脊柱源性疼痛介入治疗指南（2026版）

脊柱源性疼痛介入治疗指南（2026版）第一章引言与背景脊柱源性疼痛是指源于脊柱及其附属结构（如椎间盘、小关节、韧带、肌肉、神经根等）病变所引发的局部疼痛或牵涉痛，是临床最常见的慢性疼痛类型之一。其病因复杂，涵盖退行性变、创伤、炎症、代谢异常、生物力学失衡等多种因素。尽管保守治疗（如药物、物理治疗）是多数患者的初始选择，但仍有相当一部分患者疗效不佳或无法耐受药物副作用，疼痛持续存在，严重影响生活质量与社会功能。在此背景下，介入治疗作为一种精准、微创的治疗手段，其重要性日益凸显。它通过影像学引导，将药物、能量或器械直接作用于疼痛的靶点，旨在中断疼痛信号传导、消除炎症、松解粘连或稳定结构，从而达到缓解疼痛、改善功能的目的。本指南旨在系统梳理与总结截至2026年的最新循证医学证据、技术进展与临床实践经验，为从事疼痛医学、骨科、康复医学及神经外科等相关领域的临床医师提供一套科学、规范、可操作的脊柱源性疼痛介入治疗实践指导，以促进治疗的同质化与最优化，最终使患者获益。第二章诊断评估与患者选择成功的介入治疗始于精确的诊断与审慎的患者选择。本章节将详细阐述这一关键流程的核心要素。一、综合临床评估1.详细病史采集：必须超越简单的疼痛部位描述。需明确疼痛的起病形式（急性、慢性、反复发作）、性质（锐痛、钝痛、烧灼感、放射痛）、程度（使用视觉模拟评分VAS或数字评分法NRS量化）、时间规律、加重与缓解因素。特别关注有无“红旗征”，如进行性神经功能缺损、大小便功能障碍、发热、不明原因体重减轻、夜间痛醒、创伤史或肿瘤病史，这些提示可能存在需优先处理的严重病理状况（如感染、肿瘤、骨折、马尾综合征）。2.系统体格检查：包括：视诊与触诊：观察脊柱生理曲度、有无侧弯、局部肿胀、皮肤改变。触诊检查压痛、叩击痛的具体节段和范围。活动度检查：评估脊柱各方向活动是否诱发或加重疼痛。神经系统检查：这是评估的核心。必须系统检查感觉（痛觉、触觉、温度觉）、运动（肌力分级）、反射（深、浅反射）及病理征。通过特定神经根张力试验（如直腿抬高试验、股神经牵拉试验）判断神经根受累情况。激痛点检查：对于考虑肌筋膜疼痛综合征的患者，触诊寻找肌肉内的激痛点及其引发的牵涉痛模式。二、精准影像学与辅助检查影像学检查是定位责任病灶、规划介入路径不可或缺的工具，但必须与临床表现紧密结合进行解读。1.X线平片：作为基础筛查，可评估脊柱序列、骨性结构（如椎体高度、骨质增生、椎间隙狭窄、滑脱、不稳）。2.计算机断层扫描：在显示骨性结构细节（如小关节增生、椎间孔骨性狭窄、后纵韧带骨化）方面具有优势，对规划骨性结构相关的操作（如椎体成形术）至关重要。3.磁共振成像：是评估软组织（椎间盘、韧带、脊髓、神经根、肌肉）和骨髓水肿的首选方法。高分辨率MRI能清晰显示椎间盘突出（包容性、脱出、游离）、Modic改变（终板炎性改变）、小关节积液、韧带肥厚、椎管及神经根管狭窄程度、神经根受压与水肿情况。4.其他辅助检查：肌电图与神经传导速度：有助于鉴别神经根病变与周围神经病变，评估神经损伤的性质（轴索或脱髓鞘）与程度，在临床表现与影像学发现不完全匹配时价值显著。诊断性神经阻滞：这是功能诊断的“金标准”。在影像引导下，将少量局部麻醉药精确注射到疑似疼痛来源的结构（如特定小关节、骶髂关节、椎间盘、神经根）。若疼痛获得暂时性（与麻醉药作用时间相符）的显著缓解（通常定义为疼痛缓解≥50%），则强烈支持该结构为疼痛责任源。这是许多介入治疗（如射频、神经阻滞）前必要的验证步骤。三、患者选择标准与禁忌证选择标准具体内容适应证1.明确的脊柱源性疼痛诊断，经至少4-6周规范保守治疗（药物、物理治疗等）无效或效果不佳。2.疼痛严重影响日常生活、工作或睡眠。3.诊断性阻滞阳性，明确了疼痛的责任靶点。4.患者对治疗有合理的期望值，理解介入治疗的目标是缓解疼痛、改善功能，而非完全“治愈”。5.无绝对禁忌证，身体状况可耐受操作。绝对禁忌证1.