照顾一位肾衰竭多年初次使用血液透析病患之护理经验

照顾一位肾衰竭多年初次使用血液透析病患之护理经验2023年4月12日我科收治1名慢性肾脏病5期需首次启动血液透析的男性患者，58岁，确诊慢性肾小球肾炎所致慢性肾脏病12年，病程中规律于肾内科门诊随访，长期坚持低盐优质低蛋白饮食，口服复方α-酮酸、促红细胞生成素、氨氯地平、缬沙坦行保守治疗，近3个月因自觉症状稳定自行停用降压药物、未按医嘱复查肾功能及电解质，1周前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴活动后胸闷憋气、夜间不能平卧、双下肢重度凹陷性水肿，急诊查肾功能示血肌酐782μmol/L、尿素氮28.7mmol/L，电解质示血钾6.8mmol/L、血钙2.02mmol/L、血磷2.37mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）6.9ml/(min·1.73m²)，血常规示血红蛋白87g/L、血白蛋白32.4g/L，血气分析示pH7.28、碳酸氢根15.2mmol/L，胸部CT提示双肺下叶感染、双侧少量胸腔积液，心脏超声提示左室射血分数42%、左心室肥厚，符合《中国血液净化标准操作规程（2021版）》规定的急诊血液透析指征，入院当日即予右侧颈内静脉临时透析导管置管，启动血液透析治疗。我作为责任护士全程参与该患者从首次透析前评估、透析中监护到透析间期照护、出院随访的全流程护理，现将具体护理经验总结如下。一、系统性护理评估为制定精准的个体化护理方案，患者入院后1小时内完成多维度护理评估，所有评估数据均采用客观测量工具及实验室检查结果，避免主观判断偏差。（一）生理状况评估入院时生命体征测量结果：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压182/106mmHg，未吸氧状态下指脉氧饱和度93%，入院体重72kg；结合患者既往无水肿状态下的基础体重64kg、双下肢凹陷性水肿程度、胸部CT提示的胸腔积液量、心脏超声评估的心脏负荷状态，初步预估干体重为64kg，即体内水钠潴留总量约8kg。血管通路评估：右侧颈内静脉临时导管置管过程顺利，置管深度12cm（右侧颈内静脉临时导管常规置管深度为12-15cm），导管动、静脉端回血通畅，固定翼缝合固定妥善，置管点无渗血、皮下血肿，无菌敷贴干燥清洁。系统合并症评估：患者存在肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺激素382pg/ml，CKD5期目标值为150-300pg/ml）、左心功能不全、肺部感染等透析相关并发症，入院时24小时残余尿量420ml，仍保留部分残余肾功能。（二）心理认知评估采用信效度经过验证的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）开展心理测评，结果显示SAS得分67分（中度焦虑，国内常模分界值50分）、SDS得分61分（轻度抑郁，国内常模分界值53分）。采用自制血液透析认知调查问卷（涵盖透析原理、流程、预后、配合要点4个维度，满分100分，经3名肾内科副主任医师审定内容效度为0.92）测评，患者认知得分仅18分，存在明确认知偏差：一是对透析存在“成瘾性”误解，认为“一旦透析就再也离不开，是透析把肾脏透坏了”；二是对透析不良反应存在灾难化认知，从非正规渠道了解到“透析过程会抽筋、休克，很多人透上就活不过3年”；三是对治疗价值存在怀疑，认为“透析就是花钱拖时间，最后人财两空”。置管过程中患者因过度紧张诱发颈动脉痉挛，导致置管操作时间较常规延长8分钟，对侵入性操作的恐惧情绪明显。（三）家庭社会支持评估患者为退休中学教师，大专学历，与配偶共同居住，一子一女均在本地事业单位工作，家庭关系和睦，家庭月均可支配收入8000余元，享有城镇职工基本医疗保险及门诊慢性病保障。