2025内科慢性髓系白血病临床表现及治疗试题及答案

2025内科慢性髓系白血病临床表现及治疗试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.慢性髓系白血病（CML）发病的核心分子机制是染色体易位形成的融合基因，该融合基因为A.PML-RARAB.BCR-ABL1C.AML1-ETOD.CBFβ-MYH11E.JAK2V617F2.CML慢性期最具特征性的突出体征是A.浅表淋巴结无痛性肿大B.皮肤黏膜瘀斑瘀点C.脾脏进行性肿大，常达脐下或盆腔D.胸骨中下段压痛E.巩膜黄染3.下列符合CML慢性期外周血常规典型表现的是A.白细胞总数升高，以成熟淋巴细胞为主B.白细胞总数升高，原始细胞比例≥20%C.白细胞总数显著升高，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，嗜碱性粒细胞比例升高D.嗜酸性粒细胞比例显著降低E.外周血可见大量异型淋巴细胞4.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分检测对CML有辅助诊断价值，CML慢性期NAP积分的典型改变是A.积分显著升高，常>100分B.积分降低甚至为0C.积分在正常参考范围内D.积分明显升高伴核左移E.积分与疾病分期无相关性5.确诊CML的核心诊断依据是A.外周血白细胞升高>100×10^9/LB.腹部超声提示巨脾C.血清乳酸脱氢酶显著升高D.检出Ph染色体和/或BCR-ABL1融合基因E.骨髓活检提示网状纤维增生6.依据2024版《中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南》，CML加速期的外周血或骨髓原始细胞比例范围是A.<5%B.5%~9%C.10%~19%D.≥20%E.≥30%7.以下不属于CML急变期诊断标准的是A.外周血或骨髓原始细胞≥20%B.髓外组织可见原始细胞浸润（如绿色瘤、中枢神经系统受累）C.骨髓活检提示原始细胞成簇聚集D.外周血嗜碱性粒细胞≥20%E.存在附加染色体异常伴对TKI治疗耐药8.初诊CML慢性期患者，基线BCR-ABL1激酶区检测提示T315I突变，优先选择的一线TKI药物是A.伊马替尼B.尼洛替尼C.达沙替尼D.氟马替尼E.奥雷巴替尼9.二代TKI尼洛替尼治疗过程中，需要重点监测的特征性不良反应是A.眶周及下肢水肿B.糖脂代谢异常、QT间期延长、外周动脉闭塞性事件C.胸腔积液、肺动脉高压D.腹泻、恶心等重度胃肠道反应E.肌痉挛、关节疼痛10.二代TKI达沙替尼治疗过程中，需要高度警惕的特异性不良反应是A.胸腔积液、肺动脉高压B.血糖升高、胰腺炎C.胆红素升高D.肾功能损伤E.周围神经病变11.CML患者接受TKI治疗后3个月的最佳疗效判定阈值（BCR-ABL1转录本水平，国际标准化IS）为A.≤10%B.≤1%C.≤0.1%D.≤0.01%E.检测不到12.CML治疗疗效评估中，主要分子学反应（MMR）的定义是A.BCR-ABL1IS≤10%B.BCR-ABL1IS≤1%C.BCR-ABL1IS≤0.1%D.BCR-ABL1IS≤0.01%E.BCR-ABL1IS≤0.0032%13.无治疗缓解（TFR）是CML患者长期治疗的重要目标，以下不属于TFR适用前提的是A.诊断时为CML慢性期B.接受规范TKI治疗后达到持续深层分子学反应满规定时长C.具备可靠的分子学监测条件，可保证复发后及时干预D.诊断时为急变期，经TKI治疗后回到慢性期E.患者充分知情同意，了解停药后复发风险14.CML进入急变期时，最常见的急变类型是A.急性淋巴细胞变B.急性髓系变C.急性单核细胞变D.红白血病变E.急性巨核细胞变15.下列临床表现提示CML从慢性期进展至加速期的是A.乏力、低热、盗汗，经TKI治疗后症状缓解B.脾大平脐，经TKI治疗后脾回缩至肋下未触及C.不明原因的进行性脾大，对原TKI治疗无反应，伴嗜碱性粒细胞升高至22%D.白细胞经治疗后下降至正常范围E.血小板升高经治疗后恢复至正常16.关于异基因造血干细胞移植在CML治疗中的定位，下列说法错误的是A.初诊CML慢性期低危患者应首选异基因造血干细胞移植B.TKI治疗耐药、存在多重激酶区突变的患者可考虑移植C.