医院患者转运安全管理制度

医院患者转运安全管理制度第一条为规范全院患者转运全流程管理，防范转运相关医疗不良事件，保障患者就医安全，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《患者安全目标（2023版）》《重症患者转运指南（2022版）》《医疗机构医院感染管理基本要求》等行业规范与法律法规，结合医院实际制定本规定。第二条本规定适用于全院所有执业区域内的患者转运活动，涵盖院前急救接入转运、院内跨区域转运（含急诊与病区、病区与检查/治疗科室、病区与手术部/介入室/重症医学科/产房/新生儿科、普通病区与隔离病区、跨执业院区转运）、院际转出与转入转运三类场景，覆盖所有参与转运活动的执业医师、注册护士、转运辅助人员、外包服务人员、第三方急救转运协作单位人员、安保与电梯保障人员。据中国医院协会2023年患者安全监测数据，我国医疗机构患者转运相关不良事件总体发生率为12.9%-26.7%，其中71.2%的不良事件与流程不规范、评估不到位、人员职责不清直接相关，严重者可导致患者心跳骤停、重度残疾甚至死亡，所有参与转运工作的人员必须严格落实本规定要求，将患者安全放在首位。第三条医院成立患者转运安全管理工作组，由分管医疗工作的副院长任组长，医务部主任、护理部主任、后勤保障部主任、医院感染管理科主任任副组长，成员包括急诊科、重症医学科、手术麻醉部、各临床科室主任、护士长、设备科负责人、120急救站负责人、安保部负责人，工作组主要职责为：每季度开展全院转运安全质量分析，对转运相关不良事件开展根因分析，动态修订转运流程与管理要求；统筹配置转运相关设备、耗材与人员力量，保障转运资源供给；每半年组织1次高风险患者转运应急演练，每年组织全院转运安全相关培训与考核；每月对各科室转运制度落实情况开展督导检查，对存在的问题督促整改。第四条各岗位人员转运安全职责严格按照以下要求落实：（一）管床医师/值班医师：作为患者转运决策的第一责任人，负责转运前的风险评估与风险告知，判断患者转运适应证与禁忌证，根据患者风险等级协调安排陪同人员，对高风险及以上患者全程随行负责医疗处置；转运前需将患者病情、转运风险、配合要点明确告知患者及近亲属，按要求签署知情同意书；转运途中出现突发病情变化时负责主导现场抢救，转运结束后与接收方医师做好医疗信息交接。（二）责任护士/值班护士：负责转运前的患者准备、物资准备与管路核查，转运过程中持续监测患者生命体征与管路情况，落实护理防护措施；中风险患者转运由当班护士全程陪同，配合医师处置突发情况；转运结束后与接收方护士逐项交接护理相关信息，确认各项护理措施衔接到位。（三）转运辅助人员（含医院聘用护工、第三方转运服务人员）：必须经过不少于8学时的转运安全岗前培训并考核合格后方可上岗，主要负责转运工具的日常检查、清洁与推送，配合医务人员搬运患者，不得独立承担高风险及以上等级患者的转运工作，不得擅自调整患者体位、氧流量、输液速度，不得在转运途中脱离岗位。（四）设备管理部门：负责全院所有转运相关设备的采购、校准、维护与应急调配，建立转运设备全生命周期管理台账，每周对转运监护仪、转运呼吸机、除颤仪、便携式吸痰器、氧气钢瓶等设备开展巡检，确保设备完好率100%；备用状态下的电子类转运设备电池电量需持续保持在90%以上，氧气钢瓶储备压力≥5MPa方可投入使用，故障设备需悬挂明显标识，严禁带故障运行。（五）医院感染管理部门：负责转运过程中感染防控措施的督导与培训，明确不同传播途径传染病患者的转运路线、防护要求与消毒标准，定期对转运工具的消毒效果开展采样监测，防范转运过程中的交叉感染。