中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke,AIS）是我国居民致死、致残的首位病因，依据《中国脑卒中防治报告2023》数据，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达2418万，其中AIS占全部脑卒中的70%~80%，颅内大血管闭塞（largevesselocclusion,LVO）所致AIS占比约46%，此类患者单纯静脉溶栓血管再通率不足30%，90天良好预后率仅约20%，死亡率高达40%以上。早期血管内介入治疗（endovasculartreatment,EVT）包括机械取栓、抽吸取栓、血管成形、支架置入等技术，经多项国际、国内随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）证实可显著提高LVO型AIS的血管再通率、改善远期预后，目前已成为LVO型AIS的标准治疗方案。为统一国内EVT的诊疗路径、规范影像学评估标准，中华医学会神经病学分会、神经外科学分会、放射学分会结合中国人群循证证据更新形成诊疗规范，其核心内容如下：一、多模态影像学评估共识规范多模态影像学评估是筛选EVT适宜人群、判定治疗获益、规避出血风险的核心依据，需遵循“快速、精准、不延误治疗”的原则，针对不同时间窗患者选择适配的评估方案，避免过度检查延误血管再通时机。1.基础影像学评估方案所有疑似AIS患者到达急诊后，需在25min内完成头颅平扫CT（non-contrastCT,NCCT）检查，快速排除颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、硬膜下/外血肿）及其他非缺血性颅内病变（肿瘤、脓肿等）。NCCT需采用5mm层厚连续扫描覆盖全脑，通过阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,ASPECTS）量化早期缺血改变：ASPECTS评分总分为10分，累及尾状核、豆状核、内囊、岛叶、M1~M6皮层区各扣1分，评分越低提示核心梗死范围越大。前循环LVO患者发病6h内EVT的传统影像学指征为ASPECTS评分≥6分，针对ASPECTS评分3~5分的中等面积梗死患者，经灌注评估确认存在可挽救缺血半暗带时，EVT仍可获得显著获益；ASPECTS评分<3分提示核心梗死累及大脑中动脉供血区1/3以上，EVT后出血转化风险高达40%，不推荐常规行EVT。针对后循环缺血患者，需采用后循环ASPECTS评分（posteriorcirculationASPECTS,pc-ASPECTS），评估双侧丘脑、小脑、中脑、脑桥、大脑后动脉供血区的早期缺血改变，总分为10分，pc-ASPECTS≥6分提示后循环核心梗死范围较小，EVT获益明确。完成NCCT后需在入院45min内完成头颈部CT血管造影（CTangiography,CTA）检查，扫描范围从主动脉弓至颅顶，采用团注追踪技术触发扫描，明确LVO的诊断、闭塞部位、血栓负荷、颅外侧支循环及血管路径情况。EVT常规覆盖的靶血管闭塞包括：颈内动脉颅内段闭塞、大脑中动脉M1段（主干）闭塞、大脑中动脉M2段（优势支）闭塞、椎动脉颅内段闭塞、基底动脉闭塞。CTA评估过程中需同步采用ASITN/SIR侧支循环分级系统评估软脑膜侧支代偿：0级为闭塞远端无侧支血流充盈；1级为侧支缓慢充盈闭塞远端周边部分区域，无明确灌注；2级为侧支快速充盈闭塞远端部分供血区；3级为侧支缓慢充盈闭塞远端全部供血区；4级为侧支快速逆向充盈闭塞远端全部供血区；侧支分级≥2级提示代偿良好，EVT后出血风险低、预后好。相比单时相CTA，4D-CTA（动态CTA）可动态显示造影剂从动脉到静脉的充盈全过程，更准确判定侧支循环充盈速度、避免将慢血流所致的血管显影淡误判为闭塞，推荐有条件的中心优先开展。需明确强调，发病6h内的前循环LVO患者，若NCCT排除出血、ASPECTS≥6分、CTA证实靶血管闭塞，无需等待灌注或磁共振检查结果，可直接启动EVT流程，避免检查延误救治时间。2.扩展时间窗的灌注影像学评估针对发病时间超过6h、醒后卒中（发病时间不明）的患者，需进一步行CT灌注（CTperfusion,CTP）或磁共振灌注成像评估核心梗死与缺血半暗带范围，筛选存在错配的适宜人群。