一例严重低钠血症患者护理个案

一例严重低钠血症患者护理个案1病例资料1.1一般资料患者女性，78岁，退休工人，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴意识模糊2天”于2023年11月12日14:30由急诊平车推入呼吸内科病房。入院前2天患者受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，量约50ml/天，伴活动后气促，家属发现其反应迟钝、嗜睡，逐渐发展为呼之不应，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂至我院急诊就诊。既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/500μg）1吸bid，近1年未急性加重；高血压病20年，最高血压180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），长期口服缬沙坦氨氯地平片1片qd+呋塞米片20mgqd，血压控制在140-150/70-80mmHg；慢性心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）5年，日常活动轻度受限；2型糖尿病8年，口服二甲双胍缓释片0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；否认慢性肾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史40年，20支/天，已戒烟5年，无饮酒史。婚育史、家族史无特殊。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压128/72mmHg，指脉氧饱和度（SPO₂）89%（鼻导管吸氧3L/min）；意识呈昏睡状态，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分10分（睁眼反应2分，言语反应3分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，球结膜轻度水肿，口唇发绀；颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性；桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿；四肢肌张力减低，腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。体重55kg，BMI22.3kg/m²，营养风险筛查（NRS2002）评分3分。1.2辅助检查急诊血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）58mmHg，动脉血氧分压（PaO₂）62mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）28mmol/L，碱剩余（BE）-1.2mmol/L，血钠108mmol/L，血钾3.6mmol/L，血氯76mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10⁹/L。生化全项：白蛋白38g/L，球蛋白29g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸286μmol/L，总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，血钾3.6mmol/L，血钠108mmol/L，血氯76mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.8mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。BNP（脑钠肽）：286pg/ml（参考值<100pg/ml）。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）3.1pmol/L，游离甲状腺素（FT₄）12.5pmol/L，均在正常范围。皮质醇（8:00）：18.6μg/dl（参考值8-25μg/dl），正常。随机尿钠：48mmol/L，尿渗透压380mOsm/kg·H₂O，血渗透压232mOsm/kg·H₂O（参考值280-310mOsm/kg·H₂O）。