。女性患者必须补充：月经史：初潮年龄[]岁，周期[]天，经期[]天，经量[多/中/少]，末次月经[YYYY年MM月DD日]，有无痛经、月经紊乱。六、婚育史[]岁结婚，配偶体健/[具体疾病]；育有[]子[]女，子女健康状况[良好/有贫血/新生儿重度黄疸/脾大病史，具体描述]。七、家族史家族史是排查遗传性溶血性贫血的核心依据，需逐一询问直系亲属健康情况。

父母、兄弟姐妹健康状况[良好/有反复贫血/黄疸/脾大/脾切除病史，具体患者、发病年龄、确诊疾病]；有无地中海贫血、G6PD缺乏、遗传性球形红细胞增多症等遗传性溶血性疾病家族史[有/无，具体描述]；有无家族性传染病、遗传性疾病病史[有/无，具体]。八、体格检查体格检查需重点突出溶血相关特征性体征，不得遗漏脾大、黄疸、贫血分度、慢性溶血相关体征。

T:[]℃P:[]次/分R:[]次/分BP:[]/[]mmHgSpO2:[]%（标注吸氧状态：未吸氧/吸氧2L/min）1.一般情况：发育[正常/异常]，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/昏迷]，精神[差/尚可]，自主体位/被迫卧位，查体合作。2.皮肤黏膜：睑结膜、甲床[无/轻度/中度/重度]苍白，皮肤巩膜[无/轻度/中度/重度]黄染；无皮疹、出血点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；双下肢踝部[有/无]慢性溃疡（遗传性球形红细胞增多症典型体征）；有无地贫特殊面容[有/无：额部隆起、颧骨高、鼻梁塌陷]。3.浅表淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结[未触及肿大/具体部位淋巴结肿大，需记录直径、质地、活动度、有无压痛]。4.头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；口唇苍白，无发绀，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。5.胸部：胸廓对称无畸形，胸骨[有/无]压痛；双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率[]次/分，律齐，各瓣膜听诊区[未闻及病理性杂音/心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（贫血性杂音）]。7.腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，全腹无压痛、反跳痛；肝肋下[未触及/肋下Xcm，质地软/中等/硬，无/有压痛]；脾肋下[未触及/肋下Xcm，需同时记录甲乙线、甲丙线、丁戊线长度，质地软/中等/硬，无/有压痛]；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常（4次/分）。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、专科情况专科情况需精炼提炼血液科核心评估结论，为后续诊疗决策提供直接依据。1.贫血分度：[轻度（Hb≥90g/L）/中度（60g/L≤Hb<90g/L）/重度（30g/L≤Hb<60g/L）/极重度（Hb<30g/L）]，[有/无]贫血性心脏病、组织灌注不足表现。2.溶血活动度：[活动期/缓解期]，皮肤巩膜黄染分度，尿色分级，脾大肋下长度。3.危象识别：[有/无]溶血危象/再障危象征象（高热≥39℃、剧烈腰痛、少尿<400ml/24h、意识障碍、Hb24小时下降≥10g/L）。十、辅助检查辅助检查需按“急查-常规-病因-评估”分层记录，明确已获结果、待完善项目及时限。1.入院前已完成检查（需标注检查时间、医疗机构、具体数值）：◦血常规+网织红细胞：[]◦肝肾功能+胆红素+LDH：[]◦尿常规+尿色：[]◦腹部超声/其他影像学：[]2.