中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025食管癌作为我国高发恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均位居前列，对国民健康构成严重威胁。随着医学研究的不断深入，特别是分子生物学、免疫学及精准医疗理念的飞速发展，食管癌的诊疗模式正经历深刻变革。本指南旨在系统梳理和整合当前最高级别的循证医学证据，结合我国临床实践的具体国情，为食管癌的规范化、个体化及多学科综合诊疗提供与时俱进的指导，以期改善患者预后，提升生存质量。一、流行病学、筛查与预防我国是食管癌高发区，病理类型以鳞状细胞癌为主，这与欧美国家以腺癌为主的流行病学特征存在显著差异。高发区主要集中在太行山脉附近、大别山区、苏北地区及潮汕地区等。主要危险因素包括：长期吸烟与重度饮酒、喜食烫食与腌制食品、营养元素（如维生素、微量元素）缺乏、口腔卫生不良以及人乳头瘤病毒（HPV）感染等。部分患者存在明确的家族聚集现象，提示遗传易感性可能在其中扮演一定角色。针对食管癌的二级预防，即早期发现、早期诊断，在高危人群中进行筛查具有重要意义。推荐对年龄超过40岁，且符合下列任一项危险因素者进行筛查：来自食管癌高发地区；有食管癌家族史；本人有头颈部肿瘤病史；长期吸烟且饮酒；有食管癌前疾病或癌前病变史（如Barrett食管、食管上皮内瘤变等）。筛查首选方法是内镜检查，普通白光内镜结合卢戈氏碘染色或窄带成像技术等可显著提高早期病变的检出率。对于碘染色不着色区域或黏膜异常血管区域，应进行多点多块活检，病理学诊断是金标准。一级预防则强调改变不良生活习惯，如戒烟限酒、避免食用过烫和腌制食物、增加新鲜蔬菜水果摄入、改善口腔卫生等。二、诊断与病理评估食管癌的诊断遵循临床表现、影像学、内镜及病理学相结合的综合模式。临床表现：早期食管癌症状常不典型，易被忽视，可表现为吞咽时异物感、食物通过缓慢或滞留感、胸骨后不适或烧灼样疼痛等。中晚期典型症状为进行性吞咽困难，初期为固体食物难以下咽，逐渐发展至半流质、流质亦难通过。可伴有胸骨后或背部疼痛、声音嘶哑（喉返神经受累）、咳嗽（气管食管瘘）、消瘦、贫血等。内镜诊断：胃镜检查是诊断食管癌的首选和必需方法。不仅可直接观察病灶的部位、大小、形态及侵犯范围，更重要的是可获取组织进行病理学检查。推荐常规应用电子染色内镜或放大内镜等先进技术，以更清晰地显示黏膜微血管和微结构，提高早期癌和癌前病变的识别率。对于可疑病灶，必须进行活检，活检应至少取6块以上组织，分别从病灶边缘和中央取材，以提高诊断阳性率。超声内镜检查对于评估肿瘤浸润深度（T分期）和区域淋巴结转移情况（N分期）具有不可替代的价值，是进行临床分期的重要依据。影像学诊断：1.胸部增强CT：是评估肿瘤局部侵犯范围、判断区域淋巴结及远处转移（如肺、肝、肾上腺等）的常规手段。2.上消化道造影：可显示食管黏膜破坏、管腔狭窄、龛影等，对判断病变长度和梗阻程度有一定帮助，但目前已不作为首选。3.PET-CT：在判断远处转移、评估治疗反应方面具有较高价值，尤其对于CT难以明确的转移灶（如骨骼、腹膜后淋巴结等）。推荐在临床分期为局部晚期或有可疑转移时考虑应用。4.超声/CT引导下穿刺活检：对于疑似转移的淋巴结或脏器病灶，应尽可能取得病理学证实。