早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）

早绝经与绝经女性骨质疏松防治指南（2026版）一、引言与背景骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。女性由于生理结构的特殊性，其骨骼健康与雌激素水平密切相关。雌激素对维持骨吸收和骨形成的平衡起着至关重要的作用。当女性进入绝经期，卵巢功能衰退，雌激素水平急剧下降，破骨细胞活性增强，导致骨量快速丢失，绝经后骨质疏松症（PMO）随之成为影响中老年女性健康和生活质量的主要问题之一。值得注意的是，部分女性因各种原因在40岁之前经历卵巢功能衰竭，即早发性卵巢功能不全（POI）及其终末阶段——早绝经。这部分女性面临更长时间的雌激素缺乏状态，其骨量丢失启动更早、速度可能更快，发生骨质疏松性骨折的风险显著高于自然绝经女性，且因其年龄较轻，一旦发生骨折，对个人、家庭及社会造成的负担更为深远。因此，针对早绝经与绝经女性这一特殊群体，制定具有前瞻性、个体化和可操作性的骨质疏松防治策略，具有极其重要的临床与社会意义。本指南旨在整合最新循证医学证据，为临床工作者提供一套系统、详实、可落地的防治方案。二、风险评估与早期识别防治的第一步是精准识别高风险人群。对于所有早绝经（年龄<40岁）及绝经后女性，均应进行系统的骨质疏松风险初筛。1.不可控风险因素：年龄：年龄增长是独立风险因素，绝经后女性年龄越大，风险越高。性别：女性本身风险高于男性。种族：白种人和亚洲人种风险较高。家族史：父母尤其是母亲有髋部骨折史，个人风险显著增加。早绝经史：40岁前自然绝经或手术导致绝经（双侧卵巢切除）是极强的风险信号。脆性骨折史：既往发生过任何部位的脆性骨折，是再发骨折的最强预测因子。2.可控风险因素与生活方式：低体重指数（BMI<19kg/m²）。吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入>3单位）。体力活动缺乏，尤其是负重运动和抗阻运动不足。钙与维生素D摄入不足。某些疾病：如类风湿关节炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性肝肾疾病、胃肠道吸收障碍等。长期使用影响骨代谢的药物：如糖皮质激素（泼尼松等效剂量≥5mg/日，连续使用>3个月）、过量甲状腺激素、部分抗癫痫药、质子泵抑制剂（长期大剂量）等。3.筛查与诊断工具：临床风险评估工具：推荐使用国际骨质疏松基金会（IOF）的一分钟骨质疏松风险测试或亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）进行快速初筛。骨密度检测：双能X线吸收检测法（DXA）是诊断骨质疏松的金标准。诊断标准通常采用T值：T值≥-1.0：骨量正常-2.5<T值<-1.0：骨量减少T值≤-2.5：骨质疏松T值≤-2.5并伴有一处或多处脆性骨折：严重骨质疏松对于早绝经女性，建议在绝经初期或确诊早发性卵巢功能不全时即考虑进行基线骨密度检测，并建立规律的随访监测计划。骨转换生化标志物：如血清I型原胶原N-端前肽（PINP）和血清I型胶原C-末端肽交联（CTX），可用于评估骨转换速率、监测治疗反应，但不作为诊断依据。影像学检查：椎体骨折评估（VFA）或胸腰椎侧位X线片有助于发现无症状的椎体压缩性骨折。三、基础措施：贯穿始终的基石无论风险高低，所有早绝经及绝经后女性均应终身坚持以下基础措施，这是所有药物治疗的根基。1.均衡营养与充足摄入：钙：确保每日足够的钙摄入对于维持骨骼健康至关重要。中国营养学会推荐50岁以上女性每日钙摄入量为1000mg。优先通过膳食补充，富含钙的食物包括：奶制品：牛奶、酸奶、奶酪。深绿色蔬菜：西兰花、羽衣甘蓝、菠菜（注意草酸影响吸收）。豆制品：豆腐（特别是北豆腐）、豆干。坚果和种子：杏仁、芝麻。连骨食用的小鱼小虾。当膳食摄入不足时，应补充钙剂。碳酸钙和枸橼酸钙是常用形式，需注意分次随餐服用以提高吸收，并关注可能的便秘或腹胀副作用。