入院后急查项目（入院2小时内必须完成标本采集及送检）：◦血常规+网织红细胞计数+人工镜下红细胞形态（重点排查球形红细胞、破碎红细胞、有核红细胞）◦肝肾功能+电解质+LDH+肌酸激酶+结合珠蛋白+游离血红蛋白◦凝血功能+D-二聚体◦尿常规+尿含铁血黄素试验◦ABO+Rh血型鉴定+不规则抗体筛查+交叉配血（备洗涤红细胞）3.病因学检查（入院24小时内完成）：◦溶血全套：Coombs直接/间接试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验◦红细胞酶活性：G6PD、丙酮酸激酶活性◦血红蛋白电泳、红细胞渗透脆性试验◦流式细胞术检测CD55/CD59表达（排查阵发性睡眠性血红蛋白尿）◦自身抗体谱：ANA、dsDNA、ENA、抗磷脂抗体◦腹部彩超（肝、胆、脾、胰、腹腔淋巴结，重点排查胆石症、脾大、淋巴增殖性疾病）◦胸部CT4.病情评估检查（入院48小时内完成）：◦心电图、心脏超声（评估贫血对心功能的影响）◦骨髓穿刺+骨髓活检+铁染色（病因不明、合并两系以上减少时必须完成）十一、初步诊断诊断需按“主要疾病-并发症-基础疾病”顺序排列，病因明确时标注具体溶血类型，病因未明确时标注“待查”及倾向性诊断。1.溶血性贫血：[自身免疫性溶血性贫血（温抗体型/冷抗体型）/G6PD缺乏症/阵发性睡眠性血红蛋白尿/遗传性球形红细胞增多症/β-地中海贫血/类型待查]2.并发症：[急性肾损伤1期/胆石症/溶血危象/再障危象]3.基础疾病：[系统性红斑狼疮/慢性淋巴细胞白血病/急性上呼吸道感染]十二、诊断依据诊断依据需同时覆盖“红细胞破坏增加、红系代偿性增生、病因学证据”三个核心维度，不得仅罗列症状。1.病史：[明确诱因+核心溶血症状：乏力、黄疸、尿色加深+病程特点]2.体征：[贫血、黄疸、脾大、慢性溶血相关体征]3.辅助检查：◦红细胞破坏增加证据：总胆红素升高（间接胆红素占比≥70%）、LDH升高、结合珠蛋白降低<0.5g/L、游离血红蛋白升高>40mg/L、尿胆原阳性、尿含铁血黄素阳性◦红系代偿增生证据：网织红细胞比例升高≥5%、外周血可见有核红细胞/嗜多色红细胞、骨髓红系增生明显活跃（粒红比倒置）◦病因学证据：[Coombs试验阳性/G6PD酶活性降低/CD55/CD59缺失/红细胞渗透脆性增高等具体结果]十三、鉴别诊断鉴别诊断需围绕“贫血+黄疸”核心表现逐一排查，明确鉴别要点，避免泛泛而谈。1.急性失血性贫血：有明确失血史（消化道出血、外伤、咯血），无黄疸、尿色加深，网织红细胞升高但胆红素、结合珠蛋白正常，可通过内镜、影像学排查出血灶鉴别。2.缺铁性贫血：有慢性失血或铁摄入不足史，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度升高，无胆红素升高、结合珠蛋白降低，血清铁、铁蛋白降低可鉴别。3.骨髓增生异常综合征：可表现为贫血，少数伴溶血表现，但多合并两系/三系血细胞减少，骨髓可见病态造血，染色体核型异常可鉴别。4.急性黄疸型肝炎：有乏力、纳差、黄疸表现，但以直接胆红素升高为主，伴转氨酶升高≥正常上限3倍，无贫血、网织红细胞升高，肝炎病毒标志物阳性可鉴别。5.先天性胆红素代谢异常（Gilbert综合征）：可有黄疸、间接胆红素升高，但无贫血、网织红细胞升高，溶血相关筛查均为阴性可鉴别。十四、诊疗计划诊疗计划需明确每项措施的执行主体、时限、量化指标、异常处置路径，禁止使用“加强监测、对症支持”等空泛表述。1.