分期检查项目主要目的推荐级别胃镜+活检明确病理诊断必须超声内镜评估T/N分期强烈推荐胸部+上腹部增强CT评估局部侵犯及远处转移必须颈部超声/CT评估颈部淋巴结推荐（尤其颈段/胸上段癌）PET-CT精准分期，检测隐匿转移选择性使用（局部晚期者）骨扫描检测骨转移有骨痛或碱性磷酸酶升高时使用病理学评估：病理报告是制定治疗方案的基石，必须规范详尽。核心内容包括：1.组织学类型：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺鳞癌等。2.分化程度。3.浸润深度。4.脉管侵犯情况：淋巴管浸润和血管浸润。5.神经侵犯情况。6.切缘状态：对于手术标本，报告近端、远端及环周切缘是否受累。7.淋巴结转移情况：报告检出淋巴结总数、转移淋巴结数目及淋巴结外侵犯情况。8.分子病理检测：对于腺癌或食管胃结合部癌，应常规检测HER2状态；对于所有晚期患者，推荐进行PD-L1表达检测（CPS评分）、微卫星不稳定性/错配修复蛋白检测；有条件者可进行包括NTRK基因融合在内的二代测序，以寻找潜在靶向治疗机会。三、分期与多学科诊疗模式采用美国癌症联合委员会与国际抗癌联盟联合发布的第8版TNM分期系统。准确的分期是选择治疗方案的前提，必须基于所有可获得的临床、影像及病理信息。多学科综合治疗协作组模式是食管癌诊疗的标准模式。MDT团队应包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、营养科、康复科等专业医生。在患者确诊后、制定重大治疗决策前（如新辅助治疗前、手术前、复发转移后），应通过MDT讨论，根据患者的具体分期、病理类型、体能状态、合并症及个人意愿，制定个体化的综合治疗方案，并贯穿治疗始终，根据疗效及时调整策略。四、治疗原则与方案0期及I期（T1N0M0）：治疗目标是根治。1.内镜下治疗：对于病灶局限于黏膜层的早期癌（T1a），内镜下黏膜切除术或黏膜下剥离术是首选治疗方式，具有创伤小、恢复快、保留器官功能的优势。术后需密切随访。2.外科手术：对于黏膜下浅层浸润（T1bSM1，浸润深度<500μm）且无高危因素（低分化、脉管侵犯、切缘阳性）者，可考虑内镜治疗或手术治疗；对于黏膜下深层浸润（T1bSM2-3）或存在高危因素者，推荐食管癌根治术。手术路径（经胸、经腹、胸腹联合等）和淋巴结清扫范围（二野或三野清扫）需根据肿瘤部位和外科医生经验决定。II-III期（局部晚期）：此期患者是综合治疗的重点。单纯手术复发率高，需联合放化疗。1.新辅助治疗联合手术：已成为局部晚期食管鳞癌和腺癌的标准治疗模式。对于可切除的局部晚期患者，推荐先行新辅助治疗，后再行手术。新辅助放化疗（CROSS方案）和新辅助化疗均为可选策略。CROSS方案（紫杉醇+卡铂联合同步放疗）在鳞癌和腺癌中均显示出明确的生存获益。新辅助化疗（如CF方案：顺铂+氟尿嘧啶）也是常用选择，尤其在中国临床实践中积累了大量经验。治疗结束后需重新评估，在患者体能恢复后（通常间隔4-6周）行根治性手术。2.根治性放化疗：对于因医学原因无法手术或拒绝手术的局部晚期患者，根治性同步放化疗是标准治疗方案。放疗技术推荐采用调强放疗或容积旋转调强放疗，以精准覆盖靶区并保护心肺等重要器官。化疗方案多采用以铂类为基础联合氟尿嘧啶或紫杉类的同步方案。IV期（晚期转移性）：治疗目标为延长生存、控制症状、提高生活质量。以系统性药物治疗为主，联合最佳支持治疗。1.一线治疗：需根据病理类型和分子标志物选择。对于HER2阳性腺癌，首选曲妥珠单抗联合化疗（顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶/卡培他滨）。