家属血液透析认知测评得分32分，对透析流程、日常照护要点、医保报销政策知晓率低，存在“透析治疗每年要花十几万，普通家庭承担不起”的顾虑，但对患者的治疗支持意愿强烈，仅缺乏具体照护技能。二、优先级护理问题确立根据评估结果，按照马斯洛需要层次理论梳理出优先级明确的护理问题，确保高危问题优先干预：1.体液过多：与慢性肾衰竭导致肾小球滤过率下降、水钠排泄障碍，肺部感染诱发左心功能不全有关，依据为双下肢重度凹陷性水肿、夜间阵发性呼吸困难、胸腔积液、体重较预估干体重超出8kg、血压显著升高；2.内环境紊乱：高钾血症、代谢性酸中毒、钙磷代谢异常，与肾脏排钾、泌氢、活化维生素D功能丧失有关，依据为血钾6.8mmol/L（已达恶性心律失常风险阈值）、代谢性酸中毒、低钙高磷、继发性甲状旁腺功能亢进；3.气体交换受损：与肺间质淤血、肺部感染、胸腔积液压迫肺组织有关，依据为呼吸频率增快、指脉氧饱和度下降、咳嗽咳脓痰、影像学提示肺部感染及胸腔积液；4.焦虑、恐惧情绪：与透析相关认知偏差、对侵入性操作的不适感预期、对预后及经济负担的担忧有关，依据为SAS/SDS评分升高、置管时因紧张诱发血管痉挛、反复向医护人员确认透析相关不良反应；5.认知缺乏：缺乏透析配合、血管通路维护、饮食管理、并发症识别的相关知识，依据为认知测评得分低、存在明确认知误区、既往因认知不足未规律随访调整治疗方案；6.营养失调（低于机体需要量）：与长期优质低蛋白饮食限制、尿毒症毒素导致胃肠道吸收功能下降、代谢性酸中毒诱发蛋白质分解增加有关，依据为血白蛋白32.4g/L（低于透析患者35g/L的目标值）、血红蛋白87g/L；7.潜在并发症：透析中低血压、失衡综合征、肌肉痉挛、导管相关感染/血栓、高钾血症诱发恶性心律失常、动静脉内瘘成熟不良。三、分阶段精准护理干预针对患者为多年慢性肾衰初次透析的特点，整个诱导透析期（首次透析至达到维持性透析标准，通常1-2周）的护理严格遵循“安全优先、循序渐进、全维度支持”的原则，分阶段落实干预措施。（一）首次透析前准备1.认知与心理前置干预。摒弃传统单向灌输式宣教，采用Teach-back回授法联合同伴支持开展干预：首先用3D动画演示血液透析的基本原理，即通过半透膜的弥散、对流作用清除血液内蓄积的毒素、多余水分，纠正电解质和酸碱紊乱，整个过程是肾脏功能的替代，不存在“成瘾”一说，长期透析是因为自身肾功能已不可逆丧失，而非透析导致依赖，就像近视需要戴眼镜、饿了需要吃饭一样，是维持生命的必要手段。针对患者对首次透析不良反应的顾虑，明确告知首次透析采用“短时低效”的参数设置，就是为了降低不适反应发生率，同时安排同病房61岁、透析龄6年的患者与其交流——该患者退休前为事业单位职工，透析后坚持每日打太极、每年随家人外出旅游，生活质量与健康同龄人无显著差异，通过真实案例打消患者顾虑。针对经济顾虑，协同医保办工作人员为患者及家属讲解当地职工医保门诊慢性病报销政策：血液透析治疗费用报销比例为90%，年度自付封顶额为1500元，加上常规药物费用，每月自付金额约400-600元，不会造成沉重经济负担。干预后当场请患者复述宣教内容，对存在偏差的部分反复讲解，直至患者完全理解。2.透析前患者与物品准备。上机前30分钟复测生命体征，患者血压182/106mmHg，予硝苯地平缓释片10mg口服，30分钟后复测血压168/94mmHg，符合上机要求（血压<180/100mmHg）；严格无菌操作下抽出右侧颈内静脉临时导管管腔内的封管肝素液，确认动静脉端血流通畅，无血栓形成；告知患者透析过程中如有头痛、头晕、心慌、出冷汗、肌肉疼痛等不适需立即告知医护人员，不要强忍。提前准备好50%葡萄糖注射液、0.9%生理盐水、抢救药品等，应对可能出现的并发症。3.首次透析处方个体化设置。