2026年抗肿瘤药物分级管理医保结算试题及答案

2026年抗肿瘤药物分级管理医保结算试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题只有1个正确答案）1.依据2026年版《抗肿瘤药物临床应用分级管理目录》及医保结算相关规定，抗肿瘤药物分级管理的第一责任主体是（）A.属地医保经办机构B.医疗机构主要负责人C.医疗机构药学部门D.属地卫生健康行政部门2.特殊使用级抗肿瘤药物的处方权授予范围是（）A.中级及以上职称医师即可B.副高级及以上职称且经抗肿瘤药物专项培训考核合格的医师C.正高级职称医师即可D.肿瘤科所有医师3.2026年国家医保谈判抗肿瘤药物在统筹地区定点二级医疗机构职工门诊统筹的报销比例最低要求为（）A.60%B.70%C.75%D.80%4.符合临床循证证据但超出医保目录限定适应症的抗肿瘤药物，申请医保结算的必要前置程序是（）A.患者签署知情同意书即可B.经科室主任签字同意即可C.经医疗机构MDT讨论通过并报属地医保经办机构备案D.由副主任医师及以上职称开具处方即可5.DRG付费模式下，经认定为合理使用的抗肿瘤药物导致的DRG组超支费用，医疗机构承担比例不得高于（）A.20%B.30%C.40%D.50%6.纳入医保支付范围的靶向类抗肿瘤药物，使用前必须提供的合规依据是（）A.患者肿瘤诊断证明B.经国家临床检验中心认证的机构出具的对应靶点检测阳性报告C.医师开具的处方D.患者医保参保凭证7.2026年医保绩效考核要求，三级医疗机构抗肿瘤药物处方点评合格率最低达标值为（）A.85%B.90%C.95%D.98%8.双通道定点零售药店调配抗肿瘤谈判药物的外配处方，有效期最长不得超过（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天9.已办理跨省异地长期居住备案的肿瘤患者，在备案地定点医疗机构使用医保目录内抗肿瘤药物的报销比例为（）A.较参保地同级别医疗机构低10%B.较参保地同级别医疗机构低20%C.与参保地同级别医疗机构报销比例一致D.由备案地医保部门自行确定10.2026年版医保目录限定，帕博利珠单抗用于一线治疗非小细胞肺癌的医保支付前置条件是（）A.EGFR基因突变阴性B.PD-L1肿瘤比例得分（TPS）≥1%C.患者为晚期不可手术患者D.未接受过系统化疗11.2026年抗肿瘤分级管理政策要求，儿童专用抗肿瘤药物纳入普通使用级的占比不得低于（）A.70%B.75%C.80%D.85%12.以下哪种情形的抗肿瘤药物费用，医保基金可予以支付（）A.初级职称医师开具的普通使用级抗肿瘤药物B.未进行靶点检测的靶向抗肿瘤药物C.超适应症使用且未备案的抗肿瘤药物D.非定点医疗机构开具的抗肿瘤药物13.2026年医保定点医疗机构绩效考核中，抗肿瘤药物合理使用及合规结算指标的权重占比不得低于（）A.10%B.15%C.20%D.25%14.纳入医保支付范围的CAR-T细胞治疗类特殊使用级抗肿瘤药物，申请医保结算的必要前置程序是（）A.医疗机构主任签字B.市级医保经办机构备案C.省级医保经办机构个案备案D.患者全额自费后申请手工报销15.2026年国家集中带量采购中选的普通使用级抗肿瘤药物，三级医疗机构的使用占比不得低于同通用名药物使用总量的（）A.80%B.85%C.90%D.95%二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.抗肿瘤药物分级管理的核心依据包括（）A.药物安全性、有效性的循证医学证据B.药物经济性及医保基金承受能力C.药物可及性及临床使用规范D.药品生产企业的市场推广策略2.以下属于特殊使用级抗肿瘤药物范畴的有（）A.单疗程治疗费用超过50万元的免疫细胞治疗产品B.靶点罕见、临床使用病例不足1万例的抗肿瘤靶向药物C.