高血压急症的急诊治疗课件

高血压急症

的急诊治疗

广州市临床重症救治中心

卢建华

2012年10月高血压急症定义及概念2007ESH-ESCPracticeGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension中国高血压防治指南(2005年修订版)中国高血压防治指南(2009年基层版)沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3):231-233中国高血压指南（2005年）欧洲心脏病学会／欧洲高血压学会(ESC／ESH)高血压指南（2007年）高血压急症的定义基本同JNC7指出血压严重升高BP>180／120,并伴发进行性靶器官功能不全的表现高血压急症是血压严重的升高伴靶器官急性损害，靶器官损害同JNC7，可威胁生命增加：围手术期高血压美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）(2003年）高血压急症血压明显升高,伴靶器官损害，需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症血压显著升高，但不伴靶器官损害

终末靶器官受损心脏和肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿伴呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病脑血管意外眼底渗出视乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾衰竭高血压急症定义更加简明化（hypertensiveemergencies,HE)

高血压急症是指血压明显升高同时合并伴靶器官损害需要住院和静脉药物治疗有目标降低血压阻止或减少靶器官损害

高血压急症定义更加简明化（hypertensiveemergencies,HE)

高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。血压升高是必备条件,但血压的绝对水平又是模糊的高血压急症严重的靶器官损害:不是指靶器官的慢性、进行性损害而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭不但衰竭，而且往往已经危及生命

靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是另一个必备条件高血压患者血压急速升高的几个术语以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有高血压危象、高血压脑病、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压等高血压急症的急诊治疗原则降压的目标是保护靶器官高血压急症的药物治疗原则

高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害;又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。保证靶器官的灌注降血压的考虑器官组织灌注不足窃血作用增加颅内压增加心肌氧耗其它副作用高血压急症的急诊策略是否高血压急症?什么器官受损?目前是否需要立即降血压?降血压的速度和目标?有否更重要的处理?

除动脉夹层:30’将血压降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP<=25%160/100-110mmHg正常血压几分钟-1小时第1步第2步第3步2-6小时24-48小时美国JNCVII高血压急症降压目标把握降压节奏,控制降压幅度,保证器官灌注

降压的紧急度

降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15%）缺血中风当MBP>130或SBP>220降MBP降20%颅内出血当>180/105mmHg6-48小时MBP维持<130

高血压急症急诊处理流程1.急诊初诊SBP≥180mmHg或DBP≥120mmHg2.诊断高血压急症?高血压亚急症?3.急诊评估靶器官损害?4.降压处理1)一般处理2)药物治疗4.紧急降压处理一般处理进入EICU监测生命体征去除诱因评估靶器官功能吸氧、对症药物治疗（静脉为主)硝普钠尼卡地平拉贝洛尔酚妥拉明艾司洛尔乌拉地尔地尔硫桌呋噻咪是高血压急症否高血压急症

查找病因高血压急症的治疗原则

首先进行患者危险性评估持续生命体征监测，高血压急症的基础综合处理制定个体化治疗方案:合理选择静脉降压药控制降压的节奏和目标硝普钠

血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注1～2min血压即回升优势 1.起效很快，作用时间短 2.降压作用强 3.降压反应率高95-100%

应用范围：大部分高血压患者硝普钠缺点及临床应用限制缺点下列情况临床应用受限必须应用时的建议血压降得太快，不易控制,易出现低血压无动脉内血压监护动脉内血压监护见光易分解，保存及应用过程中需避光不能避光避光应用易引起氰化物蓄积中毒应用超过24小时肝、肾功能衰竭慎用1.应用时间<24小时,药物浓度<2ug/kg/min2.>24小时，连续使用24～48h应做血氰化物测定降低脑血流，增加颅内压高血压脑病，中风慎用DBP>140mmHg可考虑减少冠状血流，增加死亡率冠脉综合征乌拉地尔-------肾上腺素能受体拮抗剂作用机制:选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力

血管和降低反射性

交感活性，即扩张血管但周围交感张力下降优势:1.中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率2.起效迅速<3-5min，可静脉滴注及静推3.降压同时不影响颅内压，增加或不影响肾血流，改善心功能，增加冠状血

管储备缺点:不良反应偶见头晕、恶心应用范围:大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗

充血性心衰，适用于脑卒中、冠心病、肾功能衰竭合并血压急性增高的患者

异山梨醇酯或硝酸甘油------血管扩张剂作用机制

主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势

扩张冠脉作用明显缺点1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用2.颅内压高、青光眼禁用3.血容量过低时谨防体位性低血压4.个体对剂量敏感性差别大应用范围:JNCVII仅推荐用于--高血压合并心梗/心绞痛

冠脉综合征

由于硝酸甘油对动脉扩张弱,JNCVII未推荐用于其它高血压急症尼卡地平---双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB)作用机制

通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉

及脑动脉。优势：1.降压作用快速、明显2.对冠脉的扩张比外周血管更强

3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用4.增加肾血流量缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右

心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内

高压或脑出血时禁用应用范围：大多数高血压中国高血压防治指南2010Ref:《中国高血压指南2010修订版》2011年7月缺血性脑卒中的血压控制入选溶栓治疗治疗

SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg目标＜180/105mmHg缺血性脑卒中的血压控制不入选溶栓治疗治疗SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg目标

降低10—15%出血性脑卒中的血压控制治疗＞200/110mmHg目标

180/105mmHg降低颅内压更重要高血压脑病的血压控制

治疗

＞180/120mmHg目标2—3H降25%24H内160/100mmHg美国卒中协会（ASA)推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)血压水平（mmHg)

B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始2～8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP180～230或DBP105～120拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10～20min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始2～8mg/min心血管事件并发高血压急症时降压目标

降压幅度/降压目标急性心衰/肺水肿心衰改善一般SBP下降10-15%（3）但需保证SBP≧90mmHg（4）心梗/心绞痛没有缺血（Cessationofischemia）（3）动脉夹层30分钟SBP降至100mmHg（1）扩张冠状动脉不增加心肌耗氧量

高血压急症合并心梗

静脉降压药选择时需考虑的因素不增加心脏射血频率--心率

动脉夹层

静脉降压药选择时

需考虑的因素心血管事件并发高血压急症时

降压药物的选择适合的药物需谨慎选择的药物禁用的药物急性心衰/肺水肿硝普钠乌拉地尔硝酸甘油依钠普利尼卡地平(1)拉贝洛尔(1)

心梗/心绞痛硝酸甘油乌拉地尔艾司洛尔拉贝洛尔

尼卡地平(1)（冠状动脉缺血慎用）依钠普利(1)硝普钠增加死亡率（2）动脉夹层硝普钠/乌拉地尔/尼卡地平/与艾司洛尔合用

肾功能不全并发高血压急症

降压目标降压幅度/降压目标急性肾功能衰竭0-12小时MBP降低0-25%(1)增加或不影响肾血流量避免有肾毒性药物不影响药物在体内蓄积代谢途径首选a阻滞剂和钙通道阻滞剂

肾功能不全并发高血压急症

静脉降压药选择时需考虑的因素高血压急症合并肾功能不全时

降压药物的选择适合的药物需谨慎选择的药物限制应用的药物急性肾功能衰竭乌拉地尔（2）Fenoldopam（1）钙通道阻滞剂硝普钠依钠普利开搏通（2）定义和鉴别高血压急症常常存在"终末靶器官受损”高血压亚急症"不累及”终末靶