（六）后勤与安保部门：负责保障全院转运通道畅通，及时清理通道内的障碍物，雨雪天气做好通道防滑处理；建立转运电梯优先调度机制，安排专人24小时值守电梯调度电话，接到高风险患者转运呼叫后1分钟内响应，优先安排电梯直达，保障转运路线无拥堵；负责特殊情况下的转运路线疏通、秩序维护，配合开展批量伤员转运的人员调度。（七）接收科室工作人员：接到转运通知后需提前10分钟做好接收准备，根据患者病情备好床单位、监护设备、吸氧/吸痰装置、抢救药品，不得在患者到达后临时准备设备导致患者在走廊等待；患者到达后第一时间接诊，不得推诿、拖延。第五条患者转运前必须完成全要素风险评估，严格掌握转运适应证与禁忌证。（一）评估要求：所有患者转运前必须由管床医师完成《患者转运风险评估单》填写，评估内容包括：患者意识状态（采用GCS格拉斯哥昏迷评分）、生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温）、气道支持等级（鼻导管吸氧、面罩吸氧、高流量氧疗、无创通气、有创机械通气）、循环支持等级（外周静脉通路、中心静脉通路、血管活性药物使用种类与剂量、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合支持）、管路数量与置入深度、感染风险等级、皮肤压力性损伤风险、坠床风险，根据评估结果将患者分为四个风险等级：1.低风险：GCS评分15分，生命体征平稳，无特殊专科管路，仅需轮椅或平车转运，无需持续氧疗与药物维持；2.中风险：GCS评分9-14分，生命体征存在轻度波动，留置1-2根普通引流管/外周静脉通路，需普通氧疗支持，无活动性出血或严重心律失常风险；3.高风险：GCS评分≤8分，生命体征不稳定，需有创机械通气或血管活性药物持续泵入维持循环/呼吸功能，留置≥3根专科管路，存在活动性出血、惊厥持续状态、严重电解质紊乱等风险；4.极高风险：需ECMO、IABP、有创血流动力学监测支持，转运途中预计发生心跳骤停概率≥30%，包括重度颅脑损伤伴脑疝前兆、急性心梗伴心源性休克、大咯血窒息风险、胎龄＜28周早产儿等。（二）转运禁忌证：存在以下情况的患者严禁常规转运，确因紧急手术、介入治疗等必须转运的，需由科主任审批，安排专项转运团队并提前联系接收科室做好抢救准备后方可启动：1.心跳呼吸骤停正在开展心肺复苏未恢复自主循环的；2.严重呼吸道梗阻未建立有效人工气道的；3.未得到有效控制的活动性大出血，2小时内失血量＞1000ml且收缩压持续＜90mmHg的；4.急性心包填塞、张力性气胸未开展紧急处置的；5.经评估转运途中死亡风险＞80%且无明确救治目的地的。第六条转运前必须完成充分准备，杜绝“边准备边转运、未准备就转运”。（一）知情同意准备：除正在开展紧急抢救无法取得患者或近亲属意见的急危重症患者，需按《中华人民共和国医师法》相关规定报医务部或医院总值班批准、记录在病历后方可转运外，其余所有患者转运前必须向患者及/或近亲属充分告知转运的必要性、途中可能发生的风险（包括但不限于病情突变、窒息、心律失常、管路滑脱、心跳骤停、死亡等）、配合要点，签署《患者转运知情同意书》并存入病历。（二）人员配置准备：严格按照患者风险等级配备陪同人员：低风险患者转运可由经培训合格的转运辅助人员完成，转运前需经当班护士再次评估确认符合低风险标准；中风险患者转运需由1名具备1年以上临床工作经验的注册护士陪同；高风险患者转运需由1名具备5年以上临床工作经验的执业医师、1名具备3年以上专科护理经验的注册护士共同陪同；极高风险患者转运需组建专项转运小组，由主治医师及以上职称的主管医师、专科护士、必要的设备技术支持人员组成，提前联系麻醉科、重症医学科医师随行负责气道与循环支持，团队成员需熟练掌握转运途中常见突发情况的处置流程。据中国重症医学医师分会2022年《重症患者院内转运共识》数据，高风险患者按标准配备专业医护团队陪同，可将途中不良事件发生率降低62.3%。