24小时尿钠：128mmol/24h（参考值130-260mmol/24h，相对于低血钠状态呈异常升高）。胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿征象，双下肺斑片状高密度影，考虑感染；心影稍增大，肺动脉稍增宽；双侧胸腔少量积液。心电图：窦性心动过速，肺型P波，ST-T未见明显异常。1.3入院诊断（1）重度低钠血症（血钠108mmol/L）伴意识障碍；（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭；（3）高血压病3级（很高危）；（4）慢性心功能不全（NYHAⅡ级）；（5）2型糖尿病。1.4治疗经过患者入院后立即启动急救流程，予一级护理、心电监护、持续低流量吸氧（2L/min），建立两条静脉通路：一条为右颈内静脉双腔中心静脉导管（用于输注3%氯化钠溶液及监测中心静脉压（CVP）），另一条为左上肢20G外周静脉留置针（用于抗感染、化痰等常规治疗）。针对重度低钠血症，严格遵循《2014年欧洲内分泌学会低钠血症临床管理指南》处理：①首剂予3%氯化钠溶液100ml，30分钟内静脉泵入，输注结束后30分钟复查血钠为111mmol/L，患者仍呈昏睡状态，GCS评分11分，无抽搐、呕吐；②再次予3%氯化钠溶液100ml，30分钟内泵入，复查血钠113mmol/L，患者转为嗜睡状态，GCS评分12分，可简单应答；③调整3%氯化钠溶液输注速度为15ml/h持续泵入，每2小时复查1次血钠，目标为第一个24小时血钠升高幅度≤10mmol/L，第二个24小时≤8mmol/L，每小时升高0.3-0.5mmol/L。补钠量采用经典公式计算：女性需补钠量（mmol）=（目标血钠值-实际血钠值）×体重（kg）×0.5。本例患者第一个24小时目标血钠为118mmol/L，计算得总需补钠量=（118-108）×55×0.5=275mmol；扣除首剂200ml3%氯化钠含钠量（3%氯化钠每毫升含钠0.513mmol，200ml含钠102.6mmol）及常规液体中氯化钠含量（每日300ml0.9%氯化钠含钠46.2mmol），剩余需静脉补充钠量为126.2mmol，对应3%氯化钠溶液约246ml，因此调整持续输注速度为15ml/h，后续根据血钠结果动态微调。针对基础疾病：予头孢哌酮他唑巴坦钠2.0gq8h静脉滴注抗感染，氨溴索30mgtid静脉推注化痰，多索茶碱0.3gqd静脉滴注解痉平喘，沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸bid吸入改善气道炎症；暂时停用呋塞米片，避免进一步失钠；二甲双胍缓释片0.5gtid口服降糖，监测血糖。入院24小时后复查血钠117mmol/L（24小时升高9mmol/L，符合安全范围），患者意识完全转清，GCS评分15分，诉乏力、食欲差，无头痛、恶心、呕吐，CVP波动在6-8cmH₂O，双下肢水肿无加重。调整3%氯化钠溶液输注速度为10ml/h，每4小时复查血钠，加用口服氯化钠胶囊（0.5g/粒）2粒tid餐后服用，指导进食高钠饮食。入院第2天血钠升至122mmol/L（24小时升高5mmol/L），患者乏力减轻，食欲改善，调整3%氯化钠为5ml/h，继续口服补钠，每6小时复查血钠。入院第3天血钠127mmol/L，停用3%氯化钠静脉输注，仅予口服氯化钠胶囊2粒tid+饮食补钠，每日复查血钠1次。入院第7天血钠升至136mmol/L，恢复正常范围，患者咳嗽咳痰明显减轻，双肺湿啰音消失，双下肢水肿消退，血压控制在130-145/70-85mmHg，调整降压方案为缬沙坦氨氯地平片1片qd+螺内酯片20mgqd（保钾利尿剂，减少钠丢失同时改善心功能）。入院第10天，患者病情稳定，无咳嗽咳痰、乏力等不适，血钠138mmol/L，血气分析正常，准予出院，门诊随访。2护理2.1重度低钠血症急救护理患者入院时处于昏睡状态，属于重度症状性低钠血症，随时可能发生脑疝、呼吸心跳骤停，立即启动急救护理流程：①体位护理：予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，同时抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；②气道管理：及时清理口腔、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，予持续低流量吸氧2L/min，维持SPO₂在88%-92%，避免高流量吸氧加重二氧化碳潴留；③静脉通路建立：10分钟内完成左上肢外周静脉留置针穿刺，30分钟内配合医生完成右颈内静脉中心静脉导管置管，确保高渗溶液快速、安全输注，同时用于CVP监测；④急救物品准备：床旁备齐开口器、舌钳、压舌板、负压吸引器、简易呼吸器、20%甘露醇注射液、地西泮注射液等急救物品，便于癫痫发作、脑疝时紧急处理；⑤基线评估：立即完成GCS评分、生命体征、瞳孔、肌力评估，采集血标本送检血气分析、电解质、肾功能等，建立护理记录单，详细记录各项监测指标。