医院多重耐药菌监测与上报管理制度

医院多重耐药菌监测与上报管理制度一、第一章总则1.1第一条目的与依据多重耐药菌（MDRO）感染可导致住院时间延长、费用增加、病死率升高，是医院感染防控的重点对象。本制度旨在规范本院多重耐药菌的监测、报告、隔离、治疗与评价流程，实现“检出—报告—隔离—反馈—评价”的闭环管理。制定依据包括：《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）、《医院隔离技术标准》（WS/T311）、《医院感染监测标准》（WS/T312）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2011〕5号）及《抗菌药物临床应用管理办法》。1.2第二条监测范围与目标菌株本制度适用于全院各临床科室、医技科室及门诊部门。重点监测以下五类目标菌株：1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）3.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）4.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）5.万古霉素耐药肠球菌（VRE）1.3第三条核心指标以下指标为年度管理目标，由医院感染管理科（以下简称感控科）每季度统计并公示：指标目标值数据来源MDRO医院感染检出率较上年度下降5%或不高于此年度微生物室+感控科MDRO标本2小时内报告率≥95%LIS系统时间戳接触隔离医嘱24小时内开立率100%HIS系统核查手卫生依从性（MDRO隔离单元）≥80%现场督查临床抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%LIS系统二、第二章组织架构与职责2.1第四条三级管理架构多重耐药菌管理实行“决策层—管理层—执行层”三级架构：1.决策层——医院感染管理委员会：主任委员由院长担任，每季度召开1次会议，审议MDRO监测数据、耐药趋势报告及重大防控决策，会议纪要于会后3个工作日内下发至全院科室。2.管理层——感控科：负责日常监测、数据汇总、隔离措施督查、上报及反馈；指定专职人员（不少于2人）负责MDRO监测，每工作日核查微生物室阳性报告。3.执行层——临床科室与微生物室：◦临床科室科主任为本科室MDRO管理第一责任人，护士长负责隔离措施落地；◦临床微生物室负责菌株鉴定、药敏试验、主动筛查培养及耐药表型确认，指定专人于阳性结果确认后2小时内完成报告。2.2第五条微生物室职责细化1.目标菌株鉴定采用MALDI-TOF质谱或全自动药敏仪，MRSA确认采用头孢西丁纸片法或mecA基因检测；CRE、CRAB、CRPA以碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南、厄他培南任一）抑菌圈直径或MIC值判定耐药。2.药敏报告须在标本接收后48~72小时内发出初报；血培养阳性预警电话于培养瓶报阳后1小时内通知临床。3.每季度将全院分离菌株药敏数据提交感控科，编制《抗菌药物耐药监测季报》。三、第三章监测方法3.1第六条被动监测（基础手段）微生物室对全部临床送检标本（血、痰、尿、伤口分泌物、无菌体液等）常规培养鉴定，凡检出第五条所列目标菌株，即进入报告流程。标本不合格（如痰标本白细胞/上皮细胞比<10:1）应予退回并在4小时内通知临床重新采集。3.2第七条主动筛查（重点人群）以下人群入院时（或转入时）须筛查鼻前庭拭子（MRSA）及肛周/直肠拭子（VRE、CRE），结果24~48小时回报：1.近1年内有MDRO定植或感染史者（经HIS历史记录自动弹窗提示）；2.从其他医疗机构转入，且入住ICU、烧伤科、神经外科、血液科者；3.ICU住院超过48小时的患者，每周筛查1次；4.同病室已检出CRE/VRE的密切接触者。3.3第八条环境与物品监测ICU、烧伤科等重点科室每季度开展1次环境采样，重点为床栏、呼叫器、呼吸机面板、治疗车等高频接触表面，菌落数判定按WS/T312执行；检出MDRO污染的单元，须溯源排查保洁流程并于7日内复测。四、第四章报告流程与时限4.1第九条报告流程（三级报告，总时限24小时）1.第一步（微生物室→临床，2小时内）：目标菌株阳性结果确认后，微生物室通过LIS标记“MDRO预警”并在HIS弹窗推送至主管医师与护士站，同时电话通知临床科室。