严格遵循《血液净化标准操作规程》首次透析处方要求，采用膜面积1.3m²的低通量聚砜膜透析器（超滤系数12ml/(h·mmHg)，尿素清除率165ml/min），减少单位时间内毒素清除量，降低失衡综合征风险；透析液钠浓度140mmol/L、钾浓度2.5mmol/L（匹配患者高钾血症状态）、钙浓度1.5mmol/L、碳酸氢根浓度35mmol/L，透析液温度设置为36.5℃（避免高温诱发血管扩张导致低血压）；初始血流速度设置为150ml/min，根据患者耐受度逐渐上调至180ml/min，透析液流量500ml/min，总透析时间2小时，总超滤量设置为1.2kg（占体重的1.7%，远低于首次超滤量不超过体重3%的安全阈值，避免加重心脏负担）；抗凝方案采用普通肝素，首剂0.3mg/kg（共21mg）静脉推注，后续以5mg/h持续泵入，透析结束前30分钟停用肝素，避免出血风险。（二）首次透析过程中精细化监护据临床数据统计，首次透析患者急性并发症发生率是维持性透析患者的3.2倍，因此将常规每小时1次的生命体征监测调整为每15分钟1次，密切观察患者意识、面色、有无不适主诉，动态监测静脉压、跨膜压、动脉压等管路压力参数，提前识别并发症先兆。1.失衡综合征预防与处理。失衡综合征是首次透析最常见的严重并发症，与血液中尿素等毒素快速清除、血脑屏障导致脑组织与血液间渗透压差诱发脑水肿有关，轻症表现为头痛、恶心、呕吐，重症可出现抽搐、昏迷甚至死亡。透析过程中严格控制血流速度和透析时间，避免毒素清除过快，透析进行至60分钟时，患者主诉轻微头晕、恶心，无呕吐、头痛，复测血压142/86mmHg，排除低血压因素，判断为轻度失衡综合征，立即予3L/min氧气吸入，将血流速度下调至150ml/min，静脉推注50%葡萄糖注射液40ml提高血浆渗透压，10分钟后患者头晕、恶心症状完全缓解，后续未再出现不适。2.透析中低血压预防与处理。患者存在左心功能不全，为透析中低血压高风险人群，透析中持续观察有无打哈欠、出冷汗、心慌等低血压先兆，透析进行至80分钟时，患者连续打哈欠，伴轻微乏力，复测血压128/72mmHg，较上机前基础血压下降40/22mmHg，下降幅度达24%，虽未达到收缩压<90mmHg的低血压诊断标准，但已明确为低血压先兆，立即协助患者取平卧位、抬高双下肢30°，暂停超滤，静脉推注0.9%氯化钠注射液100ml，5分钟后复测血压146/88mmHg，症状缓解，后续调整超滤模式为线性递减超滤（透析前1小时超滤50%目标量，后续每小时超滤量递减25%，最后30分钟超滤率为0），避免单位时间内超滤过快，后续未再出现血压波动。3.管路与导管安全管理。透析过程中保持右侧颈内静脉导管在位通畅，避免患者头颈部过度活动导致导管打折、贴壁或脱出；透析进行至100分钟时，动脉压监测报警提示压力低至-260mmHg（正常动脉压范围为-80~-150mmHg），立即排查管路，发现患者头偏向左侧导致导管静脉端打折，协助调整头位后动脉压恢复至-120mmHg，未影响透析治疗；全程观察管路连接处有无渗血、漏血，透析器及管路各排气壶液面保持在安全范围，严防空气栓塞风险。4.透析结束规范操作。透析结束时以100ml/min的血流速度回血，避免回血过快增加心脏负担；回血后严格按照导管维护规范，用10ml生理盐水分别对动、静脉管腔行脉冲式冲管，清除管腔内残留血液，采用浓度为1250U/ml的肝素盐水按管腔标注容量（动脉端1.2ml、静脉端1.3ml）行正压封管，推注封管液末尾边推注边夹闭管腔夹子，避免血液回流形成血栓，无菌敷料妥善固定导管。首次透析结束后复测体重70.7kg，实际超滤1.3kg（与设定值偏差7.7%，在安全范围内），复测生命体征：血压158/90mmHg，脉搏84次/分，呼吸20次/分，未吸氧指脉氧饱和度97%；复查透析后血生化：血肌酐526μmol/L、尿素氮18.3mmol/L、血钾4.8mmol/L、碳酸氢根20.1mmol/L，计算尿素下降率（URR）36%、尿素清除指数（KT/V）0.78，符合首次透析KT/V0.6-0.8的目标要求，未出现严重并发症。