CTP检查需覆盖全脑（至少80mm范围），获得脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）、脑血容量（cerebralbloodvolume,CBV）、平均通过时间（meantransittime,MTT）、造影剂达峰时间（timetomaximum,Tmax）等参数图。目前共识采用的核心梗死判定阈值为：前循环区域CBF较对侧正常区域下降<30%的区域为不可逆核心梗死；Tmax>6s的区域为低灌注区；低灌注区体积与核心梗死体积的比值（错配比）≥1.2，且核心梗死体积<70ml、缺血半暗带体积（低灌注区-核心梗死区）≥15ml时，提示存在明确可挽救脑组织，患者可从EVT中获益。该阈值与DEFUSE3研究的入组标准一致，针对符合DAWN研究临床-影像错配标准的患者（年龄≥80岁、NIHSS评分≥10分、核心梗死体积<21ml；年龄<80岁、NIHSS评分≥10分、核心梗死体积<31ml，或NIHSS评分≥20分、核心梗死体积<51ml），即使错配比未达上述阈值，EVT仍可显著改善预后。后循环区域的灌注阈值目前尚无统一标准，由于后循环组织对缺血耐受时间更长、脑干与小脑功能重要性高，共识提出不能单纯依据CTP阈值排除后循环LVO患者：当CTP提示后循环核心梗死体积<25ml、Tmax>10s的低灌注区域存在错配时，可积极行EVT；若灌注提示核心梗死范围较大，但临床存在进行性加重的意识障碍、脑干功能缺损，经多学科评估无明确出血高风险时，仍可个体化选择EVT。3.磁共振成像（MRI）评估的应用价值对于无检查禁忌、生命体征平稳的患者，MRI可更精准识别核心梗死与血管病变：弥散加权成像（DWI）是判定不可逆核心梗死的金标准，当ADC值<620×10^-6mm²/s时提示脑组织已发生不可逆坏死；液体衰减反转恢复序列（FLAIR）可与DWI结合判定发病时间，若DWI可见明确高信号梗死灶、对应区域FLAIR无明显高信号（DWI-FLAIR错配），提示发病时间在4.5h以内，符合静脉溶栓指征；FLAIR序列上的高信号血管征提示软脑膜侧支逆向充盈，侧支代偿较好；磁敏感加权成像（SWI）可识别颅内微出血、血栓的磁敏感血管征（SVS），若SVS阳性提示血栓以红细胞成分为主，支架取栓再通率高；若SVS阴性提示血栓以纤维蛋白原、血小板成分为主，优先选择抽吸取栓可提高首次再通率。磁共振血管造影（MRA）无需造影剂即可评估颅内血管闭塞情况，但对慢血流所致的重度狭窄易高估为闭塞，需结合其他序列综合判定。二、EVT的适应证与禁忌证EVT的适应证判定需结合发病时间（以患者最后看起来正常的时间为计算起点）、血管闭塞部位、临床神经功能缺损、影像学特征综合评估，优先遵循循证证据，同时结合患者个体情况权衡获益风险。1.前循环LVO的EVT适应证发病6h内的前循环LVO患者，符合以下条件时EVT为Ⅰ类推荐（A级证据）：①年龄≥18岁；②NCCT排除颅内出血；③ASPECTS评分≥6分，或ASPECTS3~5分但经灌注评估存在明确半暗带错配；④CTA/MRA证实颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞，或优势侧大脑中动脉M2段、大脑前动脉A1段闭塞导致严重神经功能缺损；⑤NIHSS评分≥6分，或NIHSS评分<6分但存在与闭塞血管供血区匹配的神经功能缺损（如失语、偏盲、单侧肢体力弱进行性加重）；⑥患者或家属签署知情同意。发病6~24h的前循环LVO患者，若符合DEFUSE3研究的灌注错配标准或DAWN研究的临床-影像错配标准，EVT为Ⅰ类推荐（A级证据）；醒后卒中、发病时间不明的前循环LVO患者，若存在DWI-FLAIR错配或灌注错配，符合上述错配标准时，EVT同样为Ⅰ类推荐（A级证据）。2.后循环LVO的EVT适应证基于我国学者牵头发表的BAOCHE、ATTENTION两项大型RCT研究结果，发病24h内的后循环LVO（椎动脉颅内段、基底动脉闭塞）患者，符合以下条件时EVT为Ⅰ类推荐（A级证据）：①经CTA/MRA证实靶血管闭塞；②pc-ASPECTS评分≥6分，或核心梗死体积<25ml，未出现双侧脑桥广泛梗死、小脑梗死致脑疝等不可逆严重损伤；③存在与闭塞血管匹配的神经功能缺损（如眩晕、复视、交叉瘫、意识障碍、四肢瘫等）。