医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座

中晚期胰腺癌非手术治疗概述医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第1页学习目标掌握:胰腺癌临床表现特点

胰腺癌分类治疗

胰腺癌治疗方案了解:胰腺癌治疗伎俩发展医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第2页胰腺癌发病情况西方国家和我国胰腺癌发病率呈逐年增高趋势全身肿瘤第6位致死因消化道肿瘤第2位致死因欧美胰腺癌发病率2.95.57.18.79.510.302468101219203040608090中国胰腺癌死亡情况汇报.中华流行病学杂志,24(6):52000.511.522.533.591929394959697989900汇报死亡率矫正死亡率标化死亡率死亡率（/10万人)中国胰腺癌死亡率发病率（/10万人)医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第3页胰腺癌引发世人关注

帕特里克·斯威兹年死于胰腺癌

世界三大男高音之一意大利歌手

帕瓦罗蒂,因胰腺癌于年辞世深受大众喜爱香港艺人

沈殿霞，因胰腺癌于年病逝政府要员.社会名流……医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第4页胰腺癌临床表现特点胰腺癌临床表现多样化,取决于癌瘤部位、病程早晚、有没有转移以及邻近器官累及情况临床特点是病程较短、病情发展快,早期症状多较隐匿而无特异性胰头癌以腹痛、黄疸、上腹饱胀不适为多见胰体尾癌则以腹痛、上腹饱胀不适、腰背痛为多见医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第5页

胰腺细针穿刺抽吸细胞学检验

经内镜胰腺实质造影（ＥＲＰＰ)

选择性腹腔动脉血管造影75Se-蛋氨酸胰腺扫描和超声显象图

正电子发射断层摄影（PET)

螺旋CTMRCP

超速磁共振成像（UMRI)

管腔内镜超声（IDUS)PTC

腹腔镜超声（LUS)

经口胰管镜B-USCTNMRERCPEUS胰腺癌临床诊疗现实状况医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第6页胰腺癌临床治疗现实状况临床确诊胰腺癌多属中晚期，失去手术机会早期诊疗率<５％手术切除率低10%~20%术后5年生存率<5％70~80%病人因为肿瘤无法切除必须经过非手术治疗来改进生活质量并延长生存期胰腺癌称"癌中之王”!已成为严重危害人类身体健康

和生命安全主要病种之一!本世纪亟待攻克顽固堡垒医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第7页胰腺癌分类治疗胰腺癌患者依据疾病范围和临床分期可分为:可切除胰腺癌（Resectabledisease)局部进展或不能切除胰腺癌（Locallyadvancedorunresectablepancreaticcancer)已转移胰腺癌（Metastaticpancreaticcancer)各类患者预后、治疗目标和详细疗法均显著不一样，应进行分类治疗医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第8页可切除胰腺癌治疗单纯根治性切除不能治愈胰腺癌，联合化疗或放化疗等辅助办法对抑制术后转移和复发、改进生存率至关主要。术后辅助治疗:70~90%根治术后胰腺癌患者出现局部复发和转移，故主张采取术后辅助治疗，其疗效和预后改进作用评价不一；术前新辅助治疗：术前放疗可减低手术操作造成肿瘤细胞种植；防止“无意义”剖腹探查；术前放化疗可增加胰腺癌切净率。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第9页晚期胰腺癌治疗对于晚期不能切除胰腺癌或转移性胰腺癌化疗放疗联合放化疗免疫治疗靶向治疗疼痛治疗医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第10页胰腺癌化学治疗（单药治疗)5-氟尿嘧啶（5-FU)是第1个报道用于治疗胰腺癌化疗药品，在吉西他滨问世前曾作为首选和基本药品治疗胰腺癌。5-FU联合其它药品用于胰腺癌术后辅助治疗报道不多，仅就这类联适用药方案治疗晚期胰腺癌结果看，5-FU单药与联合化疗疗效相同而前者毒性更小5-FU单药用于多项欧美胰腺癌术后辅助化疗临床研究无偿健康咨询医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第11页胰腺癌化学治疗