维生素D：维生素D促进肠道钙吸收，对骨骼和肌肉功能均必不可少。推荐血清25-羟维生素D水平应维持在30ng/mL（75nmol/L）以上。除适量日照外（需注意皮肤防护），建议每日补充维生素D3800-1200IU。对于肥胖、吸收不良或已知缺乏者，可能需要更高剂量。蛋白质：适量优质蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg体重/日）有助于维持肌肉量和骨骼健康。其他营养素：保证维生素K、镁、钾等微量营养素的均衡摄入。2.规律运动与跌倒预防：负重运动：如快走、慢跑、跳舞、爬楼梯等，直接刺激骨骼，增加骨密度。抗阻运动：如使用弹力带、哑铃、器械训练等，增强肌肉力量和耐力，间接保护骨骼。每周至少进行2-3次。平衡与柔韧性训练：如太极拳、瑜伽、单腿站立等，能有效改善身体协调性、增加柔韧性，是预防跌倒的关键。建议每周多次进行。运动原则：循序渐进、持之以恒、量力而行。对于已有骨质疏松或骨折史者，应在专业指导下进行，避免弯腰、扭腰、高冲击性动作。家庭与环境防跌倒：保持地面干燥整洁，移除地毯边缘等障碍物，浴室安装扶手和防滑垫，保证室内光线充足，穿着合脚防滑的鞋子。3.健康生活方式：立即戒烟，并避免二手烟。限制酒精摄入，建议每日酒精量不超过1个标准单位。限制咖啡因摄入（每日不超过3杯咖啡）。维持健康体重，避免过瘦。四、药物治疗策略对于经评估确认为高骨折风险（如已确诊骨质疏松、或骨量减少伴有高风险因素、或已发生脆性骨折）的早绝经及绝经女性，应在强化基础措施的同时，启动药物治疗。1.激素治疗：绝经激素治疗：对于围绝经期和绝经早期（通常指年龄<60岁或绝经<10年）的女性，MHT是缓解绝经相关症状、预防骨量丢失的一线选择。它能有效降低椎体、髋部和其他部位骨折风险。对于早绝经女性，若无禁忌症，建议至少使用MHT至自然绝经年龄（约50岁），以模拟正常的生理状态，保护骨骼及心血管、认知等多系统健康。必须个体化评估获益与风险（如静脉血栓、乳腺癌风险），并采用最低有效剂量。选择性雌激素受体调节剂：如雷洛昔芬，能在骨骼和心血管系统发挥类雌激素作用，增加骨密度，降低椎体骨折风险，但对髋部骨折无明确证据。可能增加静脉血栓风险，不适用于有血栓史的女性。2.骨吸收抑制剂（抗骨吸收药物）：双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、唑来膦酸等是治疗绝经后骨质疏松的一线药物。能显著增加骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。需严格遵照服药说明（如阿仑膦酸钠需晨起空腹用大量清水送服，保持直立30分钟），并关注可能的胃肠道反应、一过性急性期反应（多见于静脉制剂）及罕见的颌骨坏死、非典型股骨骨折风险。建议治疗3-5年后进行疗效评估，部分患者可考虑“药物假期”。地舒单抗：一种人源化单克隆抗体，通过抑制RANKL强力抑制破骨细胞。每6个月皮下注射一次，能持续显著增加各部位骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。停药后可能出现骨量快速丢失甚至反弹性骨折风险增加，因此需严格按时治疗，停药后应考虑序贯其他抗骨吸收药物治疗。3.骨形成促进剂（促骨形成药物）：特立帕肽和阿巴洛肽：是重组人甲状旁腺激素类似物片段，通过间歇性给药刺激成骨细胞活性，促进新骨形成。能显著增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。适用于高骨折风险（特别是严重骨质疏松、多发性骨折或使用其他药物疗效不佳）的患者。疗程最长不超过24个月，停药后需序贯抗骨吸收药物治疗以维持骨量。4.双重作用机制药物：罗莫索单抗：一种通过抑制硬骨抑素来同时促进骨形成和抑制骨吸收的单克隆抗体。每月皮下注射一次，疗程12个月，能快速、显著增加骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。治疗期间需监测血钙，并注意可能增加心血管事件风险，有心肌梗死或卒中史者慎用。