医德医风有关问题集中整治自查自纠台账

医德医风有关问题集中整治自查自纠台账一、集中整治基础底数台账（一）整治覆盖范围本轮集中整治共覆盖在岗职工1872人，其中卫生专业技术人员1524人（含执业医师516人、执业助理医师27人、注册护士792人、医技人员189人），行政后勤管理人员227人，第三方派驻服务人员121人（含陪护人员89人、门诊导诊18人、医用设备驻场维保14人）。覆盖所有内设机构62个，其中临床科室32个、医技科室11个、行政职能科室19个；覆盖外包服务班组6个，分别为陪护服务组、导诊服务组、设备维保组、保洁服务组、餐饮服务组、安保服务组，整治覆盖率达100%。（二）整治阶段推进本次集中整治周期为202X年X月X日至202X年X月X日，分三个阶段压茬推进：1.动员部署阶段（202X年X月X日至202X年X月X日）：召开院级动员部署会1次，科室级动员部署会62次，累计参会1794人次，因公外出未参会人员均已完成补学，补学率100%；组织全员签订《医德医风廉洁从业承诺书》1872份，签订率100%；印发《医德医风问题集中整治工作实施方案》1份，明确整治重点、责任分工、时间节点，配套制定工作推进表1张，细化任务项27个。2.自查自纠阶段（202X年X月X日至202X年X月X日）：采取个人自查、科室排查、职能部门督查、专项抽查四级排查模式，累计开展个人自查1872人次，科室自查62次，职能部门联合督查8次，专项抽查12次，其中病历专项抽查3次（抽取运行病历1200份、归档病历360份），药品耗材使用专项抽查4次（抽取门诊处方7200张、住院患者用药清单1440份），服务流程专项抽查3次，廉洁纪律专项抽查2次，排查实现全领域、全岗位、全人员覆盖。3.整改提升阶段（202X年X月X日至202X年X月X日）：建立问题清单、责任清单、整改清单、销号清单“四张清单”工作机制，实行“一个问题、一名责任人、一套整改方案、一个销号标准”的闭环管理，截至202X年X月X日，整改任务完成率达94.44%，剩余长期整改事项均按时间节点有序推进。二、自查问题明细台账本轮自查共排查出各类医德医风相关问题72个，按问题类型划分：诊疗服务不规范类31个，占比43.06%；医药购销领域不正之风类8个，占比11.11%；服务态度与沟通类19个，占比26.39%；廉洁纪律执行类9个，占比12.50%；其他类5个，占比6.94%。按问题等级划分：一般问题64个，占比88.89%；较重问题7个，占比9.72%；严重问题1个，占比1.39%。按问题发生领域划分：临床科室47个，占比65.28%；医技科室11个，占比15.28%；行政后勤科室5个，占比6.94%；第三方服务班组9个，占比12.50%。具体明细如下：（一）诊疗服务不规范类（31个）1.病历书写不规范问题12个，占该类问题的38.71%。主要表现为：术前讨论记录缺失诊疗方案比对分析、知情同意书告知事项漏项、病程记录与医嘱不符、出院指导记录不具体等，涉及骨科、普外科、神经内科等7个科室的15名医师，均通过病历质控抽查发现，核实为一般问题。2.不合理医疗行为问题9个，占该类问题的29.03%。主要表现为：无指征开具辅助检查、超适应症使用中成药、重复收取诊疗项目费用、门诊处方书写不规范等，涉及呼吸内科、消化内科、门诊西药房等6个科室的9名医务人员，其中较重问题1个（内科医师张某某为患者开具与病情无关的肿瘤标志物检查，涉及费用1280元，已责令退还患者），其余为一般问题。3.诊疗流程不规范问题7个，占该类问题的22.58%。主要表现为：门诊医师离岗未公示、预约检查等待时间超承诺时限、住院患者术前等待时间超3天（非病情原因）、检查报告出具不及时等，涉及门诊办、放射科、超声科等5个科室，均为一般问题。4.院感防控不规范问题3个，占该类问题的9.68%。主要表现为：口腔科医师操作未按规定佩戴面屏、治疗室医疗废物分类不清、病房陪护人员管理不到位等，涉及口腔科、感染管理科等3个科室，均为一般问题。