局部或全身活动性感染（如穿刺部位皮肤感染、败血症）。2.凝血功能严重障碍（INR>1.5，血小板<50×10^9/L）或正在使用抗凝药物且未按要求停药（需根据具体药物制定停药方案）。3.患者拒绝或无法配合。4.对拟使用药物（如造影剂、局麻药、糖皮质激素）有明确严重过敏史。5.妊娠（相对禁忌，除非情况紧急且充分权衡利弊）。相对禁忌证1.控制不佳的全身性疾病（如糖尿病、高血压）。2.免疫抑制状态。3.既往同一部位多次介入治疗史，效果短暂。4.存在严重脊柱不稳或畸形，需优先考虑外科干预。5.存在无法纠正的认知或精神心理障碍，影响疗效评估。第三章常用介入治疗技术详解本章将深入介绍目前主流且证据等级较高的脊柱源性疼痛介入治疗技术，涵盖其原理、适应证、技术要点及最新进展。一、硬膜外类固醇注射硬膜外腔是位于椎管骨性结构与硬脊膜之间的潜在腔隙，是治疗神经根性疼痛（如腰椎间盘突出症、椎管狭窄）的经典靶点。ESI通过将抗炎药物（糖皮质激素）直接送达受累神经根周围，快速减轻炎症和水肿，从而缓解疼痛。1.入路选择：经椎间孔入路：将药物直接注射到神经根出椎间孔的部位，靶向性最强，药物能更集中作用于单侧单节段的病变神经根，是目前治疗单侧神经根性疼痛的首选入路。需在透视引导下谨慎操作，避免误入血管或神经内注射。经椎板间入路：通过椎板间隙进入硬膜外腔后部，药物扩散范围较广，适用于多节段病变或中央型狭窄。操作相对简单，但药物到达前侧病变神经根的浓度可能较低。骶管入路：经骶管裂孔进入骶部硬膜外腔，主要用于治疗腰骶部神经根病变，如下腰椎间盘突出或腰椎管狭窄。2.技术要点与安全考量：必须使用实时透视引导，并注射造影剂确认针尖位置不在血管内（无血液回流、造影剂无血管迅即消散）及蛛网膜下腔（造影剂呈自由流动的线状）。推荐使用非离子型造影剂。糖皮质激素宜选用颗粒较小的类型（如地塞米松），以降低罕见但严重的血管栓塞风险。联合使用低浓度局麻药（如0.2%罗哌卡因）可增强即时镇痛效果并辅助诊断。二、选择性神经根阻滞与脉冲射频此技术是诊断与治疗相结合的代表。1.选择性神经根阻滞：在影像引导下，将针尖精确置置于椎间孔内、神经根鞘的附近（而非神经根内部），注射少量局麻药和/或类固醇。其诊断价值极高，若疼痛缓解，可明确该神经根为责任源。治疗上，可重复进行以维持疗效。2.脉冲射频：若诊断性阻滞有效但效果不持久，可考虑应用脉冲射频。其原理是通过42-45℃的脉冲式射频电流作用于背根神经节或神经干，产生可逆的神经调节作用，影响疼痛信号的传递（如抑制C纤维兴奋性），而不导致神经结构的永久性损毁（区别于传统热凝射频）。适用于慢性神经病理性疼痛，如椎间孔狭窄或术后神经根粘连引起的神经根性疼痛。操作需在电刺激测试（感觉刺激和运动刺激）确认针尖与靶神经位置关系正确后进行。三、小关节与骶髂关节介入治疗脊柱小关节和骶髂关节是轴向腰痛（非神经根性）的常见来源。1.小关节介入：诊断性阻滞：将局麻药注射到目标小关节腔内或阻滞支配该关节的脊神经后内侧支。内侧支阻滞是更常用的诊断方法，因为小关节疼痛可能源于关节囊或支配神经。射频消融术：若诊断性内侧支阻滞阳性，可行射频消融术。使用射频电极对支配疼痛小关节的脊神经后内侧支进行热凝（通常80-85℃），使其失活，从而长期（通常6个月至2年）缓解疼痛。这是治疗小关节源性慢性腰痛的有效方法。近年来，冷却射频技术的应用使得消融范围更可控、更均匀。2.骶髂关节介入：骶髂关节功能障碍是下腰部和臀部疼痛的重要原因。在透视或超声引导下进行关节腔内注射（类固醇+局麻药）是主要的诊断和治疗手段。对于反复发作、注射疗效短暂的患者，可考虑对关节周围神经（如关节后方的神经分支）进行脉冲射频或射频消融。四、椎间盘介入治疗针对椎间盘本身作为疼痛来源（椎间盘源性腰痛）的治疗。1.椎间盘造影术：一种有创诊断技术。在透视引导下将造影剂注入椎间盘中心（髓核），通过诱发出与平时一致的复制痛，并结合造影剂的分布形态（是否漏出纤维环），来确认该椎间盘是否为疼痛责任源。