紧急处置（入院1小时内由管床医师完成）◦卧床休息，持续低流量吸氧（2L/min）：适用于Hb<70g/L或存在胸闷、心慌等缺氧症状患者；Hb≥90g/L无需吸氧◦建立18G外周静脉通路，补液：无心功能不全患者每日补液量2000~3000ml，以5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液为主，维持每小时尿量≥100ml；心功能不全患者补液量控制在1500ml/d以内，根据尿量调整滴速◦碱化尿液：5%碳酸氢钠注射液125~250ml静滴，每日1~2次，维持尿液pH值在7.0~7.5，避免游离血红蛋白沉积堵塞肾小管；严禁过量碱化（尿液pH>8.0会导致碱中毒、血红蛋白氧解离曲线左移加重组织缺氧）◦监测：急性期每1小时测量体温、血压、心率、血氧饱和度，每4小时观察记录尿色变化，出现酱油色尿立即告知值班医师2.检查安排◦入院2小时内完成所有急查项目采血，2小时内追踪结果回报，若出现游离血红蛋白>1g/L、血钾>6.5mmol/L、肌酐进行性升高立即启动危重症处置◦入院24小时内完成溶血病因学检查及腹部彩超，48小时内完成心肺功能评估◦病因诊断不明患者，入院72小时内完成骨髓穿刺检查，标本同时送检形态学、免疫分型、染色体核型分析3.分层治疗方案◦病因干预：优先去除诱因；G6PD缺乏症患者立即停止接触可疑氧化类药物、蚕豆、感染源；冷凝集素综合征患者立即将病室温度维持在25℃以上，禁止输注低温液体；药物诱发的免疫性溶血立即停用可疑药物◦溶血控制：1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）：泼尼松1mg/kg/d口服，或甲泼尼龙40~80mg/d静滴，Hb升至100g/L以上后逐步减量，总疗程不少于6个月；激素无效患者，在充分知情同意下可选择利妥昔单抗、脾切除治疗2.成分输血：严格把握指征——Hb<50g/L，或出现心功能不全、脑缺血表现、严重缺氧症状时方可输注；优先选择洗涤红细胞，每次输注量1~2单位，输注速度控制在1ml/min，每15分钟巡视1次观察输血反应；严禁阵发性睡眠性血红蛋白尿患者输注全血、普通红细胞悬液，避免激活补体加重溶血3.急性肾损伤处置：经补液、碱化后尿量仍<30ml/h时，给予呋塞米20~40mg静推，1小时后尿量无改善立即请肾内科会诊，必要时行床旁血液净化治疗◦并发症防治：每日监测电解质，维持水电解质平衡；合并感染时选择无氧化损伤、无溶血诱发风险的抗生素，严禁给G6PD缺乏患者使用磺胺类、喹诺酮类、伯氨喹等可诱发溶血的药物4.病情监测要求◦急性期（入院前3天）：每日复查血常规、网织红细胞计数、总胆红素、间接胆红素、肾功能、电解质、尿常规◦稳定期（Hb≥70g/L，胆红素进行性下降）：每3天复查上述指标，每周复查溶血全套1次◦若出现尿色进行性加深、腰痛、寒战高热、Hb24小时下降超过10g/L，立即启动溶血危象应急预案5.知情同意与宣教：入院24小时内完成患者及家属宣教，明确疾病诱因、饮食注意事项、激素治疗不良反应及依从性要求；同步签署病情告知书、输血知情同意书、有创检查知情同意书、特殊用药知情同意书十五、病程记录书写规范病程记录需形成评估-处置-验证-调整的PDCA闭环，严禁仅复制粘贴检查结果。1.首次病程记录：必须在入院8小时内完成，包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划5个核心部分，病例特点需提炼溶血核心信息，不得照搬现病史。2.日常病程记录：入院前3天每日记录，需包含症状变化（乏力、尿色、黄疸程度）、体征变化、辅助检查结果趋势、治疗方案调整依据、上级医师查房意见；稳定期至少每3天记录1次，重点记录Hb、网织红细胞、胆红素的变化趋势，评估治疗效果，调整药物剂量。3.抢救记录：发生溶血危象、急性肾损伤、严重输血反应时，必须在事件发生后6小时内完成记录，明确事件发生时间、触发因素、临床表现、生命体征变化、紧急处置措施、处置后转归、参与抢救人员的姓名及职称。4.出院记录：明确入院/出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，出院医嘱需明确药物具体剂量、服用方法、减量节奏、复查时间、紧急就诊指征，标注G6PD缺乏/遗传性溶血患者的终身禁忌清单。附件