（二）医药购销领域不正之风类（8个）1.医药代表违规接触问题3个，占该类问题的37.50%。主要表现为：2名医药代表未按规定预约直接到心内科病房找医师推介药品、1名耗材代表在骨科医生办公室放置产品宣传资料，均通过日常督查发现，未发现利益输送行为，属于一般问题，已对涉事医药代表予以警示，对涉事科室予以通报批评。2.药品耗材使用管控不严问题3个，占该类问题的37.50%。主要表现为：个别科室高值耗材使用登记不全、辅助用药占比超控费指标、抗菌药物使用强度超标等，涉及骨科、肿瘤科、药剂科等4个科室，其中较重问题1个（肿瘤科辅助用药占比达18.7%，超出管控指标5.2个百分点），其余为一般问题。3.采购流程不规范问题2个，占该类问题的25.00%。主要表现为：后勤物资采购中，3批次办公用品未按规定进行三家比价，涉及金额1.26万元；1批次医用耗材采购参数设置不合理，未充分征求临床意见，其中采购流程不合规问题为较重问题，未发现利益输送，已责令补全采购流程；参数设置问题为一般问题，已优化参数模板。（三）服务态度与沟通类（19个）1.服务态度生硬问题10个，占该类问题的52.63%。主要表现为：门诊导诊回答患者咨询不耐烦、护士输液操作未做好解释工作、收费窗口工作人员语气生硬等，涉及门诊导诊组、内科护理单元、收费处等8个岗位的12名人员，其中第三方服务人员7名，1名内科护士3次被投诉服务态度生硬，属于较重问题，其余为一般问题。2.医患沟通不到位问题7个，占该类问题的36.84%。主要表现为：术前告知未使用通俗易懂语言导致患者误解、病情变化未及时告知家属、检查注意事项告知不全等，涉及普外科、妇产科、放射科等6个科室的7名医师，其中较重问题1个（妇产科医师未告知患者手术可能出现的罕见并发症，术后患者出现不良后果引发投诉），其余为一般问题。3.便民服务不到位问题2个，占该类问题的10.53%。主要表现为：门诊自助机旁无工作人员协助老年患者操作、病房热水供应时间短于公示时间，均为一般问题。（四）廉洁纪律执行类（9个）1.收受“红包”回扣问题2个，占该类问题的22.22%。其中1个为较重问题：骨科医师李某某收受患者家属红包2000元，经查实后已全额退还患者，对李某某予以通报批评、扣发当月绩效；另1个为严重问题：药剂科科员王某某收受医药代表购物卡5000元，经查实后已收缴违纪所得，予以政务警告处分，调离药剂科岗位。2.违规兼职取酬问题1个，占该类问题的11.11%。主要表现为：某外科医师在未报备的情况下到民营医院多点执业，获取报酬1.2万元，属于较重问题，已责令其报备多点执业资质，收缴违规所得，予以通报批评。3.考勤纪律松弛问题4个，占该类问题的44.44%。主要表现为：个别医务人员上班迟到早退、值班期间脱岗、擅离职守等，涉及3个科室的4名人员，均为一般问题。4.违规接受宴请问题2个，占该类问题的22.22%。主要表现为：2名医师接受医药代表安排的工作餐（人均消费120元），未发现利益输送，属于一般问题，已责令退缴餐费，予以批评教育。（五）其他类问题（5个）主要为医德医风考评机制不完善、培训教育针对性不强、投诉举报渠道公示不醒目、第三方服务人员管理机制不健全、医德医风信息化支撑不足等机制性问题，均为一般问题，纳入长期整改事项。三、问题整改销号台账针对排查出的72个问题，全部建立“四张清单”，实行闭环管理，截至202X年X月X日，已完成整改销号68个，销号率94.44%，剩余4个为长期整改事项，预计202X年X月底前全部完成。具体整改情况分类如下：（一）诊疗服务不规范类问题整改（31个，已全部销号）1.病历书写不规范问题整改：（1）整改措施：一是组织全院医师开展《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》专项培训2次，培训后统一闭卷考试，合格率需达100%，不合格者补考至合格；二是完善三级病历质控体系，明确管床医师自查、科室质控员复检、科主任终检的三级责任，医务科每月抽取不少于10%的运行病历、5%的归档病历进行质控，质控结果与科室绩效挂钩；三是对涉事15名医师予以院内通报批评，每人扣发当月绩效3%。