中国肝硬化诊疗指南（2025版）

中国肝硬化诊疗指南（2025版）一、指南总则与证据体系本指南是国内各级医疗机构开展肝硬化诊疗的强制性技术规范，所有推荐意见均基于中国人群多中心临床研究证据制定，兼顾基层诊疗可及性，纠正2019版指南中与国内临床实践不匹配的条款，避免直接照搬国外人群数据导致的诊疗偏差。1.适用范围：二级及以上医院消化科、感染科、肝病科、介入科、普外科、急诊科，基层医疗卫生机构全科诊室；覆盖所有病因导致的成人肝硬化患者，儿童肝硬化、妊娠期肝硬化的特殊处置参照对应专病指南执行。2.证据等级划分■A级：国内多中心大样本随机对照试验、队列研究Meta分析、全国肝病登记系统数据，证据适用于中国人群■B级：单中心随机对照试验、大样本病例对照研究■C级：病例系列研究、全国专家共识■D级：个案报道、体外实验证据3.推荐强度分级（严禁混用）■必须：A级证据支撑，涉及患者生存安全、核心诊疗质量底线，违反将直接导致严重不良结局■应当：B级证据支撑，可明确改善患者预后、降低并发症发生率■可：C/D级证据支撑，可结合患者经济情况、个人意愿选择■严禁：有明确证据显示会导致患者死亡、严重并发症、医疗资源浪费的行为，无例外情况4.更新机制：本指南每3年修订一次，期间若有重大诊疗进展由中华医学会肝病学分会发布临时补充说明。二、肝硬化的病因筛查与临床诊断肝硬化早期诊断是降低5年病死率的核心环节，据2023年全国肝病登记系统数据，32%的代偿期肝硬化患者因漏诊进展至失代偿期才首次就诊，是当前国内肝硬化诊疗的最大短板。2.1病因筛查流程首诊医师发现患者存在肝损伤、肝纤维化征象或健康体检异常时，必须按分层要求完成病因筛查，严禁在未明确病因的情况下长期开具“保肝药”处方（将导致病因治疗延误，2年失代偿发生率升高47%）：1.必查项目（所有疑似患者必须完成，检测结果3天内出具）■乙肝五项（定量）、丙肝抗体（阳性者加做高敏HCV-RNA，检测下限<15IU/ml）■肝功能全套（含AST/ALT比值、GGT、ALP、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、胆碱酯酶）■血常规（含血小板计数、平均血小板体积）■腹部常规超声（测量肝脏形态、脾脏长径、门静脉内径、腹腔游离液体深度）■肝脏弹性检测（FibroScan，检测成功率≥60%、IQR/M<0.3视为有效结果；存在腹水、重度肥胖、肋间隙狭窄导致检测无效时，换用FibroTouch或超声引导下肝穿刺活检）■自身免疫性肝病抗体谱（ANA、SMA、AMA-M2、LKM-1）2.补充筛查项目（必查项目未明确病因者应当完成）■血清铜蓝蛋白（<0.2g/L者加做24小时尿铜，排查肝豆状核变性）■铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度，排查遗传性血色病）■饮酒史量化（每周乙醇摄入量男性≥140g、女性≥70g持续5年以上，或2周内单次饮酒≥80g/天，纳入酒精性肝硬化判定）■用药史追溯（近10年累计服用何首乌、土三七、抗结核药、甲氨蝶呤、胺碘酮等明确肝损药物时长≥6个月，纳入药物性肝硬化判定）3.特殊病因检查（上述检查仍未明确病因者可完成）■肝病相关基因panel测序，排查遗传性肝纤维化、代谢性肝病■超声引导下肝穿刺活检（标本长度≥1.5cm，包含≥6个汇管区，病理结果为诊断金标准）2.2临床分期诊断所有肝硬化患者必须按统一标准分期，严禁模糊分期导致治疗方案偏差：1.代偿期肝硬化：符合肝硬化影像学/组织学表现，无腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脓毒症等失代偿事件，肝功能Child-PughA级（5~6分）；肝脏弹性值≥17.5kPa结合明确慢性肝病史即可临床诊断，无需强制肝穿刺。严禁将F2级及以下肝纤维化、单纯脂肪肝诊断为肝硬化，避免过度医疗。2.失代偿期肝硬化：首次出现以下任一事件即可诊断：①影像学提示腹腔游离液体深度≥3cm；②内镜下证实食管胃底静脉曲张破裂出血；③West-Haven分级≥1级的肝性脑病（排除颅内病变、其他代谢性脑病）；④无梗阻因素下总胆红素≥51μmol/L；肝功能Child-PughB/C级。