不良反应发生率≥30%且需临床密切监测的免疫检查点抑制剂D.尚未纳入国家医保目录的境外获批进口抗肿瘤新药3.以下抗肿瘤药物使用情形中，医保基金不予支付的有（）A.未取得对应级别处方权的医师开具的抗肿瘤药物B.未按要求完成对应靶点检测的靶向类抗肿瘤药物C.超医保目录适应症且未完成医保备案的抗肿瘤药物D.在非定点医疗机构购买的医保目录内抗肿瘤药物4.双通道定点零售药店抗肿瘤药物医保结算的必备流程包括（）A.患者持定点医疗机构医师开具的合规外配处方B.药店药师对处方的真实性、合规性、适应症进行审核C.结算信息实时上传至属地医保经办系统D.留存处方、患者身份凭证等资料备查至少5年5.DRG/DIP付费模式下，抗肿瘤药物合理使用的认定标准包括（）A.符合抗肿瘤药物分级管理的处方权要求B.符合医保目录限定的适应症及使用条件C.符合国家发布的肿瘤临床诊疗指南及临床路径D.疑难病例经多学科（MDT）讨论确认用药方案6.医疗机构抗肿瘤药物处方前置审核的核心内容包括（）A.开具处方的医师是否具备对应级别抗肿瘤药物处方权B.药物使用是否符合医保限定的适应症及前置条件C.药物用法用量是否符合说明书及临床指南要求D.患者是否符合医保报销的身份及备案要求7.抗肿瘤药物医保结算的备查资料需至少留存5年，具体包括（）A.医师处方、费用明细、参保凭证B.靶向药物对应的靶点检测报告C.特殊使用级药物的MDT讨论记录及备案凭证D.患者签署的用药知情同意书8.跨省异地就医直接结算覆盖的抗肿瘤药物使用场景包括（）A.住院期间使用的医保目录内抗肿瘤药物B.门诊慢特病病种认定后门诊使用的抗肿瘤药物C.定点医疗机构开具外配处方后在双通道药店购买的抗肿瘤药物D.普通门诊就诊时开具的普通使用级抗肿瘤药物9.抗肿瘤药物分级管理及医保结算政策的培训对象包括（）A.医疗机构的医师、药师、护士B.医疗机构医保经办人员C.双通道定点零售药店的执业药师及结算人员D.属地医保经办机构的审核工作人员10.2026年国家抗肿瘤药物医保结算政策的最新调整内容包括（）A.罕见病肿瘤用药的报销比例在普通抗肿瘤药基础上提高10%B.儿童抗肿瘤药物结算不设统筹基金起付线C.国家集采中选抗肿瘤药物的费用不纳入DRG/DIP超支费用计算D.日间化疗使用的抗肿瘤药物按住院待遇予以结算三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确打√，错误打×）1.普通使用级抗肿瘤药物可由取得初级及以上职称的执业医师开具，医保基金予以合规支付。（）2.紧急情况下，主治医师可临时开具1次用量的特殊使用级抗肿瘤药物，无需补办后续手续。（）3.医保谈判抗肿瘤药物在双通道定点零售药店的报销比例，较统筹地区同级别定点医疗机构低3个百分点。（）4.抗肿瘤药物超适应症使用只要符合中华医学会发布的临床指南要求，即可直接纳入医保结算。（）5.CAR-T细胞治疗类特殊使用级抗肿瘤药物可在门诊使用并按门诊待遇结算。（）6.国家集中带量采购中选的抗肿瘤药物，优先纳入普通使用级管理范畴。（）7.2026年政策要求，肿瘤门诊慢特病患者使用抗肿瘤药物的年度起付线，不得超过统筹地区上年度职工年平均工资的1%。（）8.未办理异地就医备案的肿瘤患者，在异地使用的抗肿瘤药物医保基金不予支付。（）9.处方点评认定为不合理使用的抗肿瘤药物费用，医保基金予以追回并按规定追究相关人员责任。（）10.乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构可开具限制使用级抗肿瘤药物。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：某三级肿瘤医院2026年3月收治一名62岁晚期非小细胞肺癌患者，参保地为江苏省南京市，职工医保，已办理跨省异地长期居住备案到上海市，接诊医师为肿瘤科主治医师，开具的治疗方案为帕博利珠单抗（限制使用级）联合培美曲塞化疗，未给患者行PD-L1表达水平检测，该笔费用纳入DRG组“晚期肺癌一线化疗”结算，总费用3.2万元，其中抗肿瘤药物费用2.1万元（帕博利珠单抗费用1.8万元）。