（2）责任主体：医务科主任XXX、各临床科室主任（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：已完成全员培训，参训516人，考试合格率100%；已印发《病历质控管理办法（202X修订）》，建立病历质控台账，本月累计抽查运行病历128份，归档病历42份，病历合格率从整改前的92.3%提升至98.7%；涉事人员绩效扣发已全部执行到位，已完成销号。2.不合理医疗行为问题整改：（1）整改措施：一是上线不合理医疗行为智能监测系统，对过度检查、过度用药、重复收费等行为实时预警，每月形成监测报告通报全院；二是建立处方点评制度，药剂科每月点评不少于1000张门诊处方、100份住院病历用药，点评结果与医师职称评审、绩效分配挂钩；三是对涉事9名医务人员逐一约谈，其中过度检查的医师张某某予以暂停处方权1个月，责令退还患者费用1280元，其余人员予以通报批评、扣发绩效。（2）责任主体：医务科、药剂科、医保科、信息科（3）整改时限：202X年X月X日（智能监测系统为长期运维）（4）完成情况：智能监测系统已上线运行，累计预警124次，核实违规37次，均已处置；处方点评制度已落地，本月点评处方1024张，合格率97.8%；涉事人员处置全部到位，患者退费已完成，患者表示满意，9个问题已完成销号，智能监测系统纳入长效运维。3.诊疗流程不规范问题整改：（1）整改措施：一是落实门诊医师离岗公示制度，各科室每日报送医师在岗情况，门诊办安排专人巡查，发现未公示的扣发科室绩效；二是优化检查预约流程，放射科、超声科增加工作人员，实行弹性排班，将普通检查等待时间控制在24小时内，急诊检查30分钟内出具报告；三是建立术前等待时间管控机制，非病情原因术前等待时间不得超过3天，超过的由医务科约谈科室主任。（2）责任主体：门诊办、放射科、超声科、医务科（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：门诊离岗公示制度已执行，本月巡查未发现违规；检查预约等待时间已压缩至平均18小时，急诊报告均在30分钟内出具；术前等待时间平均2.1天，符合管控要求，7个问题已全部销号。4.院感防控不规范问题整改：（1）整改措施：一是组织全院医务人员开展院感防控专项培训1次，重点培训口腔科操作规范、医疗废物分类、陪护人员管理等内容；二是感染管理科每周开展2次院感督查，发现问题当场反馈，限期整改；三是为口腔科配齐面屏、防护衣等防护物资，完善医疗废物分类标识，加强陪护人员出入管理。（2）责任主体：感染管理科、口腔科、护理部（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：培训已完成，参训1200余人次；院感督查已形成常态化机制，本月督查发现问题3个，均已当场整改；防护物资已配齐，医疗废物分类规范，陪护人员管理到位，3个问题已全部销号。（二）医药购销领域不正之风类问题整改（8个，已全部销号）1.医药代表违规接触问题整改：（1）整改措施：一是严格执行《医药代表来访接待管理办法》，实行预约制、登记制、全程录音录像，接待地点统一设在行政楼会议室，严禁医药代表进入临床、医技科室；二是对涉事3名医药代表纳入黑名单，1年内禁止进入院区；三是对涉事科室主任予以约谈，要求加强科室人员管理，严禁私自接触医药代表。（2）责任主体：药剂科、纪检监察室、医务科（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：医药代表接待制度已严格执行，本月累计接待医药代表127人次，均按规定流程办理；涉事医药代表已纳入黑名单；涉事科室已组织全员学习医药代表管理规定，3个问题已销号。