3.再代偿期肝硬化：失代偿期患者经规范病因治疗后，随访12个月同时满足以下全部条件即可判定：①停用利尿剂≥3个月无腹水复发；②无肝性脑病、静脉曲张破裂出血复发；③肝功能恢复至Child-PughA级，白蛋白≥35g/L，INR<1.5。据国内2024年多中心队列数据，达到再代偿标准的患者5年生存率可从失代偿期的34%提升至82%。三、肝硬化的核心病因治疗病因治疗是延缓肝硬化进展、降低病死率的首要措施，所有对症支持治疗不得替代病因治疗。1.乙型肝炎肝硬化■只要高敏检测HBV-DNA可测（≥15IU/ml），无论代偿/失代偿期，必须立即启动核苷（酸）类似物抗病毒治疗，优先选择丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、恩替卡韦；严禁使用拉米夫定、替比夫定单药治疗（5年耐药率分别达70%、25%，易诱发病毒学突破导致肝衰竭）。■治疗目标：HBV-DNA持续低于检测下限；代偿期患者每6个月复查病毒载量，HBeAg血清学转换后维持治疗至少3年可考虑停药；失代偿期患者严禁停药（即使HBsAg清除也需维持，停药后1年肝衰竭发生率达21%）。■异常处置：治疗24周HBV-DNA仍≥2000IU/ml时，必须做耐药基因检测，调整为无交叉耐药的联合方案（如恩替卡韦联合丙酚替诺福韦）。2.丙型肝炎肝硬化■只要HCV-RNA阳性，无论代偿/失代偿期，必须启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，疗程12周；代偿期患者可选择泛基因型方案（索磷布韦/维帕他韦）；失代偿期患者必须选择不含蛋白酶抑制剂的方案，联合利巴韦林（按体重给药：<75kg者1000mg/天，≥75kg者1200mg/天，分3次口服；血红蛋白<100g/L时减量至600mg/天，<80g/L时停用）；严禁在失代偿期患者中使用含蛋白酶抑制剂的DAA方案（会加重肝功能损伤，肝衰竭发生率升高3倍）。■治疗结束后12周、24周复查高敏HCV-RNA，持续低于检测下限视为治愈，治愈后仍需按要求筛查肝癌。3.酒精性肝硬化■必须完全戒酒（零乙醇摄入，包括含酒精的饮料、药酒、酒心食品）；戒酒前3天必须住院评估戒断综合征风险，出现震颤、出汗、心率≥100次/分时，给予地西泮2.5~5mg/次口服，每8小时1次，连用3~5天；严禁使用氯丙嗪处理戒断症状（会降低癫痫阈值，诱发戒断性癫痫）。■戒酒4周后胆红素下降<30%者，必须排查重叠病毒性肝炎、药物性肝损伤等其他病因。4.非酒精性脂肪性肝硬化■必须将体重控制在BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，每周累计中等强度运动≥150分钟（快走、慢跑，运动心率达到170-年龄）。■合并2型糖尿病的患者优先选择二甲双胍降糖；失代偿期伴腹水的患者严禁使用吡格列酮（会加重水钠潴留）；严禁服用成分不明的“减肥保肝”偏方（含蒽醌类成分可诱发肝小静脉闭塞）。5.自身免疫性肝硬化■原发性胆汁性胆管炎（PBC）导致的肝硬化，必须长期口服熊去氧胆酸，剂量13~15mg/kg/天，分2次口服；治疗12个月时碱性磷酸酶降至正常上限1.67倍以下视为应答良好，应答不佳者在代偿期可加用奥贝胆酸（起始5mg/天，逐步加量至10mg/天）；失代偿期患者严禁使用奥贝胆酸（会增加肝衰竭风险）。■自身免疫性肝炎（AIH）导致的肝硬化，疾病活动期（ALT≥2倍正常值上限）给予泼尼松10mg/天联合硫唑嘌呤50mg/天维持；严禁突然停用糖皮质激素（会诱发免疫反弹导致重症肝炎）。6.保肝药物使用规范：多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等保肝药物仅作为病因治疗的辅助用药，肝功能恢复正常后即可停用；严禁常规长期联用2种以上保肝药物，严禁用保肝药物替代病因治疗。四、肝硬化并发症的规范化处置并发症处置是降低失代偿期肝硬化患者短期病死率的关键，所有处置流程必须符合分级处置原则，严禁超权限处置高危并发症。