请回答：（1）该案例存在哪些不合规问题？（2）医保部门应如何处理该笔费用的结算？（3）医疗机构应落实哪些整改措施？2.案例背景：某58岁职工医保参保人，确诊为复发难治性多发性骨髓瘤，2026年4月在某三级定点医疗机构经血液科、病理科、医保科等多学科（MDT）讨论，确认符合阿基仑赛注射液（特殊使用级，医保谈判价格120万元/疗程）的适应症。该参保人参保地为浙江省杭州市，当地职工基本医保统筹基金年度封顶线为40万元，统筹基金对CAR-T类药物的支付比例为60%，职工大病保险起付线为1.5万元，大病保险报销比例为85%。请回答：（1）该患者使用阿基仑赛注射液的医保结算流程是什么？（2）核算医保基金总计支付金额及患者个人承担金额。（3）医疗机构需留存哪些备查资料？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.B6.B7.C8.C9.C10.B11.C12.A13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×解析：紧急情况下可由符合特殊使用级处方权的医师临时开具1天用量，24小时内需补办MDT讨论及备案手续，主治医师无特殊使用级处方权，不得违规开具。3.√4.×解析：除符合临床指南外，超适应症使用抗肿瘤药物还需经医疗机构MDT讨论并报属地医保经办机构备案后方可纳入医保结算。5.×解析：CAR-T细胞治疗类药物需住院使用，经省级医保个案备案后按住院待遇结算，不得按门诊待遇支付。6.√7.√8.×解析：未办理异地就医备案的肿瘤患者，异地使用抗肿瘤药物的报销比例较参保地同级别医疗机构降低20%，并非完全不予支付。9.√10.×解析：基层医疗机构仅可开具普通使用级抗肿瘤药物，限制使用级抗肿瘤药物需二级及以上医疗机构副高及以上职称医师开具。四、案例分析题1.参考答案：（1）不合规问题：①处方权不符合要求：限制使用级抗肿瘤药物需副高及以上职称医师开具，涉事主治医师无对应处方权；②医保支付前置条件缺失：帕博利珠单抗医保支付要求PD-L1TPS≥1%，未开展检测不符合医保支付条件；③处方审核机制缺位：医疗机构未落实抗肿瘤药物处方前置审核要求，对无处方权、无检测报告的违规处方未予拦截。（2）结算处理：①帕博利珠单抗1.8万元费用全部纳入医保拒付范围，不得纳入DRG组点数核算；②拒付费用由医疗机构承担70%，开具处方的主治医师承担30%；③依据医保服务协议约定，对医疗机构处违规金额2倍的违约金扣除，相关违规行为计入年度医保绩效考核扣分。（3）整改措施：①完善处方权管理，组织全院医师开展抗肿瘤药物分级管理专项考核，仅对考核合格的副高及以上医师授予限制、特殊使用级抗肿瘤药物处方权；②上线抗肿瘤药物处方前置审核系统，靶向药必须校验靶点检测报告、处方权资质后方可开具；③加强异地就医医保支付政策培训，明确异地就医患者需同时符合参保地、就医地的医保支付限定要求；④每月开展抗肿瘤药物专项处方点评，不合格处方全院公示通报，与医师职称评定、绩效薪酬直接挂钩。2.参考答案：（1）结算流程：①医疗机构组织血液科、病理科、医保科等相关科室开展MDT讨论，确认患者符合阿基仑赛注射液的医保限定适应症，出具正式MDT讨论记录；②医疗机构将患者病理诊断报告、基因检测报告、MDT讨论记录、参保凭证等资料上传至浙江省医保经办机构申请个案备案；③备案通过后安排患者住院用药，费用明细实时上传至医保结算系统；④患者出院时按医保政策完成即时结算。（2）费用核算：①基本医保统筹基金可支付金额：120万元×60%=72万元，超过当地统筹基金年度封顶线40万元，因此统筹基金实际支付40万元；②医保政策范围内剩余费用：72万元-