（三）设备物资准备：按照转运风险等级配齐相应设备与物资，高风险及以上患者转运必须携带标准化配置的转运应急包：1.监测类设备：便携式多参数监护仪（可监测心率、血压、血氧饱和度、心电波形、呼末二氧化碳），确保设备电量充足、参数校准准确；2.呼吸支持类设备：根据患者气道情况配备转运呼吸机、简易呼吸球囊、便携式吸痰器，氧气储备量按照预计转运时长的1.5倍准备（含应对电梯拥堵、临时停留等突发延误的富余量），人工气道患者备用同型号气管插管导管、喉罩等应急插管用物；3.循环支持类设备：输液泵/注射泵（用于精准输注血管活性药物，严禁采用重力输注方式给予血管活性药物），备用急救药品包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、去甲肾上腺素、呋塞米、地塞米松、咪达唑仑等，药品需标注清晰剂量、有效期；4.其他用物：管路固定敷贴、胶布、止血钳、快速手消毒剂、必要的防护用品，以及患者的完整病历资料、影像检查片、用药记录、交接单。（四）对接准备：所有转运活动启动前5-10分钟，需由责任护士提前通知接收科室，告知患者病情、风险等级、需要准备的设备（如呼吸机、吸痰装置、抢救床、恒温箱等），待接收科室确认准备就绪后方可启动转运；极高风险患者、急诊绿色通道患者转运前需提前协调电梯值守人员预留直达电梯，规划最短转运路线，避开人员密集区域。（五）转运工具准备：根据患者病情选择合适的转运工具，行动方便且病情稳定的患者可使用轮椅，卧床患者使用平车，可疑颈椎、腰椎损伤患者必须使用硬质脊柱板、硬平车，佩戴颈托/腰围做好固定；转运前检查平车/轮椅的护栏是否牢固、刹车是否灵敏、轮胎气压是否充足，烦躁、意识障碍患者安装双侧防护栏，必要时准备约束带；进入磁共振检查室的患者必须使用无磁专用转运床，严禁将铁制平车、金属氧气钢瓶、普通监护仪等铁磁类设备带入磁体间，防止发生磁吸安全事故。第七条转运过程中必须严格落实安全防护措施，持续监测患者病情，做到“边观察、边转运，遇异常、先处置”。（一）体位管理：根据患者病情安置合适体位，休克患者取中凹卧位（头胸部抬高15°-20°，下肢抬高20°-30°），颅内压增高患者取头高位15°-30°，头偏向一侧，呕吐患者取侧卧位防止误吸；颈椎、脊柱损伤患者采用轴线搬运法，保持头、颈、躯干呈一条直线，严禁扭转躯体；妊娠晚期患者取左侧卧位，防止仰卧位低血压综合征；人工气道患者保持头颈部伸直位，防止气道导管打折；平车转运时保持患者头端位于平车后侧（陪同医护站在患者头侧，便于观察面色、呼吸与意识状态），上下坡时始终保持患者头端处于高位，防止头部充血引发不适或病情变化。（二）管路管理：所有管路在转运前必须完成双重固定，理顺管路走向，避免扭曲、受压、牵拉，据国家护理质量管理数据中心2023年监测报告，转运过程中管路滑脱事件占转运总不良事件的34.2%，其中68%与固定不牢、体位变动牵拉有关。转运过程中陪同护士需站在患者管路集中的一侧，随时观察管路情况：静脉通路保持通畅，血管活性药物持续泵入，观察穿刺部位有无渗液、肿胀；引流管保持引流袋低于引流口平面，防止引流液反流引发感染；人工气道固定牢靠，气囊压力保持在25-30cmH₂O，及时清理气道分泌物，防止窒息；所有有创管路需标注置入深度，转运途中注意观察有无移位、脱出。（三）病情监测：高风险及以上患者转运过程中必须持续监测生命体征，每5分钟记录一次心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，有创通气患者额外监测气道压力、潮气量、呼末二氧化碳数值，使用血管活性药物的患者观察患者意识状态、皮肤色泽、末梢循环情况，发现异常立即停止前进，就地开展处置；如患者出现心跳骤停、窒息、严重心律失常等危急情况，需立即将患者转移至最近的具备抢救条件的区域（如邻近病区、急诊抢救室）开展抢救，同时联系相关科室支援，待病情稳定后重新评估是否继续转运，严禁为了赶时间不顾患者病情变化强行赶路。