4.1腹水及自发性细菌性腹膜炎（SBP）腹水是肝硬化最常见的首发失代偿事件，按严重程度分3级处置，所有3级腹水必须先排查感染再启动利尿治疗：1.分级处置标准■1级（少量）：超声下腹水深度<3cm，无腹胀症状；需严格限制钠盐摄入（每天2g，相当于氯化钠5g，即一啤酒瓶盖量），无需常规限水（仅血钠<125mmol/L时限制水摄入在1000ml/天以内）；严禁无盐饮食（会导致低钠血症，1年病死率升高28%）；无需穿刺放液。■2级（中量）：腹水深度3~10cm，伴腹胀、腹部隆起；启动利尿剂治疗，优先选择螺内酯联合呋塞米，起始剂量螺内酯40mg/天、呋塞米20mg/天，每3~5天根据尿量调整剂量，最大剂量螺内酯100mg/天、呋塞米40mg/天；目标体重下降：无下肢水肿者0.3~0.5kg/天，合并下肢水肿者0.8~1.0kg/天；严禁利尿剂加量过快（会导致肾损伤、电解质紊乱）；利尿效果不佳（体重下降<0.2kg/天、尿钠排泄<78mmol/天）时加用托伐普坦7.5mg/天，服药第3天复查血钠，血钠升高>8mmol/L时减量至3.75mg/天；出现肝性脑病、血钠<120mmol/L、肌酐>180μmol/L时立即暂停利尿剂。■3级（大量）：腹水深度>10cm，腹部张力高，伴呼吸困难、脐疝；必须在超声定位下行诊断性穿刺，抽取10~20ml腹水做常规、生化、需氧/厌氧培养、细胞学检测；随后行放液治疗，每次放液量不超过5000ml，每放1000ml腹水补充白蛋白8g；严禁单纯放液不补充白蛋白（会导致循环功能障碍，肾损伤发生率升高60%）。2.难治性腹水处置：利尿剂达最大剂量使用2周无效、或放液后2周内腹水复发即可诊断；优先选择8mm直径支架行经颈静脉肝内门体分流（TIPS），术后将门静脉压力梯度降至<12mmHg；不具备TIPS条件者可每2周放腹水联合白蛋白输注维持；诊断难治性腹水后24小时内必须完成肝移植评估（1年病死率达50%）。3.自发性细菌性腹膜炎（SBP）处置：腹水多核细胞数≥250×10^6/L，伴或不伴发热、腹痛，即可临床诊断；若已使用抗生素导致细胞数不高，但有发热、腹痛、腹水浑浊表现也可临床诊断；必须在诊断后1小时内启动三代头孢（头孢他啶2gq8h静脉滴注）经验性抗感染，疗程5~7天；严禁等待腹水培养结果再启动抗生素（每延迟1小时启动，病死率升高10%）；确诊SBP的患者必须长期给予诺氟沙星400mg/天口服预防复发，直至肝移植或达到再代偿标准。4.2食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）EGVB是肝硬化最凶险的急症，首次出血病死率达15%，必须按预防-急救-二级预防全流程管理：1.一级预防（未发生出血的患者）：肝硬化确诊时必须完成胃镜检查评估静脉曲张程度；无静脉曲张者每2年复查胃镜，轻度静脉曲张者每年复查胃镜；中重度静脉曲张（直径≥5mm、红色征阳性）必须启动一级预防，优先选择非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgtid口服，逐步加量至静息心率降至基础心率的75%、或静息心率55~60次/分，收缩压维持≥90mmHg），或内镜下套扎治疗；支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、基础心率<55次/分的患者严禁使用普萘洛尔，直接选择内镜套扎；严禁单用硝酸酯类药物预防出血（会增加全因病死率）。2.急性出血期处置：患者出现呕血、黑便时，120转运途中即启动处置：①建立2条以上18G外周静脉通路，快速补液将收缩压维持在90~100mmHg，严禁过量补液（会导致门静脉压力反跳升高，再出血风险升高3倍）；②立即予生长抑素250μg静脉推注后，以250μg/h持续泵入，或特利加压素2mgq6h静脉推注，持续使用3~5天；③入院后12小时内必须完成胃镜检查，行套扎/组织胶注射止血；④内镜止血失败者24小时内行急诊TIPS，严禁在未控制出血时行急诊外科断流手术（手术病死率>50%）；⑤出血停止后24小时内给予头孢类抗生素预防感染（疗程3天），可降低再出血率30%。