2.2病情监测护理2.2.1神经系统功能监测重度低钠血症最核心的病理生理改变是低渗性脑水肿，神经系统症状的进展直接反映病情严重程度，因此将神经系统监测作为核心内容：①意识评估：急救阶段每15-30分钟评估1次GCS评分，意识转清后每1-2小时评估1次，观察患者清醒程度、定向力、记忆力变化，详细记录评分结果；②症状观察：密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊、烦躁不安、肢体抽搐等颅内压升高表现，主动询问患者有无乏力、头晕、肢体麻木等不适；③瞳孔监测：每30分钟观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射，若出现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，警惕脑疝发生，立即报告医生处理；④渗透性脱髓鞘综合征（ODS）监测：ODS是低钠血症纠正过快的严重并发症，多发生于纠正后2-6天，本例患者为老年慢性低钠急性加重，合并轻度营养不良、血钾处于正常低限，属于ODS高危人群，因此每日评估患者的言语功能、吞咽功能、肢体肌力、肌张力，观察有无言语不清、吞咽困难、肢体瘫痪、意识再次下降等表现，一旦出现立即报告医生。本例患者住院期间未出现ODS相关症状。2.2.2电解质与渗透压监测严格按照指南要求制定血钠监测方案，建立专门的血钠监测登记本，详细记录采血时间、血钠值、3%氯化钠输注速度、患者意识状态、尿量、CVP等指标：①监测频率：急救阶段（输注首剂3%氯化钠时）每30分钟复查1次血钠，症状缓解后每2小时复查1次，血钠升至125mmol/L后每4-6小时复查1次，停用静脉补钠后每日复查1-2次，直至血钠连续3天稳定在135mmol/L以上；②标本采集规范：采血时选择非输液侧肢体，若经中心静脉导管采血，先弃去导管内5ml血液再采集标本，避免血液稀释导致结果偏低；采血时使用干燥真空采血管，动作轻柔，避免溶血（红细胞内钠浓度仅为细胞外的1/10，溶血可导致血钠测定值假性降低）；标本采集后30分钟内送检，避免放置过久细胞内外离子交换影响结果；③校正血钠计算：患者合并2型糖尿病，高血糖可导致细胞外液渗透压升高，细胞内水分移出，引起稀释性低钠，因此每次监测血糖时同步校正血钠，校正公式为：校正血钠（mmol/L）=实测血钠+（血糖值-5.6）/5.6×1.6。本例患者入院时血糖8.9mmol/L，校正血钠为109mmol/L，仍为重度低钠，排除假性低钠血症。同时每日监测血钾、血氯、血钙、血镁，维持电解质平衡，避免低钾血症增加ODS风险。2.2.3生命体征与容量状态监测患者合并慢性心功能不全、AECOPD，输注高渗溶液可能增加容量负荷，诱发心衰、呼吸衰竭加重，因此密切监测生命体征与容量状态：①生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟记录1次心率、血压、呼吸、SPO₂、体温，稳定后每1-2小时记录1次；观察呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难、端坐呼吸、发绀加重等表现，若出现呼吸频率>30次/分、SPO₂<88%、意识障碍加重，警惕Ⅱ型呼吸衰竭加重，及时复查血气分析；②容量状态监测：通过CVP、24小时出入量、水肿程度综合评估容量状态，每2小时记录1次CVP，维持CVP在5-10cmH₂O；准确记录每小时尿量、24小时出入量，入量包括静脉液体、口服液体、食物含水量（按米饭60%、粥90%、蔬菜90%、水果80%估算），出量包括尿量、粪便、呕吐物、痰液、汗液（按500ml/天估算），维持每日出入量负平衡100-200ml，避免容量负荷过重；每日测量体重，观察双下肢水肿消退情况，若体重短期内增加>0.5kg/天、水肿加重、CVP>12cmH₂O，提示容量负荷过重，及时报告医生调整补液速度与入量。本例患者住院期间CVP波动在6-9cmH₂O，24小时入量控制在1700-1900ml，出量1600-1800ml，体重无明显增加，未发生心衰加重。