进展至加速期、急变期，经TKI治疗未能回到慢性期的患者应尽早评估移植D.对所有TKI均不耐受的患者可考虑移植E.移植后仍需定期监测BCR-ABL1转录本水平17.某CML慢性期患者服用伊马替尼400mgqd治疗3个月，复查BCR-ABL1IS=26%，血常规提示未达到完全血液学缓解，下一步最合理的处理是A.维持原剂量伊马替尼继续治疗，6个月再复查B.直接停用TKI，换用羟基脲治疗C.首先评估患者治疗依从性，完善BCR-ABL1激酶区突变检测，根据结果换用二代或三代TKID.立即安排异基因造血干细胞移植E.加用干扰素联合治疗18.CML慢性期患者外周血常规通常不会出现的表现是A.白细胞计数显著升高B.血小板计数升高C.嗜碱性粒细胞比例升高D.单核细胞比例持续>30%E.轻度正细胞正色素性贫血19.对于育龄期女性CML患者，有明确妊娠计划，下列说法正确的是A.服用TKI期间可正常妊娠，无需调整药物B.建议达到TFR入选标准后停药再妊娠，若妊娠期间疾病复发，妊娠中晚期可选择干扰素α控制病情，分娩后重启TKI治疗C.妊娠期间确诊CML需立即终止妊娠并行异基因造血干细胞移植D.服用TKI期间可正常哺乳E.妊娠期间为控制病情，可优先选择尼洛替尼治疗20.下列疗效检测结果提示CML患者TKI治疗预后不良的是A.治疗3个月BCR-ABL1IS=8%B.治疗6个月BCR-ABL1IS=0.8%C.治疗12个月达到MMRD.治疗3个月BCR-ABL1IS=28%E.持续MR4.0超过2年二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于CML慢性期常见临床表现的有A.乏力、低热、盗汗、体重下降等代谢亢进症状B.左上腹坠胀、进食后饱胀等脾大相关症状C.胸骨中下段压痛D.白细胞显著升高导致的头晕、视物模糊等微循环淤滞表现E.严重感染、颅内出血2.符合2024版CML指南加速期诊断标准的有A.外周血或骨髓原始细胞占10%~19%B.外周血嗜碱性粒细胞≥20%C.与治疗无关的持续性血小板<100×10^9/L，或治疗无效的血小板持续>1000×10^9/LD.进行性脾大、白细胞升高，对原有治疗无反应E.初诊Ph染色体基础上出现+8、i(17q)、双Ph等额外克隆性染色体异常3.CML患者接受TKI治疗期间，常规监测内容包括A.血常规，评估血液学缓解情况及骨髓抑制不良反应B.骨髓细胞遗传学检查，评估细胞遗传学缓解情况C.外周血BCR-ABL1IS转录本水平，评估分子学疗效D.肝肾功能、糖脂代谢、心电图、胸部影像学等，监测TKI相关不良反应E.仅需监测血常规，无需进行分子学检查4.一代TKI伊马替尼的常见不良反应包括A.眶周及下肢凹陷性水肿B.肌痉挛、关节酸痛C.恶心、腹泻等胃肠道反应D.皮疹、中性粒细胞及血小板减少E.重度肺动脉高压5.下列属于二代BCR-ABL1酪氨酸激酶抑制剂的药物有A.尼洛替尼B.达沙替尼C.氟马替尼D.奥雷巴替尼E.普纳替尼6.CML患者检出BCR-ABL1T315I突变时，可选择的治疗药物包括A.奥雷巴替尼B.普纳替尼C.伊马替尼D.尼洛替尼E.氟马替尼7.临床诊断CML时，需要鉴别的疾病包括A.严重感染、恶性肿瘤导致的类白血病反应B.原发性骨髓纤维化C.慢性粒-单核细胞白血病D.真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等其他骨髓增殖性肿瘤E.缺铁性贫血8.CML急变期的常见临床表现包括A.不明原因持续高热、严重贫血、出血倾向B.脾脏进行性肿大，伴脾区疼痛C.髓外浸润表现：淋巴结肿大、皮肤绿色瘤、中枢神经系统受累D.原TKI治疗失效，疾病快速进展E.NAP积分较慢性期进一步降低至09.符合TFR入选标准的患者在停药监测期间，下列说法正确的有A.停药后前6个月需每月检测BCR-ABL1IS转录本水平，7~24个月每2个月检测1次，之后每3个月检测1次B.一旦检测到BCR-ABL1IS>0.1%（即失去MMR），需立即重启之前有效的TKI治疗C.重启TKI治疗后，绝大多数患者可重新获得分子学缓解D.患者不可自行随意停药，需在专科医师评估及严密监测下尝试TFRE.停药后无需再进行监测，出现症状再就诊即可10.CML初诊预后评分（Sokal、ELTS评分）中，属于高危因素的有A.