检查科室需为急危重症患者开通检查绿色通道，患者到达后优先安排检查，排队等待时间不得超过10分钟，检查过程中由陪同医护负责患者生命体征监测，严防检查期间病情突变无人处置。（四）感染防控：传染病患者、多重耐药菌感染患者转运时，需在腕带、转运交接单上标注明确的隔离标识，根据传播途径采取相应防护措施：接触隔离患者加穿隔离衣，空气传播类传染病患者（如活动性肺结核、麻疹、经空气传播的呼吸道病毒感染）佩戴医用防护口罩，工作人员采取二级以上防护，转运走专用污染通道，避开人员密集区域；严禁将不同感染类型的患者同车转运，转运过程中严格执行手卫生规范，避免交叉感染；转运工具严格落实一用一消毒，接触普通患者后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭表面，接触隔离患者后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气传播传染病患者使用后的转运工具需在专用消毒区域采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭后，再经紫外线照射消毒30分钟方可再次使用。（五）其他防护要求：转运过程中注意为患者保暖，老年患者、新生儿、创伤患者、休克患者避免长时间暴露，防止低体温（核心体温＜35℃会显著增加凝血功能障碍、心律失常风险，严重创伤患者低体温可使死亡率升高3倍以上）；烦躁、意识障碍患者使用约束带时，约束松紧度以能伸入1-2指为宜，每15分钟观察约束部位皮肤血液循环情况，严禁使用绳索、电线等不符合要求的物品约束患者；进出电梯、经过门廊时注意观察周围环境，防止平车撞击门框挤压患者肢体或牵拉管路；新生儿转运使用专用新生儿暖箱，根据胎龄、体重调整暖箱温度（体重＜1500g的早产儿暖箱温度设置为34℃-35℃，体重1500-2500g的新生儿暖箱温度设置为32℃-34℃），减少声光刺激，持续监测经皮血氧饱和度，防止受凉发生新生儿硬肿症。第八条转运交接必须严格落实SBAR标准化交接模式，做到“交不清不接、接不清不走”。患者到达接收科室后，转运陪同人员需与接收科室医护人员在床边完成双人交接，交接内容严格按照SBAR框架开展：S（现状）：告知接收方患者当前的生命体征、意识状态、主要诊断；B（背景）：告知患者的发病经过、既往史、用药情况、过敏史、已完成的检查与治疗；A（评估）：共同评估患者的管路情况（数量、类型、置入深度、固定情况、引流情况）、皮肤情况（有无压力性损伤、擦伤、出血）、气道情况、循环支持参数（血管活性药物剂量、呼吸机参数）、现存的主要风险；R（建议）：告知接收方需要重点观察的内容、后续治疗要求、注意事项。交接时需采用至少两种身份识别方式核对患者信息（姓名、住院号、腕带信息），严禁以床号作为唯一识别依据；接收方确认所有信息准确无误、患者生命体征平稳、相关设备连接正常后，双方在《患者转运交接记录单》上签字并标注交接时间，交接记录单存入病历；交接未完成前，转运陪同人员不得擅自离开患者，严禁出现“将患者推至目的地即离开、未做床边交接”的情况。据中国医院协会2022年患者安全报告，转运交接信息遗漏导致的医疗不良事件占转运总不良事件的21.7%，最常见的遗漏内容包括特殊用药记录、管路置入深度、皮肤压力性损伤情况，所有交接必须做到口头讲清、书面写清、床边看清，杜绝信息遗漏。