2.药品耗材使用管控不严问题整改：（1）整改措施：一是建立药品耗材使用动态监测机制，每月通报各科室辅助用药占比、抗菌药物使用强度、高值耗材使用情况，对超标的科室予以预警；二是制定辅助用药、抗菌药物管控指标，分解到各科室，与科室绩效、科主任考核挂钩；三是对肿瘤科辅助用药超标的问题，约谈科主任，制定科室用药整改方案，明确整改时限。（2）责任主体：药剂科、医务科、耗材科（3）整改时限：202X年X月X日（动态监测为长期机制）（4）完成情况：动态监测机制已建立，本月通报各科室用药情况，辅助用药占比平均为11.2%，控制在13%的指标以内；抗菌药物使用强度为38.2DDDs，控制在40DDDs以内；肿瘤科辅助用药占比已降至12.5%，符合管控要求，3个问题已销号，动态监测纳入长效机制。3.采购流程不规范问题整改：（1）整改措施：一是组织后勤采购、耗材采购人员学习《政府采购法》《院内采购管理办法》，强化流程意识；二是完善采购流程，所有采购项目必须留存三家比价资料，达不到三家的需书面说明原因，报分管领导审批；医用耗材采购参数设置需征求3个以上临床科室意见，由耗材管理委员会审核通过；三是对涉事采购人员予以通报批评，责令补全3批次办公用品的采购资料，优化耗材采购参数模板。（2）责任主体：后勤保障科、耗材科、纪检监察室（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：采购人员培训已完成，采购流程已完善，补全了相关采购资料，参数模板已优化并投入使用，未发现利益输送问题，2个问题已销号。（三）服务态度与沟通类问题整改（19个，已全部销号）1.服务态度生硬问题整改：（1）整改措施：一是组织全体服务岗位人员（含第三方服务人员）开展服务礼仪、沟通技巧专项培训2次，培训后进行实操考核，不合格者不得上岗；二是建立服务评价机制，门诊窗口、护士站设置满意度评价器，患者可实时评价，评价结果与个人绩效挂钩；三是对涉事12名人员逐一约谈，其中7名第三方服务人员由所属公司予以内部处罚，2名多次被投诉的导诊人员予以调离岗位，3次被投诉的内科护士予以通报批评、待岗培训1周。（2）责任主体：护理部、门诊办、第三方服务公司（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：专项培训已完成，参训326人，考核合格率98.5%，不合格者已补考合格；服务评价器已安装到位，本月共收到评价12.6万次，满意度96.7%；涉事人员处置全部到位，10个问题已销号。2.医患沟通不到位问题整改：（1）整改措施：一是组织全院医师开展医患沟通技巧专项培训1次，邀请医疗纠纷调解专家授课，重点培训术前告知、病情告知的规范和技巧；二是完善知情同意书模板，增加通俗易懂的语言表述，要求医师告知时必须使用患者能理解的语言，确认患者知晓后再签字；三是对涉事7名医师予以约谈，其中妇产科医师引发投诉的问题，已向患者道歉并取得谅解，对该医师予以通报批评、扣发当月绩效。（2）责任主体：医务科、医患沟通办（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：培训已完成，参训516人；知情同意书模板已修订并投入使用；涉事人员处置到位，患者谅解，7个问题已销号。3.便民服务不到位问题整改：（1）整改措施：一是在门诊自助机旁安排志愿者协助老年患者操作，工作日安排4名志愿者，周末安排2名；二是调整病房热水供应时间，从原来的早6点至晚10点调整为24小时供应。（2）责任主体：门诊办、后勤保障科（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：志愿者已全部到位，累计协助老年患者操作自助机2300余人次；热水已实现24小时供应，患者满意度提升，2个问题已销号。（四）廉洁纪律执行类问题整改（9个，已全部销号）1.