2.第二步（临床→感控科，24小时内）：主管医师接到报告后24小时内在《医院感染病例报告系统》填报MDRO报告卡；判断为医院感染的，同时按医院感染病例上报流程填报。感控科专职人员每工作日9:00核查前日阳性报告与填报情况，漏报者当日电话督办，48小时仍未填报的报科主任。3.第三步（感控科→上级与全院）：◦检出CRE、CRAB且同一科室7日内出现2例及以上者，判定为疑似聚集性事件，感控科2小时内电话报告分管院领导，24小时内启动现场调查；◦每月5日前汇总上月数据形成《MDRO监测月报》，通过OA下发全院；每季度向医院感染管理委员会书面报告；◦属于突发公共卫生事件情形的，按《中华人民共和国传染病防治法》及本省相关规定时限上报属地卫生健康行政部门和疾控机构。4.2第十条新增/再次报告规则同一患者同一部位同一菌株住院期间只报1次；治疗转阴后再次检出、检出新菌株或新部位阳性者，须重新报告。五、第五章隔离与防控措施5.1第十一条接触隔离执行标准临床科室接到MDRO阳性报告后2小时内须完成以下处置，感控科次日现场核查：1.开立接触隔离医嘱，床头卡、腕带加贴蓝色隔离标识；2.优先单间隔离；无单间条件时，将同类耐药菌株感染者安置同一病房（禁止将MDRO患者与开放伤口、免疫抑制、留置中心静脉导管的患者同室安置）；3.医疗器械（听诊器、血压计、体温计）专用，不能专用的在每次使用后用75%乙醇或含氯消毒剂（浓度500mg/L，作用10分钟）擦拭；4.执行标准预防+接触隔离：进入病房穿戴手套、隔离衣，预计距离患者头部<1米的操作加戴外科口罩；5.环境清洁每日不少于2次，高频接触表面增加至每班1次，终末消毒采用过氧化氢干雾或含氯消毒剂（1000mg/L）。5.2第十二条隔离解除条件同时满足以下条件可解除隔离：临床症状好转或痊愈，且连续2次标本培养阴性（采样间隔≥24小时）。CRE感染者因易长期定植，解除隔离须由感控科会诊确认。患者转科、外出检查时，接收方须提前获知隔离状态，转运人员做好防护并随行消毒转运设备。5.3第十三条抗菌药物管理联动（AMS）检出CRE的患者，主管医师须在24小时内申请临床药师会诊；碳青霉烯类药物使用须符合特殊使用级审批流程，处方权限限副主任医师以上。药事科每月公布各科室碳青霉烯类使用强度（DDDs/100人天），使用强度连续2个月超标的科室由医务科约谈科主任。六、第六章监督考核与持续改进6.1第十四条考核机制感控科按PDCA循环实施闭环管理：1.计划（P）：年初制定监测计划与各科室目标值；2.执行（D）：按本制度第三至五章执行；3.检查（C）：感控科每周抽查2个重点科室隔离措施落实情况，使用《MDRO隔离措施核查表》（见附表3）打分，每月通报；4.处置（A）：隔离医嘱24小时未开立、手卫生依从性<80%等缺陷项，责任科室3个工作日内提交整改报告，感控科2周内复验；连续2次复验不合格的科室，扣减科室当季度绩效考评2分，并与科主任年度考核挂钩。6.2第十五条聚集性事件调查流程判定为疑似聚集性事件后24小时内，感控科牵头完成：病例流行病学曲线绘制、环境采样（含洗手池、水龙头、共用设备）、菌株同源性分析（有条件时送脉冲场凝胶电泳或全基因组测序）。确认同一克隆株传播的，立即排查手卫生、环境清洁、器械消毒环节，落实整改并全员培训。6.3第十六条培训要求1.新入职医护、药、技人员岗前培训必含MDRO防控内容，考核合格方可上岗；2.全院培训每年不少于2次，重点科室（ICU、烧伤科等）每季度1次；3.培训后现场考核（情景问答+操作演示），合格率须达95%以上，不合格者1周内补考。七、第七章附则1.本制度由医院感染管理委员会审议通过后发布，自发布之日起施行，每3年至少修订1次；国家法规、标准更新时即时修订。2.本制度由感控科负责解释，监督电话为院内短号（由各院自行填入）。3.附件：附表1《MDRO报告卡》、附表2《MDRO患者隔离处置登记表》、附表3《MDRO隔离措施核查表》。7.1附表1MDRO报告卡（样表）项目内容患者姓名/住院号科室/床号标本类型/采样日期菌株名称耐药表型（MRSA/CRE/CRAB/CRPA/VRE）感染部位医院感染判定（是/否/社区获得）隔离医嘱开立时间报告医师/报告时间7.2附表2MDRO患者隔离处置登记表（样表）日期隔离标识专用器械落实手卫生督查结果环境消毒执行督查人是/否是/否合格/不