临床人工气道规范化护理

人工气道规范化护理Standardizednursingofartificialairways内容大纲CONTENTOUTLINE人工气道管理的建立气道吸引23气道湿化气囊管理4章节第人工气道的种类人工气道定义：人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。人工气道-适应症无自主呼吸严重肺部感染完全或不完全上气道梗阻非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险急性咽喉水肿严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血laryngoscopepilottubeofETTcuffofETTtrachea今天我们重点讲的是科室最常见的几种口咽通气道经口气管插管气管切开人工气道的分类人工气道的分类口啡气酒上呼吸道鼻喘气消哦客径鼻气管插管下呼吸道经口气管插管气管切开口咽气道的适应症口咽通气道:是一沿舌头向口咽深部插入的物件，它的末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔隙内通过适应症临时气道保护有癫痫大发作或阵发抽搐者舌后坠导致的上呼吸道

梗阻注意:清醒患者或门牙有极大脱落风险的患者慎用。诱发存在咽反射出现呕吐、烦躁，加误吸风险及脑氧耗口咽通气道置入手法反向插入法患者取平卧位，头后仰，尽量清除口腔分泌物，将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，吸气时旋转180°顺势向下推送对意识障碍、牙关紧闭、抽搐、躁动者，用开口器将牙关撬开，压舌板从臼齿V处放入抵住舌，口咽通气管凹面向下对准咽喉部迅速置入口咽通气道护理要点妥善固定:口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，可用胶布固定在唇面部，注意胶布受潮松脱保持管腔通畅:规范吸痰操作加强气道湿化:可在外面罩层湿纱布监测生命体征严格口腔护理:2-3小时挪动位置，4-6小时清洁口腔及管路，每日更换一次气管插管的适应症气管插管一直作为建立人工气道的金标准，具有快速、可靠、安全等特点适应症严重低氧或高碳酸血症。呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。呼吸衰竭、需要机械通气。5、因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。气管插管方式选择经口气管插管:首选经鼻气管插管:存在颅底骨折时，应口避免经鼻置管。增加鼻窦炎发生率、VAP发生率。气管切开的适应症需长期机械通气者。2、神经重症患者已插入气管插管，但意识为昏迷状，有舌根后坠、痰液窒息、误吸的风险。如果预计患者需要较长时间(可能>2周)的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。因上呼吸道阻塞、狭窄、面部外伤等，不能行气管插管者。气管气切导管气囊2章节第气道引吸气道管理气道管理气道湿化气囊管理气道廓清气道吸引呼吸康复气囊压力监测与管理呼吸锻炼/撤机训练气道内吸痰气道温湿化机械/手法辅助排痰气囊上滞留物清除肢体康复人工气道管理-气道吸引深度吸引浅度吸引开放式吸引密闭式吸引气道管理-气道吸引必要时才吸痰吸痰时注意负压的大小当病人咳嗽、呼吸困难，听诊闻及湿啰音，呼吸机报压力增高，PaO2及SpO2突然降低时才吸痰。一般小儿为100mmHg(13.3kPa)，成人为150mmHg(20kPa)2、吸痰前、后必须给予高浓度氧吸痰前、后若不增加给氧浓度，可导致患者出现低氧血症。吸痰六要点严格执行无菌操作操作前后洗手选择粗细适宜的吸痰管密切观察病情变化通常可选择外径小于气管内插管内径1/2的吸痰管。以便于空气进入肺内，预防过度负压而致的肺不张。成年病人通常选用10-16号(2-3mm)的吸痰管。吸痰时，密切观察病人的心率、心律、PaO2和SpO2的变化。吸痰该深吸还是浅吸?深吸痰浅吸痰将吸痰管插入至有抵抗（气管隆突处）。吸痰管插入气管插管或者气管切开导管末端。适合老年人1.痰液粘稠、2.呛咳反射减弱甚至没有适合青少年，儿童各器官发育不成熟利：深部吸痰清除痰液的量明显比浅吸痰更多。因为吸痰管插入的深，吸痰的空间或面积更大。并且每次吸痰清除分泌物越多，吸痰的间隔时间则越长，吸痰的次数越少。利：气道损伤小、安全、对血液动力学影响小弊：痰液清除能力差，无法吸尽痰液。弊-:'';-:;:(,,)">：损伤气道黏膜、支气管痉挛、颅内压增高（脑疝）气道吸引前中后观察生命体征痰液量、性质（动态观察）、气味咳嗽特征机械通气参数患者氧合的耐受程度患者的主观感受痰液粘稠度气道管理-气道吸引口吸痰的风险和危害是什么?与气道吸引相关的风险和危害包括：低氧血症出血恶心、呕吐喉��痉挛黏膜损伤心律失常颅内压增高疼痛心脏骤停Bell：影响生命体征，立即停止注意：吸痰是必要的医疗操作，但是，如果执行不当，也可能很危险，可能发生一些并发症气道管理-气道吸引关于气道吸引的常见问题气道吸引患者的预后是什么?呼吸功减少改善呼吸音改善血压血氧饱和度升高改善心率改善胸部运动改善呼吸频率去除大量分泌物注意：吸引的主要目的是清除气道中的分泌物，这可能导致上述一种或多种患者结局。章节第气道湿化气道管理-气道湿化原因（核心）：人工气道绕过上呼吸道→丧失加温、加湿、过滤功能具体机制:人工气道为什么需要气道温湿化?