收受“红包”回扣问题整改：（1）整改措施：一是组织全院医务人员开展廉洁从业警示教育2次，通报典型案例，组织观看警示教育片，参观廉政教育基地；二是完善“红包”回扣登记上交制度，设立廉洁账户，对主动上交的予以记录，对隐瞒不报的从严处理；三是对李某某收受红包问题予以通报批评，扣发当月绩效10%，退还患者2000元；对王某某收受购物卡问题，收缴违纪所得5000元，予以政务警告处分，调离药剂科岗位。（2）责任主体：纪检监察室、行风办（3）整改时限：202X年X月X日（警示教育为长期机制）（4）完成情况：警示教育已完成，参训1872人次，参观廉政教育基地326人；廉洁账户已设立，本月累计收到主动上交的红包、购物卡共计3.2万元；涉事人员处置全部到位，2个问题已销号，警示教育纳入长效机制。2.违规兼职取酬问题整改：（1）整改措施：一是组织全院医务人员学习《医师多点执业管理办法》，明确多点执业必须提前报备，未经报备不得私自兼职取酬；二是开展全院医务人员兼职情况排查，建立兼职台账，实行动态管理；三是对涉事外科医师予以通报批评，收缴违规所得1.2万元，责令其按规定报备多点执业资质。（2）责任主体：人事科、医务科、纪检监察室（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：政策培训已完成，兼职排查已结束，共排查出多点执业人员27名，均已补全报备手续；涉事人员处置到位，1个问题已销号。3.考勤纪律松弛问题整改：（1）整改措施：一是完善考勤管理制度，实行人脸识别打卡，值班人员实行签到签退制，行政科每月抽查考勤情况；二是对涉事4名人员予以批评教育，扣发当月全勤奖。（2）责任主体：人事科、行政科（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：人脸识别考勤系统已上线，本月考勤抽查未发现迟到早退、脱岗问题；涉事人员处置到位，4个问题已销号。4.违规接受宴请问题整改：（1）整改措施：一是重申廉洁纪律，严禁医务人员接受医药代表、耗材供应商的宴请、礼品；二是对涉事2名医师予以批评教育，责令退缴餐费240元。（2）责任主体：纪检监察室（3）整改时限：202X年X月X日（4）完成情况：纪律重申已通过科室会传达至全体医务人员，涉事人员已退缴餐费，2个问题已销号。（五）其他类问题整改（5个，已完成1个，剩余4个为长期整改事项）1.已完成整改问题1个：投诉举报渠道公示不醒目问题，已在门诊、住院部、各科室设置统一的投诉举报公示牌26个，公布举报电话、邮箱、二维码，在医院官网、公众号设置投诉举报入口，已完成销号。2.长期整改事项4个：（1）医德医风考评机制完善：目前已完成《医德医风考评实施细则（202X修订）》初稿，正在征求各科室意见，预计202X年X月X日印发实施，责任科室：行风办、人事科，整改进度：75%。（2）医德医风培训体系搭建：已制定年度培训计划，每季度开展1次专题培训，每半年开展1次警示教育，正在开发线上培训课程，预计202X年X月X日完成体系搭建，责任科室：行风办、医务科、护理部，整改进度：60%。（3）医德医风电子档案系统建设：已完成系统需求调研，正在开发调试，预计202X年X月X日上线运行，实现一人一档、动态管理，责任科室：信息科、行风办，整改进度：45%。（4）第三方服务人员医德医风管理机制完善：已与各第三方服务公司签订《医德医风共建协议》，明确管理责任，正在制定第三方服务人员医德医风考评办法，预计202X年X月X日完成，责任科室：后勤保障科、行风办，整改进度：55%。四、责任追究落实台账本轮集中整治坚持“自查从宽、被查从严”的原则，对排查出的问题责任人依规依纪予以处理，累计处理相关责任人45名，涉及处理47人次（其中2人同时受到两种处理），涵盖卫生专业技术人员32人次、行政后勤人员3人次、第三方服务人员12人次。具体处理情况如下：（一）批评教育类：22人次，占比46.81%。