BAOCHE研究数据显示，发病6~24h的基底动脉闭塞患者EVT组90天mRS0~3分比例达46%，显著高于单纯药物治疗组的24%（校正RR=2.06，95%CI1.46~2.91，P<0.001），两组症状性颅内出血发生率无统计学差异；ATTENTION研究显示发病12h内的基底动脉闭塞患者EVT组90天mRS0~3分比例达48%，显著高于药物组的21%（RR=2.28，95%CI1.79~2.90，P<0.001）。针对发病超过24h的后循环LVO患者，若症状呈进行性加重、存在严重脑干缺血表现但无大面积核心梗死，经多学科团队评估后可个体化选择EVT。3.特殊人群的EVT推荐高龄（≥80岁）患者：经影像学评估符合EVT指征时，EVT获益与18~79岁患者无显著差异，因高龄LVO患者单纯药物治疗的死亡率高达60%以上，不应单纯以年龄作为排除EVT的依据。轻型卒中（NIHSS评分<6分）患者：若存在明确LVO、神经功能缺损呈进展性、灌注评估存在缺血半暗带，可个体化选择EVT；若症状稳定、无半暗带存在，可予药物治疗并密切观察。儿童（<18岁）LVO患者：经儿科、神经介入、麻醉科多学科评估，若存在严重神经功能缺损、无明确出血风险，可选择适配儿童血管直径的小口径取栓器械行EVT，术后需严格防控血管损伤并发症。动脉夹层所致LVO患者：EVT可有效开通血管，若夹层导致血管残余狭窄>70%或存在血管壁内血肿致管腔狭窄，可同期行支架置入覆盖夹层段，术后规范抗栓治疗。4.禁忌证绝对禁忌证：①NCCT证实存在活动性颅内出血；②存在颅内巨大动脉瘤、高级别动静脉畸形、富血供肿瘤等病变，术中出血风险极高且无法提前干预；③前循环核心梗死体积>70ml、后循环pc-ASPECTS<3分伴大范围脑干梗死，预期开通后无功能获益；④对碘造影剂存在严重过敏性休克史且无法通过预处理纠正；⑤严重凝血功能障碍（INR>3.0、血小板计数<50×10^9/L）且无法快速纠正。相对禁忌证：①术前收缩压持续>185mmHg或舒张压>110mmHg，经静脉药物降压无法控制至180/105mmHg以下；②血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L，经处理无快速改善；③近2周内存在大型外科手术、严重脏器出血史，近3个月内存在重型颅脑损伤、颅内手术、急性心肌梗死病史；④预期生存期<90天；⑤CTA提示闭塞远端血管床无有效侧支、无正向血流逆向充盈，预期再通概率极低。相对禁忌证患者需充分沟通获益与风险，针对存在致命性神经功能缺损的患者可适当放宽指征。三、围手术期规范化管理EVT的救治效果高度依赖时间节点管理与围手术期规范处置，各级卒中中心需建立标准化卒中绿色通道，尽可能缩短救治延误。1.术前管理时间节点质控：需严格落实“时间就是大脑”的原则，将入院到股动脉穿刺时间（DoortoPuncture,DTP）控制在60min以内，入院到血管成功再通时间（DoortoRecanalization,DTR）控制在90min以内，穿刺到血管成功再通时间（PuncturetoRecanalization,PTR）控制在30min以内。患者完善NCCT+CTA符合EVT指征后，可直接启动导管室准备，同步完善血常规、凝血功能、血糖、肾功能、心电图等术前检查，无需等待所有检验结果回报再启动穿刺，仅存在明确出血倾向史的患者需等待凝血结果。血压与血糖管理：术前血压持续高于185/110mmHg时，选择拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，将血压控制在150~180/80~100mmHg，避免降压幅度超过基础血压的20%，防止低灌注加重核心梗死扩张。术前血糖控制在7.8~10.0mmol/L，血糖<3.9mmol/L时予50%葡萄糖静脉推注纠正，血糖>16.7mmol/L时予胰岛素静脉泵入控制。