疗程结束后必须序贯抗骨吸收药物治疗。5.其他药物：维生素K2：作为辅助治疗，可能对改善骨质量有益。锶盐：在某些国家使用，因心血管风险需谨慎评估。药物治疗选择与监测流程建议患者分类首选药物考虑备选/特殊情况考虑关键监测点绝经早期（<60岁）有症状者绝经激素治疗（MHT）对MHT有禁忌或不愿使用者，可选双膦酸盐或地舒单抗症状改善、乳腺、子宫内膜、骨密度、不良反应绝经后骨质疏松（无骨折史）口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）口服不耐受者选静脉双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗治疗依从性、骨密度（每1-2年）、骨转换标志物绝经后严重骨质疏松/多发骨折特立帕肽/阿巴洛肽（疗程≤24月）或罗莫索单抗（疗程12月）地舒单抗、静脉双膦酸盐骨密度、新发骨折、血钙（用罗莫索单抗时）、序贯治疗极高骨折风险（如近期骨折）促骨形成药物（特立帕肽/罗莫索单抗）或强效抗骨吸收药（地舒单抗/唑来膦酸）根据患者具体情况、合并症、偏好选择密切随访，监测疗效与安全性，强调防跌倒早绝经女性绝经激素治疗（至少用至自然绝经年龄）如MHT禁忌，尽早使用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐、地舒单抗）长期骨密度监测、生活质量、心血管等全身健康指标治疗启动后，应定期（如每1-2年）通过DXA监测骨密度变化，监测骨转换标志物可更早（3-6个月）反映治疗反应。关注药物不良反应，评估治疗依从性。对于治疗无效（骨密度持续下降或发生新骨折）者，需重新评估原因（继发性因素、依从性差等）并调整治疗方案。五、特殊人群管理1.早绝经女性：这是需要特别关注的群体。管理核心是“尽早评估，长期干预”。诊断与评估：一旦确诊早发性卵巢功能不全或早绝经，应立即进行全面的骨骼健康评估，包括骨密度检测。激素治疗的核心地位：若无绝对禁忌症，MHT应作为骨骼保护的基础治疗，并考虑其对心血管、认知和整体生活质量的益处，建议至少使用至自然绝经年龄。长期监测：即使使用MHT，也需定期监测骨密度。对于不能或不愿使用MHT者，应参照高骨折风险人群，尽早启动并长期坚持抗骨质疏松药物治疗。全生命周期管理：强调从青年期开始积累骨量峰值的重要性，对有此家族史或高危因素的女性进行早期教育。2.合并多种慢性疾病者：如糖尿病、慢性肾病、风湿免疫性疾病患者，其骨质疏松管理需多学科协作。控制原发病：良好控制血糖、管理肾病矿物质和骨异常、控制炎症活动。药物相互作用评估：谨慎评估糖皮质激素等影响骨代谢药物的使用，必要时给予预防性抗骨质疏松治疗。个体化用药选择：根据肝肾功能选择安全的药物，例如严重肾功能不全者需慎用双膦酸盐并调整剂量。3.老年与衰弱女性：高龄（>75岁）和衰弱患者骨折风险极高。简化方案，提高依从性：优先选择每年一次静脉滴注唑来膦酸或每半年一次地舒单抗注射，避免口服药物的复杂要求和胃肠道问题。强化防跌倒：跌倒预防比单纯增加骨密度更为急迫和有效。需综合进行平衡训练、家庭环境改造、视力检查、药物审查（减少镇静催眠药使用）。关注营养：老年患者常存在蛋白质摄入不足和维生素D严重缺乏，需积极纠正。六、长期管理与随访骨质疏松症是一种需要长期甚至终身管理的慢性疾病。治疗持续时间与“药物假期”：对于双膦酸盐类药物，治疗3-5年后，若骨折风险转为中低风险（如骨密度改善、无新发骨折），可考虑暂停治疗（药物假期），期间继续基础措施并定期监测。对于地舒单抗、促骨形成药物等，不建议随意停药，需严格遵医嘱序贯治疗。疗效评估与方案调整：定期复查骨密度和骨转换标志物，评估疗效。如治疗期间骨密度持续下降或发生新发脆性骨折，视为治疗失败，需重新评估原因并调整治疗方案。患者教育与自我管理：Empower患者，使其了解疾病本质、坚持基础措施的重要性、药物的正确用法及随访必要性。建立个人健康档案，记录骨密度变化、用药史、骨折史。多学科协作：骨质疏松的防治涉及内分泌科、妇科、骨科、康复科、营养科等多个学科。建立顺畅