其中医务人员14人次，第三方服务人员8人次，主要涉及服务态度生硬、考勤纪律松弛、违规接受宴请等一般问题，均已完成批评教育，本人作出书面检讨。（二）通报批评类：15人次，占比31.91%。其中医务人员13人次，行政后勤人员2人次，主要涉及病历书写不规范、医药代表违规接触、采购流程不规范、医患沟通不到位、服务态度恶劣等问题，通报已印发全院，纳入个人医德医风档案。（三）绩效扣发类：7人次，占比14.89%。均为医务人员，合计扣发绩效12600元，人均1800元，其中最高扣发3200元（收受红包的骨科医师李某某），最低扣发800元，扣发资金已全部上缴单位财务。（四）岗位调整类：1人次，占比2.13%。为药剂科科员王某某，因收受医药代表购物卡，调离药剂科岗位，安排至后勤保障科从事普通行政工作。（五）暂停执业资格类：1人次，占比2.13%。为内科医师张某某，因过度检查，暂停处方权1个月，期间安排其参加医德医风及诊疗规范培训，培训考核合格后方可恢复处方权。（六）政务处分类：1人次，占比2.13%。为药剂科科员王某某，因收受礼品礼金，予以政务警告处分，处分期6个月，处分期内不得晋升职务、职称，不得评优评先。此外，对涉及第三方服务人员的问题，已向所属公司发函要求内部处理，其中2名导诊人员被公司解除劳动合同，7名陪护人员被公司予以罚款、通报批评处理。五、群众诉求响应处置台账本轮集中整治坚持以患者为中心，把群众诉求作为整治的重要导向，建立“接诉即办、未诉先办”工作机制，畅通投诉举报渠道，及时回应群众关切。截至202X年X月X日，累计接收各类医德医风相关诉求42件，较整治前同期（68件）下降38.24%，所有诉求均在规定时限内办结，平均处置时长2.1天，较整治前缩短1.3天，诉求人满意度92.86%，较整治前提升8.2个百分点。（一）诉求来源分布：12345政务服务热线转办17件，占比40.48%；院内投诉箱、投诉电话接收11件，占比26.19%；现场投诉9件，占比21.43%；网络平台（官网、公众号、第三方评价平台）5件，占比11.90%。（二）诉求类型分布：服务态度类16件，占比38.10%；诊疗规范类14件，占比33.33%；收费价格类7件，占比16.67%；便民服务类3件，占比7.14%；廉洁纪律类2件，占比4.76%。（三）诉求处置情况：1.服务态度类16件：均已核实处置，其中属实12件，部分属实4件，对涉事人员予以批评教育、通报批评等处理，已向投诉人反馈处置结果，投诉人均表示满意。2.诊疗规范类14件：属实10件，部分属实3件，不属实1件（为患者对诊疗方案不理解引发的投诉，已做好解释工作），对涉事医务人员予以约谈、培训，整改相关问题，投诉人满意度92.86%。3.收费价格类7件：均已核实，其中多收费用2件，已向患者退还多收费用共计1860元，其余5件为患者对收费标准不理解，已做好政策解释，投诉人均表示认可。4.便民服务类3件：均已整改落实，包括增加门诊座椅、优化取药流程、增设无障碍通道等，已向投诉人反馈整改结果，投诉人表示满意。5.廉洁纪律类2件：均已查实，分别为收受红包、索要好处费问题，已按规定处置，退还患者费用，投诉人表示满意。（四）典型诉求处置案例：202X年X月X日，患者刘某某通过12345热线反映普外科医师赵某某术前索要红包5000元，接到诉求后，纪检监察室立即开展调查，通过调取监控、询问当事人、核实相关人员，查明系患者家属主动提出给红包，医师当场拒绝但未做好解释工作，导致患者误解。调查结果向患者反馈后，患者表示理解，同时对医师沟通不到位的问题予以批评教育，要求其加强沟通技巧学习，患者对处置结果表示满意，主动撤诉。六、长效机制建设台账本轮集中整治坚持“当下改”与“长久立”相结合，针对排查出的问题，举一反三，完善制度机制，从源头上防范医德医风问题发生。截至目前，已新建、修订制度17项，建立长效工作机制8项，具体如下：（一）制度建设类1.新建制度7项：《医药代表来访接待管理办法》《不合理医疗行为智能监测管理办法》《第三方服务人员医德医