2.3静脉补液护理2.3.13%氯化钠输注通路管理3%氯化钠溶液渗透压约为1026mOsm/kg·H₂O，远高于外周静脉耐受的最高渗透压（600mOsm/kg·H₂O），若经外周静脉输注易引起静脉炎、药液外渗甚至组织坏死，因此本例患者选择中心静脉导管输注3%氯化钠：①中心静脉导管护理：严格执行无菌操作，每日更换穿刺点透明敷料，若敷料渗湿、污染、卷边随时更换；换药时用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，范围≥15cm，待干后贴无菌透明敷料，标注穿刺日期、时间、导管外露长度；每日评估导管必要性，观察穿刺点有无红肿、渗液、压痛，有无不明原因发热、寒战等导管相关感染征象；②输注通路专用：输注3%氯化钠的中心静脉腔道专用，禁止输注其他药物，避免配伍禁忌；输注前后用20ml生理盐水脉冲式冲管，防止药液残留堵塞导管；③外周静脉备用通路护理：左上肢外周留置针作为备用通路，每日评估穿刺点情况，观察有无红肿、疼痛、渗液，每72小时更换留置针，若出现静脉炎征象立即拔除，更换部位。2.3.2补液速度精准控制血钠升高过快是导致ODS的首要原因，因此必须严格控制3%氯化钠的输注速度，确保血钠升高幅度在安全范围内：①使用高精度输液泵控制输注速度，精度可达±1ml/h，禁止用普通输液器重力输注；②每班交接时核对3%氯化钠的浓度、剂量、输注速度，床旁悬挂“高危药物、严禁调速”警示牌，告知患者及家属不可自行调整输液速度；③动态调整补液速度：每次复查血钠后，根据血钠升高速度、目标值，结合饮食摄入钠量、其他液体含钠量、尿量，计算并调整3%氯化钠的输注速度，确保每小时血钠升高0.3-0.5mmol/L，24小时升高不超过10mmol/L，48小时不超过18mmol/L；④补钠量精准计算：每日根据患者体重、实际血钠、目标血钠计算总需补钠量，扣除口服、其他静脉途径摄入的钠量，得出当日需3%氯化钠补充的钠量，换算成体积后除以24小时得到输注速度，保证补钠的精准性。本例患者第一个24小时血钠升高9mmol/L，第二个24小时升高5mmol/L，均在安全范围内。2.4并发症预防护理2.4.1脑水肿与脑疝预防重度低钠血症导致脑细胞水肿，颅内压升高，严重时可发生脑疝，死亡率极高，采取以下预防措施：①绝对卧床休息，避免头部剧烈转动、剧烈咳嗽、情绪激动、用力排便等可导致颅内压升高的因素；②保持大便通畅，每日评估排便情况，必要时予乳果糖口服或开塞露通便，避免用力排便；③密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现血压升高、心率减慢、呼吸节律不规则（库欣三联征），提示颅内压升高，立即报告医生，予20%甘露醇快速静滴降颅压；④规范输注3%氯化钠，通过提高血渗透压减轻脑细胞水肿，是预防脑疝的根本措施。本例患者入院时存在轻度脑水肿（球结膜水肿、意识障碍），经高渗盐治疗后逐渐缓解，未发生脑疝。2.4.2心力衰竭加重预防患者合并慢性心功能不全，输注高渗溶液可增加血容量，加重心脏负担，采取以下预防措施：①严格控制每日总入量，维持出入量负平衡，避免短时间内输入大量液体；②控制输液速度，常规液体输注速度为30-40滴/分，高渗盐按精准速度泵入，避免速度过快；③密切观察有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音增多、颈静脉怒张等心衰加重表现，一旦出现立即减慢输液速度，予半卧位、吸氧，报告医生处理；④指导患者清淡易消化饮食，少量多餐，避免饱餐，避免情绪激动，减少心脏负担。本例患者住院期间未发生心力衰竭加重。2.4.3跌倒坠床预防患者老年，低钠血症导致四肢肌张力减低、乏力，合并COPD活动后气促，属于跌倒坠床高风险人群，入院时采用Morse跌倒评估量表评分为12分（高风险），采取以下防护措施：①床栏双侧拉起，床头悬挂“防跌倒”警示牌，告知家属24小时陪护，不得离开患者；②患者意识转清后，指导其改变体位时遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走，避免突然改变体位引起体位性低血压；③病房地面保持干燥、无障碍物，灯光充足，卫生间安装扶手、放置防滑垫，患者穿防滑鞋；④患者下床活动时需有家属或医护人员陪同，必要时使用助行器；⑤每班评估跌倒风险，根据风险等级调整防护措施。本例患者住院期间未发生跌倒坠床。