需谨慎使用，并严格控制适应证。2.椎间盘内电热疗法与射频纤维环成形术：属于微创椎间盘内治疗。通过导入特制的热疗导管或射频电极至椎间盘后部纤维环裂隙处，利用热能使胶原蛋白变性、收缩，从而封闭纤维环裂隙、凝固长入裂隙的痛觉神经末梢、减轻间盘内压力。适用于经椎间盘造影证实为包容性椎间盘突出或纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛。3.生物治疗：这是目前的前沿探索方向。包括椎间盘内注射富血小板血浆、间充质干细胞或其衍生物等，旨在通过其抗炎和修复再生潜力，逆转或延缓椎间盘退变进程。尽管初步研究显示其缓解疼痛和改善功能的潜力，但最佳细胞来源、制备方法、注射剂量、长期安全性及有效性仍需大规模随机对照试验证实，目前尚属临床研究阶段。五、椎体成形术与后凸成形术主要用于治疗骨质疏松性或病理性椎体压缩骨折引起的剧烈疼痛。1.原理：在透视引导下，经皮向塌陷的椎体内注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）。骨水泥在椎体内凝固后，可稳定骨折碎片、恢复椎体部分高度、增强椎体强度，从而达到快速、显著镇痛的效果。2.技术区别：椎体成形术：直接注入骨水泥。后凸成形术：先通过球囊扩张在椎体内创造一个空腔，再注入较粘稠的骨水泥。理论上可更好地恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏风险，但操作更复杂，费用更高。3.安全关键：操作的核心是防止骨水泥渗漏至椎管、椎间孔或血管内，可能导致神经压迫、肺栓塞等严重并发症。必须在高质量连续透视监控下，使用高粘度骨水泥或在较晚的“面团期”注射，并严格控制注射量。第四章围手术期管理与并发症防治规范的围手术期管理是保障介入治疗安全与疗效的基石。一、术前准备1.患者教育与知情同意：用通俗语言向患者及家属详细解释病情、拟行治疗方案的原理、预期获益（疼痛缓解程度和可能性、功能改善）、潜在风险与并发症、其他替代治疗方案（包括继续保守治疗或手术）。确保患者在充分理解的基础上签署知情同意书。2.药物管理：根据患者服用的抗凝/抗血小板药物种类，制定严格的停药与恢复方案。例如，阿司匹林可能需停药5-7天，氯吡格雷需停药5-7天，华法林需停药并确保INR≤1.5，新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群）需根据肾功能停药至少48小时或更长时间。所有决策需与处方医生协商，权衡血栓与出血风险。3.术前检查：完善血常规、凝血功能、心电图等基本检查。对于老年或合并症多的患者，根据需要评估心、肺、肾功能。4.预防性抗生素：对于硬膜外、关节腔等深部注射，通常不常规预防性使用抗生素。但对于高风险患者（如糖尿病、免疫力低下）或操作时间较长时，可考虑术前单次静脉给药。二、术中操作规范与监测1.无菌技术：严格遵循无菌操作原则，包括手术室环境、术者穿戴、患者皮肤大面积消毒（建议使用含碘消毒液，待其自然干燥）、铺无菌单。2.影像引导：必须使用实时影像引导（C型臂X光机、CT或超声）。透视下操作需注意辐射防护（对患者非照射区域进行铅屏蔽，术者穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜）。3.镇静与监测：多数介入操作可在局部麻醉下完成，辅以适度的清醒镇静（如静脉给予短效镇静药），以减轻患者焦虑和不适，同时保留其反馈能力（如在神经附近操作时能报告异常感觉）。必须持续监测患者生命体征（心电图、血压、血氧饱和度），并保持静脉通路开放。三、术后处理与随访1.即刻观察：术后患者需在恢复区观察至少30-60分钟，监测生命体征、神经功能及有无过敏反应。2.疼痛日记：指导患者记录术后疼痛变化（使用VAS/NRS评分）、功能活动改善情况、药物使用量。这是评估疗效的重要客观依据。