第九条特殊场景下的患者转运除遵守通用流程外，需严格落实专项要求：（一）急诊创伤患者转运：严格遵循创伤初级评估ABCDE原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露与环境控制），可疑脊柱损伤患者严禁抱扶、坐起，采用硬质脊柱板固定后轴线搬运；开放性伤口妥善包扎止血，使用止血带的患者需在止血带上标注绑扎时间，每40-60分钟放松1-2分钟，防止肢体缺血坏死；严重创伤需紧急手术的患者开启绿色通道，实行“急诊-手术室-ICU”无缝衔接，提前联系手术室做好手术准备，尽量缩短术前等待时间，转运过程中重点做好保暖措施，避免低体温加重创伤后凝血功能障碍。（二）手术患者转运：术前转运由手术室护士与病房护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、术前准备情况（禁食禁水情况、术前用药、备皮情况、药敏试验结果、影像资料），确认无误后签字接患者；术后转运由麻醉医师、手术护士、手术医师共同护送，全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧防止误吸，携带术中记录、引流管路、输液通路，送回病房后与病房护士交接术中出血量、生命体征、引流情况、术后注意事项，全麻术后Steward苏醒评分＜4分的患者不得送回普通病房，需转至重症医学科继续观察。（三）高危孕产妇转运：重度子痫前期、凶险性前置胎盘、产后大出血、羊水栓塞高风险的孕产妇转运，需由产科医师、助产士共同陪同，配备产科急救药品、宫缩抑制剂，提前联系接收科室做好急诊手术、输血准备，转运过程中持续监测胎心、宫缩、血压、阴道出血情况，发现异常及时处置。（四）院际与跨院区转运：患者因诊疗需要转往其他医疗机构或跨院区转运时，需由科主任评估患者病情稳定性，确认接收医疗机构具备相应诊疗能力、预留床位与抢救设备，报医务部批准后方可安排转运；转运时使用符合急救标准的救护车，配备与患者风险等级匹配的医护人员、监护抢救设备，氧气储备量满足预计转运时长2倍需求，转运前签署转院知情同意书，到达接收单位后与对方医护人员详细交接病情、用药、管路情况，双方签字确认；传染病患者院际转运需使用负压救护车，工作人员按要求做好防护，转运完成后对车辆、设备开展终末消毒。严禁在患者生命体征极不稳定、未配备足够保障力量的情况下以转院为由推诿患者。（五）批量伤员转运：发生突发公共事件导致批量伤员需要转运时，立即启动医院应急预案，由医务部、护理部统一调配人员与设备，先对患者开展检伤分类（红标危重症、黄标重症、绿标轻症、黑标死亡），按照红标优先、黄标次之、绿标最后的顺序转运，每一个转运组安排专人负责患者信息登记，防止身份识别错误、错接漏接。第十条建立转运设备物资全周期管理机制，确保所有设备随时处于备用状态。各临床科室、急诊科、手术部、重症医学科需指定专人负责本科室转运设备的日常管理，建立设备使用登记本，每次使用后及时清洁消毒设备表面，补充消耗的药品与耗材；设备科每周开展一次全院转运设备巡检，校准监护仪参数（确保测量误差＜5%）、检查转运呼吸机潮气量准确性（误差范围≤±10%）、测试除颤仪放电能量、调整吸痰器负压（成人吸痰负压保持在0.02-0.04MPa，儿童吸痰负压调整为0.01-0.02MPa）、检查氧气钢瓶压力，发现故障立即维修；转运急救箱内的药品实行“定位置、定数量、定品种”管理，每月检查一次药品有效期，距有效期不足3个月的药品及时更换，使用后2小时内补充齐全；氧气钢瓶设置“满瓶”“使用中”“空瓶”三类标识，分类存放，直立固定，严禁暴晒、靠近热源。建立全院转运设备应急调配机制，当出现批量伤员转运、极高风险患者转运设备不足时，由医务部、设备科统一调配全院转运资源，各科室必须服从调度，不得无故阻拦。第十一条建立转运安全培训、考核与持续质量改进机制。所有参与转运工作的人员每年需接受不少于8学时的转运安全专项培训，内容包括转运风险