3.二级预防（出血停止后的患者）：出血停止后7天内必须启动二级预防，方案为非选择性β受体阻滞剂联合内镜下序贯治疗，每3~6个月复查胃镜直至静脉曲张消失；联合治疗后仍复发出血者必须行TIPS治疗。4.3肝性脑病（HE）肝性脑病是肝硬化患者最常见的神经认知并发症，30%的失代偿期患者存在隐匿性肝性脑病，易被漏诊：1.分级判定：采用West-Haven分级标准：1级（轻度认知障碍、睡眠倒错、扑翼样震颤可引出）、2级（时间/地点定向力障碍、行为异常、言语不清）、3级（嗜睡可唤醒、对疼痛刺激有反应、肌张力增高）、4级（昏迷、对疼痛刺激无反应、腱反射消失）。2.处置流程：所有HE发作必须首先去除诱因（占发作原因的90%以上：感染、上消化道出血、大量放腹水、便秘、电解质紊乱、苯二氮卓类药物使用）；1~2级HE患者给予乳果糖口服，起始15~30mltid，目标每日排软便2~3次，粪便pH值5.5~6.5，可联合利福昔明400mgtid口服，疗程7~14天；需要灌肠时必须使用乳果糖300ml加生理盐水700ml保留灌肠，严禁使用肥皂水灌肠（会增加肠道氨吸收，加重意识障碍）；3~4级HE患者必须行气管插管保护气道，给予门冬氨酸鸟氨酸20gqd静脉滴注，持续3~5天；躁动患者严禁使用地西泮等长效镇静药，可使用短效丙泊酚镇静（代谢不依赖肝脏）；HE发作期不需要禁止蛋白质摄入，意识恢复后24小时内逐步恢复蛋白质摄入（从20g/天加量至1.2~1.5g/kg/天），严禁长期限制蛋白质摄入（会加重肌少症，反而增加HE复发风险）。3.隐匿性HE筛查：所有失代偿期患者每6个月必须完成数字连接试验A（NCT-A），完成时间超过年龄校正正常值2个标准差即可诊断，给予乳果糖维持治疗可降低显性HE发作风险40%。4.4肝肾综合征（HRS）HRS是肝硬化终末期的严重肾损伤，病死率高，需与肾前性肾损伤、肾实质性疾病鉴别：1.分型判定：1型（急进型）：2周内血肌酐升高≥2倍基线值、或≥226μmol/L，伴少尿（<400ml/天）；2型（缓慢型）：血肌酐133~226μmol/L，伴难治性腹水；诊断前必须排除肾前性因素（利尿过度、消化道出血）、肾实质性疾病（蛋白尿>500mg/天、镜下血尿、肾脏超声结构异常）。2.处置流程：确诊后立即停用所有肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、碘造影剂），给予白蛋白扩容（1g/kg/天，连续2天，最大剂量100g/天）联合特利加压素（起始0.5mgq6h静脉推注，逐步加量至1mgq6h，目标平均动脉压≥70mmHg，血肌酐降至<133μmol/L）；药物治疗3天无应答者优先行TIPS或肝移植评估；严禁在HRS患者中大剂量使用利尿剂（会进一步降低肾灌注，病死率升高35%）。4.5肝硬化相关原发性肝癌（HCC）肝硬化患者是HCC的极高危人群，规范筛查是提高小肝癌诊断率、降低病死率的核心：所有肝硬化患者无论病因，必须每6个月完成一次腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（PIVKA-II）筛查；有肝癌家族史、乙肝/丙肝相关肝硬化、年龄≥50岁的高危患者，应当每3个月做一次增强CT或增强MRI筛查；发现<1cm的肝内结节每3个月随访，≥1cm的结节按肝癌诊疗规范处置；严禁每年仅做一次筛查（1年间隔的筛查对<3cm小肝癌的漏诊率达60%，5年生存率从70%降至20%）。五、肝硬化患者的长期随访与健康管理肝硬化是需要终身管理的慢性疾病，连续规范的随访可使失代偿期患者5年生存率提高40%，是基层医疗机构的核心服务职责。1.