对于PD-L1CPS≥10的晚期鳞癌或腺癌，帕博利珠单抗联合化疗已成为一线治疗新标准。对于PD-L1CPS1-9或阴性者，仍以双药化疗（铂类联合氟尿嘧啶或紫杉类）为基础。2.二线及后线治疗：一线治疗进展后，根据既往治疗方案和体能状态选择。免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等）用于二线治疗已获批准。抗血管生成药物（如雷莫西尤单抗、阿帕替尼）联合化疗或单药也显示疗效。鼓励患者参加新药临床试验。3.最佳支持治疗与姑息治疗：贯穿始终，包括营养支持、疼痛管理、梗阻的姑息性支架置入或放疗、恶性积液处理、心理支持等，是晚期患者管理不可或缺的部分。五、外科治疗手术是食管癌获得根治的最重要手段之一。原则是在保证根治性切除的前提下，尽可能减少创伤，保留功能。1.手术入路：根据肿瘤部位选择，常见有左胸入路、右胸入路（Ivor-Lewis术式）、经腹经食管裂孔入路等。微创食管癌根治术（胸腔镜/腹腔镜辅助）在经验丰富的中心已广泛开展，其短期疗效（减少出血、疼痛轻、恢复快）优于开放手术，长期生存率相当。2.淋巴结清扫：标准淋巴结清扫范围至少应包括胸腹二野淋巴结。对于胸中上段癌，部分中心提倡三野淋巴结清扫（颈、胸、腹），可能改善部分选择性患者的预后，但手术并发症（如喉返神经损伤）风险增加，需权衡利弊。3.消化道重建：常用胃代食管，其次为结肠或空肠间置。吻合技术是降低吻合口瘘的关键。六、放射治疗放疗在食管癌的综合治疗中扮演着根治、辅助、姑息等多重角色。1.靶区勾画：基于CT模拟定位，需勾画大体肿瘤靶区、临床靶区（包括原发灶周围高危区域和淋巴引流区）和计划靶区。现代放疗技术强调精准。2.剂量与分割：根治性放化疗的常规分割剂量为50-50.4Gy/25-28次；新辅助放疗剂量多为41.4-45Gy/23-25次。3.器官保护：严格控制心脏（尤其是左心室、冠状动脉）、肺、脊髓等重要器官的受照剂量，以降低远期并发症风险。七、系统药物治疗化疗、靶向治疗和免疫治疗构成了系统治疗的三大支柱。1.化疗：基石药物包括铂类（顺铂、奥沙利铂）、氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、替吉奥）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）。常用联合方案有CF、XP、TP等。2.靶向治疗：HER2抑制剂（曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗）、抗血管生成药物（雷莫西尤单抗、阿帕替尼）等已应用于特定人群。3.免疫治疗：程序性死亡受体-1及其配体抑制剂彻底改变了晚期食管癌的治疗格局，从后线前移至一线，并与化疗、放疗联合在围手术期治疗中积极探索。治疗前需进行生物标志物检测（PD-L1、MSI/dMMR、TMB等）以筛选优势人群。八、随访与康复治疗结束后的规律随访至关重要，目的在于早期发现复发或转移、处理治疗相关远期并发症、评估生活质量并提供康复指导。建议在治疗后2年内每3-6个月随访一次，第3-5年每6-12个月一次，5年后每年一次。随访内容包括详细问诊、体格检查、肿瘤标志物（如SCC、CEA，但其敏感性和特异性有限）、胸部/腹部CT及必要的内镜检查。康复是一个长期过程，涵盖呼吸功能锻炼、营养指导（部分患者需长期肠内营养支持）、心理疏导、吞咽功能训练以及对反流、腹泻等术后常见问题的管理。九、特殊人群与临床研究本指南还关注老年患者