初诊时白细胞计数显著升高B.就诊时脾脏肿大程度高C.高龄D.血小板计数显著升高E.嗜碱性粒细胞比例升高三、名词解释（共3题，每题5分，总计15分）1.费城染色体（Ph染色体）2.主要分子学反应（MMR）3.无治疗缓解（TFR）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.简述CML慢性期、加速期、急变期的核心临床特点。2.简述初诊CML慢性期患者的一线治疗选择及规范的疗效监测时间节点。五、病例分析题（共1题，25分）患者男性，36岁，因“体检发现白细胞升高2周，左上腹隐痛4天”就诊。查体：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨中下段压痛阳性，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝肋下未触及，脾脏触诊甲乙线13cm，甲丙线16cm，丁戊线+3cm，质地硬，边缘光滑，轻度压痛，双下肢无水肿。血常规：WBC237×10^9/L，Hb108g/L，PLT720×10^9/L；白细胞分类：原始细胞3%，中性中幼粒19%，晚幼粒23%，杆状核24%，分叶核16%，嗜酸性粒细胞3%，嗜碱性粒细胞9%，淋巴细胞3%。NAP积分：0分（参考值35~70分）。骨髓穿刺结果：骨髓增生极度活跃，粒系占比91%，其中原始细胞占5%，以中晚幼、杆状核粒细胞为主，红系占比5%，全片见巨核细胞138个，可见成堆血小板。细胞遗传学检测：t(9;22)(q34;q11.2)，荧光原位杂交（FISH）提示BCR-ABL融合基因阳性，实时定量PCR检测BCR-ABL1IS为93%，为e14a2转录本，基线激酶区突变检测未见异常。Sokal评分1.3，ELTS评分1.9，均为高危。既往无高血压、糖尿病、慢性肺病病史。请结合上述资料回答以下问题：1.该患者的完整诊断及诊断依据是什么？（10分）2.请给出该患者的个体化治疗方案及制定依据。（8分）3.请为该患者制定规范的治疗后疗效监测计划。（7分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.D6.C7.D8.E9.B10.A11.A12.C13.D14.B15.C16.A17.C18.D19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABC6.AB7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、名词解释1.费城染色体（Ph染色体）：是CML的特征性细胞遗传学异常，为9号染色体长臂3区4带与22号染色体长臂1区1带发生平衡易位，即t(9;22)(q34;q11.2)，易位后22号染色体长度明显缩短，因最早在美国费城发现故得名。该易位使9号染色体上的ABL1基因与22号染色体上的BCR基因发生融合，形成BCR-ABL1融合基因，编码具有持续酪氨酸激酶活性的融合蛋白，驱动粒细胞不受调控地增殖，是CML发病的核心机制。约95%的初诊CML患者可检出Ph染色体，少数Ph染色体阴性患者若分子学检测证实BCR-ABL1融合基因阳性，仍可诊断CML。2.主要分子学反应（MMR）：是CML患者TKI治疗过程中的关键疗效评估节点，指经国际标准化（IS）校正后，外周血BCR-ABL1融合基因转录本水平≤0.1%。达到MMR提示患者体内白血病负荷较基线下降≥3个对数级，疾病进展风险极低，远期预后良好，同时也是评估患者是否具备无治疗缓解尝试资格的基础前提。3.无治疗缓解（TFR）：是CML长期治疗的重要临床目标，指CML慢性期患者经过规范TKI治疗，获得持续稳定的深层分子学反应（即连续≥4次、每次间隔≥3个月检测BCR-ABL1IS≤0.01%，持续时间≥2年；或连续≥3次、每次间隔≥3个月检测BCR-ABL1IS≤0.0032%，持续时间≥1年）后，在专科医师评估及严密分子学监测前提下停用TKI，仍能维持分子学缓解状态、无疾病进展。TFR可帮助患者避免长期用药带来的不良反应与经济负担，显著提高生活质量，但需严格把握适应症，严禁患者自行停药。