（三）透析间期全维度照护首次透析结束患者返回病房后，围绕容量管理、通路护理、营养支持、用药指导、心理调适开展系统化照护，帮助患者建立长期自我管理的行为模式。1.精细化容量管理。向患者明确干体重的概念，即体内无多余水钠潴留、无脱水状态下的体重，告知本次诱导透析期内需通过3-4次透析逐步将体重降至目标干体重64kg，透析间期体重增长不得超过当前体重的3%，以减少透析中低血压、肌肉痉挛、心力衰竭的发生风险；结合患者目前残余尿量为420ml/24h，指导患者每日总液体摄入量（包括饮水、汤粥、水果、药物中的水分）为前1日尿量加500ml，约900-950ml/d，使用带刻度的水杯定量取水，饮水时小口慢抿，避免一次性大量饮水；指导患者每日清晨排空大小便、穿着固定重量的衣物测量体重，准确记录体重变化；每日钠盐摄入严格控制在3-5g（约1个啤酒瓶盖的量），避免食用腌制品、加工肉制品、膨化食品等高隐形盐食物，烹饪时用柠檬汁、食醋替代部分盐、酱油调味，通过控盐减少口渴感，从源头减少水钠潴留。患者第三次透析前因自行饮用200ml排骨汤，体重较前次透析后增长2.7kg，超过安全阈值，未直接批评患者，而是为其计算汤水中的水分、磷、嘌呤含量，告知其汤水营养密度低、含磷量高，易诱发高磷血症、容量负荷过重，如确实想饮用，需将汤量计入当日总液体摄入量，患者表示理解，后续透析间期体重增长均控制在1.5kg以内。2.血管通路全程维护。针对右侧颈内静脉临时导管，指导患者置管侧颈部避免过度转动、上肢避免提举超过2kg的重物，穿脱衣物时遵循“先穿置管侧、后脱置管侧”的原则，睡眠时避免压迫置管侧，保持敷料清洁干燥，洗澡时采用擦浴方式，避免水流浸湿敷料，如出现敷料渗湿、置管点红肿疼痛、发热等情况立即告知医护人员；换药时严格执行无菌操作，采用0.5%碘伏消毒置管点周围直径10cm以上范围，待干后粘贴透气敷料，住院期间未发生导管相关感染。考虑临时导管使用周期仅为2-4周，长期维持性透析需建立自体动静脉内瘘（透析患者的“生命线”），在患者入院第3天病情稳定后，协助医生完成左侧上肢血管超声评估，提示左侧桡动脉内径2.3mm、头静脉内径2.8mm，血管弹性好、无血栓，符合内瘘建立条件，于局部麻醉下行左侧前臂自体动静脉内瘘成形术；术后指导患者抬高术侧肢体30°促进静脉回流、减轻水肿，每2小时触摸内瘘震颤、听诊血管杂音1次，观察指端血运情况；术后24小时指导患者进行手指屈伸、握拳松拳运动，每次10分钟，每日4次；术后7天伤口无渗血时，指导患者使用握力球进行内瘘功能锻炼，即健侧手压住术侧上臂，术侧手捏握力球保持10秒后放松5秒，每次15分钟，每日3次，促进内瘘成熟；明确告知患者内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，避免佩戴过紧的首饰、提举重物，日常需每日3次自行触摸内瘘震颤，如震颤减弱或消失立即就诊，患者住院期间内瘘震颤良好、血管杂音清晰，无出血、血栓、感染等并发症。3.个体化营养指导。纠正患者“透析后仍需严格素食、不能吃蛋白质”的认知误区，告知透析过程中会丢失部分氨基酸和蛋白质，与非透析CKD患者0.6-0.8g/(kg·d)的蛋白质摄入要求不同，透析患者蛋白质摄入量需达到1.0-1.2g/(kg·d)，其中优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）占比不低于50%；结合患者目标干体重64kg，计算每日蛋白质需摄入64-77g，采用食物模型为患者演示具体摄入量（1个鸡蛋含7g蛋白质、250ml纯牛奶含