（单药治疗)吉西他滨（Gemicitabine)1996年，美国食品药品管理局（FDA)同意吉西他滨取代5-FU成为胰腺癌治疗一线用药，并被视为当前胰腺癌临床治疗“金标准”。Gemcitabine作用机制为药品前体，须在细胞内经脱氧胞苷激酶磷酸化成为Gemcitabine二磷酸(dFdCDP)和Gemcitabine三磷酸(dFdCTP)后才能发挥细胞毒作用，影响DNA合成和修复。Gemcitabine放射增敏作用：研究发觉Gemcitabine放射增敏比可达1.7~1.8，并可连续24~48小时；放射增敏作用随剂量和时间增加而增强，最大效果以放疗前24h~60h使用最正确，在低于血浆浓度1000倍时仍能产生放射增敏作用。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第12页吉西他滨一项比较吉西他滨与5-FU对晚期胰腺癌患者生存率影响Ⅲ期随机临床研究结果显示，患者接收吉西他滨治疗后1年总生存率为18%，而5-FU组仅2％。德国胰腺癌研究协作组（CONKO-001)结果显示，接收R0或R1根治术后深入接收吉西他滨治疗3年及5年生存率为23.5%和16%，显著高于单一手术组8.5%和6.5%。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第13页以吉西他滨(GEM)为主联合化疗

为深入提升GEM疗效，人们尝试将各种化疗药品与GEM联合。一项荟萃分析分析了年～

年间19个共4697例患者随机对照研究，发觉以GEM为主联合化疗比GEM单药显示出生存优势。总生存率显著提升，降低死亡危险9%GEM联合顺铂或卡培他滨化疗效果一致优于单药。而GEM联合伊立替康或氟尿嘧啶治疗是否优于单药，其各研究结果并不一致。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第14页非吉西他滨（GEM)方案尽管GEM成为了胰腺癌治疗首选，但疗效提升极其有限，人们仍主动地对新药品及方案进行探索，以期深入提升疗效Folfirinox方案（草酸铂85mg+伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu)DI方案（多西他赛+伊立替康)疗效还有待于更多循证医学证据支持。

医学百事通,无偿健康咨询医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第15页胰腺癌区域化疗因为全身化疗疗效尚不理想，且部分进展期胰腺癌患者难以耐受全身化疗，故国内外有学者尝试区域性化疗治疗局部进展胰腺癌经导管动脉化疗（TAC)：TAC分为腹腔干动脉灌注化疗（CAI)、肠系膜上动脉灌注化疗（SMAI)和肝动脉栓塞化疗（用于治疗胰腺癌肝转移灶)。TAC抑制胰腺癌可能机制：①TAC使肿瘤局部维持较高血药浓度；②血管栓塞可降低肿瘤血供，促进肿瘤坏死和降低转移；③术前TAC对进展期胰腺癌治疗作用有利于提升手术切除率；④术后TAC则可杀灭体内残留肿瘤细胞，控制肿瘤局部复发和转移。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第16页胰腺癌联合放化疗是无法手术胰腺癌患者主要治疗伎俩。5-FU联合常规外放疗。接收该治疗方案患者1年和2年总生存率分别为40%和20%，中位生存期约11个月。作为放疗增敏药品，吉西他滨联合外放疗疗效已获相关临床研究结果支持即使同期联合放化疗较单一治疗对不能手术胰腺癌更具疗效优势，但因胰腺部位深且邻近主要脏器，针对胰腺癌放疗剂量较为局限，通常介于45～54Gy。高剂量常规外放疗（包含3D-CRT)在同期使用吉西他滨化疗时可能造成严重毒副作用。放疗剂量限制当前被认为是胰腺癌辅助放化疗疗效不佳主要原因之一。

医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第17页放射性粒子对胰腺癌临床疗效放射性粒子植入可连续释放射线到达最大程度地杀伤肿瘤细胞作用。