防止气道干燥未湿化气体直接进入气道→黏膜失水、干燥、损伤维持纤毛功能低温干燥环境→纤毛运动减弱甚至停止→清除能力下降降低痰液黏稠度无湿化→痰液变稠、结痂→易堵管、堵气道减少气道阻力分泌物干结→增加气道阻力→通气受限预防并发症降低肺不张、感染、气道损伤风险气道管理-气道湿化湿化器的种类非伺服控制型湿化器：通过调节档位来产生不同程度的温湿化效果。伺服控制型湿化器：湿化器自主调节并显示输送给人体的气体的温度。376PeterChaseMR410DragerMR810起源MR730MR850气道管理-气道湿化湿化不足的危害气道干燥损伤黏膜脱水、充血、出血，甚至坏死痰液黏稠、结痂分泌物变厚变干，形成痰痂气道阻塞风险↑痰痂或黏稠分泌物可堵塞气管导管/气道纤毛功能受损纤毛运动减弱或停止→排痰能力下降通气受限气道阻力增加，机械通气压力升高、潮气量下降感染风险增加分泌物潴留→细菌繁殖→肺部感染肺不张痰液堵塞小气道→肺泡塌陷本质：干→稠→堵→感染/通气差气道管理-气道湿化湿化目标:最佳湿度和温度达到人体理想的温湿状态:气体温度达到37℃相对湿度100%绝对湿度至少30mg儿√分泌物稀薄，能顺利吸引气道管理-气道湿化气道湿化不当湿化过度气道阻力增加，冷凝水积聚水潴留过多，低氧血症损害肺泡表面活性物质，引起肺泡萎缩或顺应性下降湿化液温度过低:低于30℃可导致纤毛运动减弱湿化液温度过高:高于40℃也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加其他干稠分泌物湿化后膨胀，部分堵塞导管湿化器和室内环境的消毒气道管理-气道湿化污染的冷凝水喷出使病人和临床人员有院内感染危险装水过多或冷凝水积聚导致无意的支气管灌注人机不同步加热元件可能烫伤医务人员气道热损伤温度过高/过低触电的危险第(4)章节气囊管理气道管理-气囊管理气囊的作用封闭气道，防止漏气，保证机械口通气有效完成预防口腔和胃内容物反流导致的误吸对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管气道管理-气囊管理气囊的压力理想的气囊压力:25-30cmH20(18-22mmHg)既能达到有效封闭又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤的最小压力范围。充盈过度气管壁受压导致粘膜缺血性损伤气管壁受持续气囊压迫，导致气管食管瘘拔管后发生气管狭窄指示球囊气囊气囊的压力过高充盈不足漏气误吸VAP气囊的压力低气道管理-气囊管理气囊压力检测手捏感觉法定量充气法监测气囊方法专用测压计测量法持续气囊压力监测气道管理-气囊管理手捏气囊感觉法手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。定量充气法高容量低压导管时选用。气囊充气一般5~10ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一不能精确控制气囊压力的大小。气道管理-气囊管理气囊测压表测压持续气囊测压连接气囊指示球阀会漏气，研究结果显示每次测量后气囊压力下降约2cmH2O，每次手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O。conglayirm气囊压力监控仪（自动充气泵）持续监测气囊压力，防止漏气默认压力25-30cmH2O，可根据需要个性化调整范围;智能化控制、自动充放气、无需人工调节气道管理-气囊管理气囊压力的影响因素主要受囊内注气量的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受体位、吸痰、拍背、吞咽反射等因素的影响。同一品牌不同型号的导管相同注气量时，型号越小，顺应性越差，囊内压越大。指南建议:每天监测气囊压力3次(6-8小时)，将人工气道压力保持在25~30cmH20指示球囊气囊气道管理-气囊管理气囊上分泌物的清除声门下分泌物吸引为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前(推荐级别:A级)。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道(推荐级别:A级),宜进行间断吸引(推荐级别:<D级)。气道管理-气囊管理气囊上分泌物的清除口腔护理完成后，吸干净口腔、鼻腔的分泌物，吸干净气管导管内的分泌物后，把吸痰管插入超过导管长度2cm，一边吸痰一边放气囊，从而把积聚在气囊间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管导管。操作时必须两人配合，一人吸痰，一人放气囊。气管导管拔除的配合同上声门下分泌物吸引气道管理-气囊管理使用简易呼吸器清除囊上滞留物头低足高位病人吸气末呼气初给予较大潮气量同时气囊放气气囊周围形成较大的冲力将其上方的分泌物冲到口咽部，有利于充分吸净分泌物清除结束再充气H:HospitalInfectionprevention院内感染预防三管感染集束化预防策略VAP：核心措施+其他措施防污染促引流促撤机防误吸气道湿化手卫生抬高床头30-45°浅镇静/每日唤醒呼吸机管路更换（一人一用）持续胃肠营养气道廓清技术的应用每日评估拔管（SBT）小肠管的应用气道内分泌物吸引早期活动体位引流口腔护理（洗必泰）其他：Bundle依从性监4h监测/持续监测气囊压手法技术或机械装置辅助排测、DVT预防痰气囊上滞留物的清除/声门下分泌物吸引气道管理TroubleshootingAirwayEmergencies-紧急气道管理尽管采取了最佳做法，但气道管理可能会遇到意外事件，如管道脱位、堵塞或泄漏。故障排除包括快速识别和纠正这些问题。这可能意味着重新定位或更换气道装置，去除异物，或过渡到更安全的