8g蛋白质、50g瘦猪肉含10g蛋白质），避免营养不良；指导患者严格控制高钾、高磷食物摄入，血钾未稳定在正常范围前，避免食用香蕉、橙子、猕猴桃、紫菜、木耳、土豆等高钾食物，烹饪绿叶菜时先切好后用沸水焯3分钟，弃水后再炒制，可去除30%-50%的钾；避免食用动物内脏、坚果、奶茶、浓汤等高磷食物，因患者血磷2.37mmol/L，遵医嘱予碳酸司维拉姆餐中嚼服，结合食物中的磷减少吸收；每日热量摄入维持在30-35kcal/(kg·d)，可适当食用麦淀粉、藕粉等低蛋白高热量食物，避免热量不足导致自身蛋白质分解。4.精准用药指导。将患者日常服用的药物按降压、纠正贫血、调节钙磷代谢、抗感染分类，逐一讲解用药时间、剂量、注意事项：降压药物（氨氯地平5mg/d、缬沙坦80mg/d）于每日晨起口服，透析后无需追加剂量，目标血压控制在130-140/80-90mmHg，避免血压过高诱发脑出血、过低导致内瘘闭塞；促红细胞生成素每次3000U于透析结束时静脉推注，配合每次透析后静脉推注蔗糖铁100mg，目标血红蛋白维持在110-120g/L，每2周复查1次血常规，避免血红蛋白升高过快（每月升高不超过20g/L）诱发高血压；碳酸钙餐中嚼服补钙降磷，骨化三醇睡前口服抑制甲状旁腺激素分泌，每月复查血钙、血磷，每3个月复查甲状旁腺激素调整剂量；头孢类抗感染药物于透析结束后输注，避免透析清除导致药物浓度不足。特别告知患者不得自行服用非甾体类解热镇痛药、含马兜铃酸的中药及不明成分的偏方，避免加重残余肾功能损伤。5.持续心理调适。每日床旁交流10-15分钟，动态评估患者心理状态，及时回应患者顾虑：针对患者担心透析后无法外出探望异地女儿的顾虑，告知其目前全国血液净化机构已实现异地就医直接结算，外出前可提前联系目的地透析中心预约治疗，不影响正常出行；鼓励患者在身体耐受范围内参与家庭日常劳动，如浇花、买菜、准备简单餐食，提升自我价值感，避免将自身定位为“需要被照顾的病人”；指导家属多给予正向鼓励，避免在患者面前流露负面情绪，共同参与患者的自我管理。（四）诱导透析期处方动态调整首次透析后，遵循循序渐进的原则逐步调整透析参数，避免透析剂量增加过快诱发不良反应：第2次透析（首次透析后1天）采用1.3m²低通量透析器，血流速度200ml/min，透析时间2.5小时，超滤量1.5kg，透析过程未出现不适；第3次透析采用1.3m²低通量透析器，血流速度220ml/min，透析时间3小时，超滤量2.0kg；第4次透析（首次透析后1周）更换为1.4m²高通量聚砜膜透析器（超滤系数28ml/(h·mmHg)），血流速度230ml/min，透析时间4小时，超滤量2.0kg；经过4次透析治疗，患者体重降至66.9kg，双下肢水肿完全消退，夜间可平卧，无胸闷、咳嗽等症状，血压稳定在140/80mmHg左右，累计超滤6.8kg，剩余2.9kg水钠潴留计划于后续1周内逐步清除，最终达到目标干体重。四、护理效果评价患者住院14天，临床症状完全缓解，体温正常，无咳嗽咳痰、胸闷憋气症状，复查胸部CT提示肺部感染吸收、胸腔积液消失，心脏超声提示左室射血分数提升至51%，心功能明显改善；透析前复查血肌酐384μmol/L、血钾4.6mmol/L、血钙2.18mmol/L、血磷1.92mmol/L、白蛋白34.7g/L、血红蛋白94g/L，血气分析pH7.38、碳酸氢根23.2mmol/L，内环境稳定；心理状态复测SAS得分42分、SDS得分38分，均处于正常范围，对血液透析治疗的接受度达100%，入院时的认知误区全部纠正；采用回授法测评患者自我管理能力，对血管通路维护、容量管理、饮食控制、用药要点、并发症识别的掌握率达95%，可独立完成内瘘震颤触诊、准确计算每日液体摄入量、识别高钾血症、低血压等常见并发症的先兆表现；左侧自体动静脉内瘘震颤良好、血管杂音清晰，无并发症；出院时为患者