在胰腺癌治疗中使用最多是碘-125。国外已研究组对98例无法手术切除胰腺癌患者行碘-125粒子治疗,反应率为45％,疼痛缓解率65％,中位生存期7个月,其中T1N。组中位生存期达l8.5个月。金震东等在EUS引导下定向植入放射性碘-125粒子治疗10例胰腺癌,结果显示植入术均安全完成,认为EUS引导下定向植入放射性粒子安全、可靠,并发症少,值得推广。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第18页胰腺癌放射粒子治疗效果Pre-implantationPost-implantation医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第19页胰腺癌靶向治疗新近出现胰腺癌分子生物学已引发了大家浓厚兴趣。当前有许多分子缺点被证实与肿瘤生长、耐药、侵袭和新生血管生成亲密相关,其分子靶点也被判定清楚。含有潜在作用分子靶点及新型药品靶点活性药品上皮生长因子受体信号传导或细胞增生、放射保护和新生血管生成单克隆抗体：C225；受体酪氨酸激酶抑制剂：ZD1839和OSI-774HER2/neu 信号传导或细胞增生单克隆抗体：曲妥单抗，群司珠单抗<抗肿瘤药>血管内皮生长因子新生血管生成单克隆抗体：贝伐单抗<免疫调整药>受体酪氨酸激酶抑制剂：SU5416，SU6668或其它K-ras基因信号传导或细胞增生Famesyl转移酶抑制剂和反义寡核苷酸COX-2前列腺素合成塞来昔布（celecoxib）和罗菲昔布（rofecoxib）金属基质蛋白酶肿瘤侵袭金属基质蛋白酶抑制剂：马立马司他（marimastat）医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第20页胰腺癌靶向治疗分子靶向药品用于胰腺癌根治术后辅助治疗尚无前瞻性研究报道，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)厄洛替尼（erlotinib)联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌，较吉西他滨单药治疗可显著提升1年总生存率（24%比17%)，但中位生存期（6.36个月比5.91个月)和无病生存期（3.75个月比3.55个月)改进并不显著。厄洛替尼联合吉西他滨基础上加用VEGF单克隆抗体贝伐单抗（bevacizumab)治疗转移性胰腺癌Ⅲ期随机临床研究（AVITA研究)结果显示，贝伐单抗联合厄洛替尼和吉西他滨虽可延长晚期胰腺癌患者中位无进展生存期近4周，但未能显著延长总生存期。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第21页胰腺癌疫苗胰腺癌疫苗逐步成为胰腺癌非手术治疗研究一个部分Laheru等汇报了转染GM-CSF同种异体胰腺癌疫苗治疗胰腺癌Ⅱ期临床研究结果。60例胰腺癌术后病人接收两种胰腺癌细胞疫苗治疗,同时给予5-FU连续静脉滴注和放疗。1年和2年存活率分别是88％和76％。主要副反应是注射局部皮疹。尽管这只是一些初步研究,但较现有辅助治疗效果而言较为乐观。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第22页胰腺癌疼痛治疗30%~40%胰腺癌患者以疼痛为首诊病因，几乎全部胰腺癌患者在病程中都会体验到不一样程度癌痛，癌痛控制已成为患者第一需要和组成胰腺癌姑息治疗主要组成胰腺癌所致疼痛主要是因为肿瘤直接浸润胰腺周围神经纤维，部分是因为胆胰管内压力增高所致。与其它肿瘤癌痛一样，有效缓解疼痛，降低躯体症状，限制镇痛药品不良反应，不良心理反应降至最低和最大程度提升生存质量为胰腺癌疼痛治疗理想目标

数字疼痛程度分级法(NRS)从0到10数字，表示从无痛到最猛烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，以表示患者疼痛程度。012345678910无痛

最猛烈疼痛医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第23页胰腺癌疼痛治疗胰腺癌及其并发症综合治疗：如手术、放疗、化疗、内镜介入和高强度聚焦超声治疗等;药品镇痛：简单无创、使用方便和疗效佳，是控制胰腺癌疼痛主要方法和基础办法;心理干预和抗抑郁治疗;如药品镇痛无效，顽固性癌痛可采取腹腔神经节阻滞、自控镇痛疗法等。医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第24页胰腺癌疼痛药品镇痛治疗医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第25页对待癌痛及其治疗方案错误和正确观点过去观点（错误）现在观点（正确）1.对待晚期癌症病人态度基本上是放弃态度无任何工作可做即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上错误应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照料能提升生存质量应提升道德观念和精神文明2.对癌痛认识认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可防止满足于部分缓解疼痛能够完全缓解90%以上癌痛可完全缓解疼痛应给予满意控制3.对病人疼痛主诉态度医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定要相信病人主诉应以病人主诉为依据（用量表）4.对吗啡一些看法易产生“成瘾”，视生理依赖为“成瘾”，怕流入非法渠道而管制过严，给药剂量不足，不顾病人痛苦吗啡治疗癌痛成瘾者罕见，要严格区分身体与心理依赖，确保临床治疗需要，必须调整剂量至疼痛完全缓解医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第26页—EUS引导下腹腔神经节阻滞术

AbediM,etal.JClinGastroenterol,,32(5):390-3

缓解症状84%病人短期内可止痛

需要重复重复注射腹腔神经节位于T12~L2水平腹主动脉左前胰腺癌内镜治疗医疗临床中晚期胰腺癌的非手术治疗概述专家讲座第27页—胰管并胆管狭窄ERBD+ERPD胰腺