3.康复指导：介入治疗并非终点。应结合患者具体情况，制定个体化的康复计划，包括核心肌群稳定性训练、姿势教育、有氧运动等，以巩固疗效、预防复发。4.疗效评估时间点：通常在术后1-2周、1个月、3个月、6个月进行系统随访评估。疗效评估应是多维度的，包括疼痛强度、镇痛药使用减少情况、功能状态（如Oswestry功能障碍指数）、生活质量及患者整体满意度。四、并发症识别与处理尽管介入治疗总体安全，但仍需警惕潜在并发症。并发症类型常见原因与表现预防与处理原则感染无菌操作不严，血源性播散。可表现为穿刺部位红、肿、热、痛，严重者出现硬膜外脓肿、椎间盘炎，伴发热、剧烈背痛、神经症状。严格无菌；高危患者预防性使用抗生素；早期识别，一旦怀疑，立即行血培养、MRI检查，并静脉使用强效抗生素，必要时手术引流。出血/血肿穿刺损伤血管，凝血功能障碍。表现为局部肿胀、疼痛，椎管内血肿可迅速导致脊髓或神经根压迫（进行性神经功能缺损、大小便障碍）。严格把握抗凝药停药指征；操作轻柔；术后短时压迫；一旦出现进行性神经症状，紧急行MRI确诊并请神经外科会诊，必要时手术减压。神经损伤直接穿刺损伤、化学性损伤（药物误注）、热损伤（射频）或血肿压迫。表现为相应神经支配区的感觉异常、麻木、无力。精确影像引导；注射前反复回抽；射频前进行电刺激测试；使用低浓度、低毒性药物。多数为暂时性，给予神经营养药物、康复治疗；严重者需专科处理。血管内注射针尖误入血管（特别是椎间孔区域有丰富的椎动脉、根动脉等）。注射局麻药可致惊厥、意识丧失；注射类固醇颗粒可致血管栓塞（如脊髓梗死、脑梗死）。至关重要：实时透视下，注射造影剂确认无血管内扩散（“空白征”）；注射前、中、后反复回抽；缓慢注射。一旦发生，立即停止注射，维持生命体征，对症支持治疗。类固醇相关不良反应短期：面部潮红、失眠、血糖升高（糖尿病患者尤需注意）、一过性疼痛加重。长期/反复：库欣综合征、骨质疏松、股骨头坏死、免疫抑制。使用最低有效剂量和频率；优先选择无颗粒或小颗粒类固醇；监测血糖；告知患者可能的副作用。骨水泥渗漏椎体成形术特有。渗漏至椎管、椎间孔、椎旁静脉或椎间盘。多数无症状，但椎管内渗漏可导致神经压迫或脊髓损伤。精确穿刺；使用高粘度骨水泥或在“面团期”注射；缓慢、低压、连续透视下注射；一旦发现危险渗漏立即停止。有症状者需密切观察或手术清除。过敏反应对局麻药、造影剂或消毒液过敏。轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克。详细询问过敏史；对高危患者预防性用药；备好肾上腺素等抢救药品和设备。第五章多模式疼痛管理与未来展望介入治疗是脊柱源性疼痛管理武器库中的重要组成部分，但绝非唯一。最理想的治疗模式是“多模式疼痛管理”。一、多模式疼痛管理的整合这意味着将介入治疗与以下方面有机结合：1.药物治疗优化：根据疼痛性质（伤害感受性、神经病理性、混合性），合理选用非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、弱/强阿片类药物、抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（如度洛西汀）等，并注意药物相互作用与不良反应管理。2.物理治疗与康复：这是巩固介入疗效、恢复功能、预防复发的根本。包括手法治疗、牵引、治疗性运动（核心稳定训练、麦肯基疗法、普拉提等）、物理因子治疗（如经皮神经电刺激）。3.心理社会干预：慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁、恐惧回避行为、灾难化思维等。认知行为疗法、接纳与承诺疗法、正念减压等心理治疗，以及必要的抗焦虑抑郁药物治疗，对于改善患者疼痛认知、应对策略和生活质量至关重要。4.患者自我管理教育：教育患者关于疼痛的生理知识、正确的身体力学、能量节省技术、放松技巧等，赋能患者成为自身健康管理的积极参