桥接治疗选择：发病4.5h内符合静脉溶栓指征的患者，需优先予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.9mg/kg）静脉溶栓，桥接EVT，不推荐因等待EVT跳过静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；基于中国DIRECT-MT、DEVT等研究结果，对于存在静脉溶栓绝对禁忌证、静脉溶栓可能带来高出血风险的患者，直接行EVT的预后不劣于桥接治疗，可个体化选择。2.术中操作规范麻醉选择：对于意识清楚、能配合手术操作的患者，首选局部麻醉联合轻度神经镇静，减少全麻所致的血压波动、救治延误；对于烦躁不安无法配合、存在意识障碍伴呕吐误吸风险、需要气道保护的患者，选择全身麻醉，全麻过程中需维持平均动脉压≥80mmHg，避免收缩压下降超过基础值的20%。操作路径：首选股动脉穿刺入路，置入6F/8F血管鞘，完成主动脉弓、双侧颈动脉、椎动脉造影，明确闭塞部位、侧支循环、血栓负荷（采用血栓负荷评分CBS量化）；对于存在髂动脉严重迂曲狭窄、主动脉弓Ⅲ型畸形导致股动脉入路到位困难的患者，可选择桡动脉入路或颈动脉直接穿刺入路建立通路。取栓技术选择：优先选择支架取栓联合中间导管抽吸取栓的Solumbra技术作为一线取栓方案，可提高首次再通率、减少栓子逃逸；对于颈内动脉末端闭塞等血栓负荷大的患者，可选择直接抽吸取栓技术（ADAPT），通过大口径抽吸导管到位后负压抽吸血栓，减少支架对血管内皮的损伤；对于M2段及以上远端血管闭塞，选择直径3mm的小规格取栓支架，避免血管夹层或破裂。术中不推荐常规使用替罗非班等糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，仅在取栓后出现急性血管再闭塞、急诊支架置入、反复取栓后有明确血栓残留时，可个体化予替罗非班静脉应用，降低出血风险。不推荐常规动脉溶栓作为一线治疗方案，仅在取栓后远端分支血管栓塞、取栓器械无法到达时，可予总剂量≤10mg的rt-PA动脉内缓慢注射溶栓。血管成形与支架置入：若取栓后血管存在原位动脉粥样硬化性重度狭窄（残余狭窄>70%）、前向血流受限或反复闭塞，可先行球囊扩张成形，若扩张后狭窄仍>50%可行急诊支架置入；对于存在颅内外串联病变（如颈内动脉颅外段闭塞合并颅内大脑中动脉闭塞）的患者，优先建立通路后处理颅内闭塞血管，再处理颅外段病变，若颅外段闭塞导致导管无法到位，可先行颅外段球囊扩张建立通路，再行颅内取栓，必要时同期置入颅外段支架。再通评估与血压调控：采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估血管再通程度，mTICI2b/3级定义为成功再通（前向血流灌注覆盖闭塞远端50%以上供血区），需努力实现mTICI3级的完全再通。当血管达到mTICI2b/3级再通后，需将收缩压较基础值降低20%，维持在120~140mmHg，减少高灌注损伤风险。术中需控制造影剂总用量≤150ml，降低造影剂肾病发生风险。3.术后管理术后即刻需复查头颅CT排除颅内出血，送入神经重症监护病房持续监测生命体征、神经功能变化24~48h。并发症防控：①症状性颅内出血（sICH）：EVT后sICH发生率为4%~10%，多发生于术后24~72h，若出现NIHSS评分升高≥4分、CT证实颅内出血，需立即停用所有抗栓、抗凝药物，予甘露醇脱水降颅压，将收缩压控制在120~140mmHg，若血肿量>30ml存在脑疝风险，需请神经外科会诊行血肿清除或去骨瓣减压，必要时予凝血因子、冷沉淀纠正凝血功能。②高灌注综合征：发生率为2%~8%，多见于血管完全再通、术前长期重度狭窄、侧支循环差的患者，表现为头痛、烦躁、癫痫发作，严重时出现颅内出血，术后对高风险患者需将收缩压控制在110~130mmHg，维持24~48h，必要时予镇静、脱水治疗。③血管再闭塞：发生率为3%~9%，多见于动脉粥样硬化性狭窄、术中未规范抗栓、残余狭窄重的患者，若术后神经功能好转后再次加重，经影像学证实血管闭塞，可再次行介入治疗开通血管，强化抗栓方案。④造影剂相关肾病：对于术前肾功能不全（eGFR<60ml/min·1.73m²）、造影剂用量>150ml的患者，术后予生理盐水1~1.5ml/kg·h静脉水化6~12h，监测肾功能变化，避免使用肾毒性药物。⑤穿刺点并发症：发生率为2%~5%，包括假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿，术后需规