2.4.4中心静脉导管相关并发症预防中心静脉导管留置期间可能发生感染、堵塞、脱出、血栓等并发症，采取以下预防措施：①严格无菌操作，换药时戴口罩、帽子、无菌手套，消毒范围符合要求；②每日评估导管必要性，尽早拔管，减少留置时间；③每次输液前后用20ml生理盐水脉冲式冲管，输完高渗、高黏滞性药物后立即冲管，防止导管堵塞；④妥善固定导管，用贴膜加压固定，外露部分盘曲固定，告知患者及家属避免牵拉导管，翻身时注意保护，每日测量导管外露长度，观察有无脱出；⑤观察患者有无不明原因的发热、寒战，穿刺点有无红、肿、热、痛、渗液，若出现感染征象，立即抽血培养，必要时拔管并送导管尖端培养。本例患者中心静脉导管留置10天，未发生相关并发症。2.5饮食与用药护理2.5.1饮食护理饮食补钠是低钠血症治疗的重要组成部分，尤其是静脉补钠停用后，主要依靠饮食维持血钠稳定：①入院初期患者意识模糊，不能经口进食，予留置胃管准备，因患者24小时内意识转清，能自行吞咽，故改为经口进食；②意识转清后，向患者及家属解释低钠血症的原因、补钠的重要性，指导进食高钠、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如咸菜、酱菜、咸蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜等，烹饪时适当增加食盐用量，每日盐摄入量控制在5-6g（含药物补充的钠），避免过度限盐；③患者食欲差，指导少量多餐，食用清淡可口的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物，可适当饮用咸汤、粥类，增加钠的摄入；④合并糖尿病，指导糖尿病饮食，控制总热量，选择低糖、高纤维食物，避免高糖食物导致血糖升高，加重低钠；⑤口服氯化钠胶囊需餐后服用，减少对胃黏膜的刺激，若出现胃痛、恶心、呕吐等不适，及时告知医护人员调整剂量。2.5.2用药护理患者合并多种基础疾病，用药种类多，需严格遵医嘱给药，观察药物疗效与不良反应：①抗生素类：头孢哌酮他唑巴坦钠输注前需皮试，输注过程中观察有无过敏反应，定期复查血常规、C反应蛋白，评估抗感染效果；②平喘化痰类：多索茶碱输注速度不宜过快，观察有无心悸、手抖、恶心等不良反应；氨溴索观察痰液性状、量的变化；③吸入剂：指导患者正确使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，吸入后及时漱口，防止口腔真菌感染；④降糖药：二甲双胍餐中服用，监测空腹及三餐后2小时血糖，避免因进食少导致低血糖，告知患者低血糖的表现，如心慌、出汗、手抖，出现时立即进食糖果；⑤利尿剂：入院后停用呋塞米，后期加用螺内酯，告知患者螺内酯为保钾利尿剂，不可自行加量，定期监测血钾，避免高钾血症。2.6心理护理老年患者突发意识障碍，清醒后对住院环境陌生，担心病情预后，易产生焦虑、恐惧情绪，采取以下心理护理措施：①患者意识转清后，主动与其沟通，耐心介绍病房环境、主管医生、责任护士，消除陌生感；②用通俗易懂的语言解释低钠血症的病因、治疗方案、预后，告知患者乏力、意识模糊等症状是低钠导致的，补钠后会逐渐恢复，减轻其焦虑情绪；③鼓励家属多陪伴，给予心理支持，满足患者的生活需求；④及时解答患者的疑问，对于患者关心的用药、费用等问题，耐心解释，取得患者的信任与配合。本例患者经心理护理后，情绪稳定，积极配合治疗与护理。2.7出院指导与随访管理患者低钠血症的主要诱因是自行加用呋塞米，且合并多种慢性疾病，出院后需长期管理，预防复发：①用药指导：发放书面用药指导单，详细标注每种药物的名称、剂量、用法、时间，告知患者不可自行调整药物剂量，尤其是利尿剂、降压药，需在医生指导下调整；指导患者正确使用吸入剂，确保掌握吸入方法；②饮食指导：告知患者每日盐摄入量控制在5-6g，避免过度低盐饮食，若出现食欲下降、进食少、腹泻、呕吐等情况，适当增加咸食摄入，或口服氯化钠胶囊，避免低钠复发；同时遵循糖尿病、高血压饮食原则，低盐低脂低糖，少量多餐；③自我监测：教会患者及家属识别低钠血症的早期症状，如乏力、食欲减退、恶心、头痛、嗜睡、反应迟钝等，一旦出现上述症状，立即到医院就诊查血钠，避免病情加重；指导患者监测血压、血糖，每日测量1-2次，记录结果；④生活指导：注意保暖，避免受凉感冒，防止COPD急性加重；规律作息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳，避免剧烈运动；戒烟戒酒，保持大便通畅；⑤随访管理：出院后1周、2周、1个月到呼吸内科门诊复查血钠、电解质、肾功能、血糖、肺功能，根据结果调整用药；建立随访登记本，出院后3天、7天、14天进行电话随访，了解患者的症状