随访频率：代偿期肝硬化每6个月随访1次，失代偿期每3个月随访1次，达到再代偿标准后每6个月随访1次，随访内容与异常处置要求见下表：随访项目代偿期检查频率失代偿期检查频率异常阈值处置要求血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能每6个月每3个月白蛋白<32g/L、INR>1.5、肌酐>106μmol/L、血钠<130mmol/L2周内复查，启动并发症干预病毒载量（乙肝/丙肝患者）每6个月每3个月HBV-DNA≥20IU/ml、HCV-RNA可检测2周内调整抗病毒方案腹部超声+AFP+PIVKA-II每6个月每3个月肝内结节≥1cm、AFP≥20ng/ml、PIVKA-II≥40mAU/ml1周内完善增强CT/MRI胃镜静脉曲张评估无静脉曲张每2年/轻度曲张每1年每1年新发中重度静脉曲张、红色征阳性启动出血一级预防肝性脑病NCT-A筛查每12个月每6个月完成时间超年龄校正值2个标准差启动乳果糖干预2.患者核心健康指导（随访时必须逐一向患者告知并确认掌握）■饮食要求：每日蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg体重，优先选择植物蛋白、优质动物蛋白；腹水患者严格限钠2g/天；食管静脉曲张患者禁食坚硬、油炸、带刺食物，进食细嚼慢咽，食物温度≤40℃，严禁烫食。■用药禁忌：所有就诊时必须主动告知接诊医师肝硬化病史；严禁自行服用非甾体类抗炎药、含肝毒性成分的中药/保健品、成分不明的“保肝药”；对乙酰氨基酚每日剂量不得超过2g。■生活方式：严格戒酒，每日睡眠时间≥7小时，避免重体力劳动，每日中等强度活动时长不超过30分钟。■紧急就医指征：出现呕血、黑便、意识模糊、持续腹痛、体温≥38.5℃、24小时尿量<400ml时，必须在1小时内前往有肝硬化救治能力的三级医院就诊，严禁自行服用止痛药、止血药延误病情。六、分级诊疗与双向转诊标准明确各级医疗机构诊疗职责、建立顺畅双向转诊通道，是降低患者就医成本、提高救治效率的制度保障。1.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）职责：负责稳定期肝硬化患者的随访提醒、健康宣教、用药依从性督促；急症患者必须在联系120后10分钟内完成转诊对接，非急症患者3个工作日内上转至二级/三级医院；上转指征包括：①首次疑似肝硬化未明确诊断；②出现呕血、黑便、意识障碍、发热、少尿等急症；③随访发现肝功能恶化、肝内占位、大量腹水；④抗病毒治疗出现病毒学突破或严重药物不良反应。2.二级医疗机构职责：负责代偿期肝硬化的病因治疗、轻度并发症（1级腹水、1~2级肝性脑病）的规范处置；以下情况必须在24小时内上转至三级医院：①急性静脉曲张破裂出血、3级腹水、SBP、HRS、3~4级肝性脑病等急重症；②疑似肝癌需进一步确诊；③难治性腹水、反复出血需评估TIPS或肝移植。3.三级医疗机构职责：负责失代偿期急重症救治、TIPS/外科手术/肝移植评估、复杂病因诊断；患者病情稳定（并发症控制、肝功能恢复至Child-PughA/B级、治疗方案确定）后，必须在出院后3个工作日内将诊疗记录、随访方案转至患者居住地基层医疗机构，严禁截留稳定期患者长期在三级医院门诊随访。七、肝移植指征与时机评估肝移植是终末期肝硬化患者唯一的根治性治疗手段，精准把握移植时机是提高移植后生存率的核心。患者出现以下任一情况时，必须在1周内完成肝移植评估，MELD评分≥15分即进入肝移植等待名单：1.首次出现失代偿事件且MELD评分≥15分；2.经内科治疗无效的难治性腹水、反复静脉曲张出血、复发性肝性脑病、1型HRS；3.合并早期肝癌（符合米兰标准：单个结节≤5cm，或3个结节最大直径≤3cm，无血管侵犯、无肝外转移）。严禁在患者出现多器官功能衰竭（需要大剂量升压药维持血压、机械通气≥7天、严重感染未控制）时才启动移植评估，此类患者移植后1年生存率<30%，远低于MELD15~20分患者移植后1年90%的生存率水平。八、诊疗质量控制指标可量化的质量控制指标是评价各级医疗机构肝硬化诊疗水平的客观依据，所有指标数据纳入国家医疗质量控制平台考核，由各省级医疗质量控制中心每半年抽查一次，连续2次不达标的科室限期整改：1.肝硬化患者病因明确率必须≥90%，未明确病因的病例必须有三级医院会诊记录；2.符合抗病毒指征的乙肝/丙肝肝硬化患者，规范抗病毒治疗覆盖率必须≥95%；3.肝硬化首次确诊患者3个月内胃镜静脉曲张筛查完成率应当≥90%；4.急性静脉曲张破裂出血患者12小时内胃镜止血率必须≥85%；5.SBP患者1小