四、简答题1.CML自然病程分为慢性期、加速期、急变期，各期核心临床特点如下：（1）慢性期：可持续1~4年，约30%~40%患者起病无明显症状，因常规体检发现血常规异常或脾大就诊。常见症状包括：①代谢亢进表现：乏力、低热、盗汗、体重减轻；②脾大相关表现：左上腹坠胀感、进食后饱胀，发生脾梗死时可出现左上腹剧烈疼痛并向左肩部放射；③体征：巨脾为典型表现，脾脏可达脐下甚至盆腔，质地硬、无压痛，多数患者伴胸骨中下段压痛；④实验室检查：白细胞显著升高，以中晚幼、杆状核粒细胞为主，原始细胞<10%，嗜碱性粒细胞升高，NAP积分显著降低，可伴血小板升高、轻度贫血。此期规范TKI治疗可使90%以上患者获得长期生存。（2）加速期：可持续数月至数年，为疾病进展阶段。原有慢性期症状加重，出现不明原因的发热、盗汗、体重快速下降，进行性脾大伴脾区疼痛，对原有TKI或降白细胞药物治疗反应不佳；可出现进行性贫血、出血倾向，部分患者伴骨痛；实验室检查提示外周血/骨髓原始细胞10%~19%，嗜碱性粒细胞≥20%，出现与治疗无关的血小板减少或异常升高，可检出Ph染色体基础上的附加染色体异常。此期若未及时调整治疗，将快速进展至急变期。（3）急变期：为CML终末期，临床表现与急性白血病高度相似。出现持续高热、严重感染、重度贫血、多部位出血等症状，可伴髓外浸润表现，如淋巴结肿大、皮肤软组织绿色瘤、中枢神经系统白血病（头痛、呕吐、面瘫、意识障碍）、骨骼剧痛；实验室检查提示外周血/骨髓原始细胞≥20%，NAP积分可升高，对常规TKI治疗反应差，未接受有效治疗的患者中位生存期仅3~6个月。2.（1）一线治疗选择：TKI是CML慢性期患者的首选一线治疗，异基因造血干细胞移植不推荐作为初治慢性期患者的一线方案，仅用于TKI耐药/不耐受、疾病进展的患者。具体选择需结合患者危险度分层、基础疾病、药物不良反应特点综合判断：①低危患者：可选择一代TKI伊马替尼400mg每日1次，或二代TKI（尼洛替尼300mg每日2次、达沙替尼100mg每日1次、氟马替尼600mg每日1次），选择时需结合基础疾病：合并糖脂代谢异常、心血管疾病的患者避免优先选择尼洛替尼，合并慢性肺病、胸腔积液病史的患者避免优先选择达沙替尼；②中高危患者：优先推荐二代TKI作为一线治疗，相较于一代TKI可更快获得深层分子学反应，降低疾病进展风险，提高无治疗缓解成功率；③初诊即检出T315I突变的患者，优先选择三代TKI奥雷巴替尼作为一线治疗；④存在TKI绝对禁忌症的患者，可选择干扰素α联合羟基脲作为替代治疗。治疗初期白细胞显著升高（>100×10^9/L）时，可短期联合羟基脲降白细胞，同时水化、碱化尿液，预防肿瘤溶解综合征及白细胞淤滞症。（2）疗效监测时间节点：①血液学监测：治疗初始3个月每周复查1次血常规，达到完全血液学缓解（CHR）后每1~3个月复查1次；②细胞遗传学监测：初诊时完善骨髓染色体核型分析，治疗后3个月、6个月、12个月复查骨髓染色体，达到完全细胞遗传学反应（CCyR）后每12个月复查1次，持续MMR以上疗效可适当降低复查频率；③分子学监测：治疗后3个月、6个月、12个月分别检测外周血BCR-ABL1IS转录本水平，达到MMR后每3~6个月检测1次，若疗效未达预期需缩短检测间隔，同时完善激酶区突变检测；④不良反应监测：根据所选TKI的不良反应谱，定期监测肝肾功能、糖脂代谢、电解质、心电图、胸部影像学、心血管功能等，早期识别药物不良反应并干预。五、病例分析题1.完整诊断：慢性髓系白血病（慢性期，高危组）。（2分）诊断依据：①临床特点：青年男性，慢性起病，表现为白细胞升高、左上腹隐痛；②体征：胸骨中下段压痛，巨脾（Ⅲ度肿大），无浅表淋巴结肿大，符合CML慢性期体征特点；③实验室检查：白细胞显著升高（237×10^9/L），分类以中晚幼、杆状核粒细胞为主，原始细胞仅3%，嗜碱性粒细胞9%，伴血小板升高，符合CML慢性期血象特点；NAP积分为0，可与类白血病反应鉴别；④骨髓检查：增生极度活跃，粒系占绝对优势，原始细胞5%<10%，巨核细胞增多，无急性白血病骨髓表现；⑤确诊依据：细胞遗传学检出t(9;22)易位（Ph染色体），分子学检测证实BCR-ABL1融合基因阳性，为e14a2转录本；⑥分期与危险度分层：骨髓原始细胞5%，嗜碱性粒细胞9%<20%，无额外染色体异常，符合慢性期诊断；Sokal