医养结合机构医疗服务规范（2026版）

医养结合机构医疗服务规范（2026版）第一章总则与基本原则医养结合机构医疗服务规范的制定，旨在规范并提升机构内医疗服务的专业化、标准化水平，保障入住老年人的生命健康与安全，促进医疗资源与养老服务的深度融合与高效协同。本规范以国家相关法律法规、行业标准及老年医学、康复医学、护理学等专业理论为基础，结合机构实际运营经验，为医养结合机构的医疗服务提供系统性、可操作性的实践指引。本规范遵循以下核心原则：一是“以人为本，全人关怀”，将老年人的生理、心理、社会及精神需求置于服务核心，提供个性化、连续性的整合照护。二是“安全第一，质量至上”，建立并严格执行医疗质量与安全管理体系，最大限度预防和控制医疗风险及不良事件。三是“医养融合，连续服务”，确保医疗、康复、护理、养老、安宁疗护等环节无缝衔接，构建院内院外一体化的服务链。四是“循证实践，持续改进”，鼓励基于最佳证据开展临床与照护实践，并通过定期评估与反馈机制，实现服务质量的螺旋式上升。五是“团队协作，多学科参与”，强调由医生、护士、康复师、营养师、药师、社工、养老护理员等多专业团队共同参与评估、制定并执行综合服务计划。本规范适用于各类提供医养结合服务的机构，包括但不限于养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老床位、以及独立设置的医养结合机构。机构应根据自身规模、定位与服务能力，参照本规范建立健全内部医疗服务管理制度与流程。第二章医疗服务组织架构与人员资质医养结合机构应建立权责清晰、运行高效的医疗服务组织管理体系。设立医疗管理部门或指定专人负责医疗服务的统筹规划、质量监督、协调联络与持续改进工作。该部门或负责人直接向机构最高管理者负责。医疗服务团队应配置合理，人员资质必须符合国家相关规定。临床医生应持有有效的医师资格证书与执业证书，并具备相应的临床经验，鼓励配备老年医学科、全科医学、康复医学科或中医科专业背景的医师。护理团队须由注册护士领衔，护士与养老护理员的配比应满足入住老人的照护需求，并确保24小时有资质护理人员在岗。根据服务内容，还应合理配置康复治疗师、临床药师、营养师、心理咨询师/治疗师、社工等专业技术人员。所有医务人员均须完成岗前培训，内容涵盖老年综合征、常见老年疾病、感染控制、安全防护、应急处理及本机构规章制度。建立多学科团队协作工作机制。定期召开跨专业团队会议，针对复杂照护需求的老人进行综合评估与个案讨论，共同制定、审阅并调整个性化的综合服务计划。明确各专业人员在团队中的角色与职责，确保沟通渠道畅通，信息共享及时。第三章服务对象评估与分级照护建立系统化、标准化的入住评估与持续评估制度。老人入住前，应由多学科团队或经培训的评估人员，使用经过验证的评估工具进行全面评估。评估内容必须包括但不限于：一般情况、生命体征、疾病诊断与用药史、认知功能、精神状态、日常生活活动能力、跌倒风险、营养状况、疼痛、压疮风险、社会支持系统及个人意愿与价值观。基于评估结果，对老人进行科学的分级照护分类。通常可分为：自理级、协助级、护理级、专护级（如认知症专护、术后康复专护、安宁疗护等）。分级标准应清晰、可操作，并与所需的医疗、护理、康复资源相匹配。为每位老人建立完整的健康档案，档案内容应及时、准确、连续地记录所有评估结果、服务计划、干预措施、病情变化及转归。评估是动态过程。除定期复评外，当老人健康状况出现显著变化、发生不良事件、或经一段时期的干预后，均需及时进行再评估，并根据评估结果调整照护级别与服务计划。评估资料是多学科团队协作和制定个性化服务计划的基础。第四章医疗核心服务内容与规范4.1日常医疗巡诊与健康监测建立定期的医生巡诊制度。根据老人照护级别和健康状况，明确巡诊频率（如每日、每周、每两周），对重点老人增加巡诊频次。巡诊内容应包括询问病情、体格检查、审阅护理记录、评估治疗效果、调整治疗方案、解答疑问及进行健康指导。护士应执行每日生命体征监测，并密切观察老人的意识、精神、饮食、睡眠、排泄及用药后反应，及时发现异常情况并报告医生。4.2慢性病管理与用药管理针对高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等常见慢性病，制定规范的临床管理路径。包括定期监测相关指标（如血压、血糖、血脂、肺功能等）、规范药物治疗、非药物干预（如饮食、运动、教育）以及并发症的筛查与预防。建立严格的用药管理制度。设立药房或配备专职/兼职药师负责药品的采购、储存、调配与监督管理。推行中心药房摆药或单剂量配药系统，确保用药准确。所有口服药应由护士或经培训的护理员遵照医嘱，执行“三查七对”后协助服用或监督服用，并做好记录。加强用药教育，让老人及家属了解药物作用、用法、用量及潜在副作用。定期进行多重用药评估，避免不必要的药物相互作用和不良反应。4.3常见症状管理与舒缓疗护对疼痛、失眠、便秘、焦虑、抑郁等老年常见症状，建立标准化的评估与干预流程。倡导优先使用非药物干预方法，必要时遵医嘱使用药物。特别关注疼痛管理，遵循“按时、按阶梯、个体化”原则，有效缓解老人痛苦。为疾病终末期老人提供安宁疗护服务。以控制疼痛及其他痛苦症状为首要任务，兼顾心理、社会及精神层面的照护，尊重老人意愿，避免无意义的过度医疗干预，维护生命末期的尊严与舒适。4.4康复医疗服务康复服务应贯穿于服务全过程。由康复治疗师进行评估后，制定个性化的康复计划。内容包括但不限于：运动疗法（维持和改善关节活动度、肌力、平衡与步行能力）、作业疗法（提高日常生活活动能力）、物理因子治疗（缓解疼痛、促进循环）、言语吞咽治疗等。康复训练应安全、适量，并与日常照护活动相结合，鼓励在专业人员指导下进行主动训练。定期评估康复效果并调整方案。4.5中医医疗服务充分发挥中医药在治未病、慢性病管理、康复和安宁疗护中的特色优势。可提供中医辨证论治、中药内服外用、针灸、推拿、拔罐、刮痧、传统功法指导等服务。中医诊疗活动须由执业中医师或确有专长人员开展，确保安全有效。4.6急诊处置与转诊制定明确的急诊处理流程与应急预案。机构内应配备必要的急救设备（如氧气袋、吸痰器、简易呼吸器、急救药品等），并确保处于完好备用状态。所有医务人员及关键岗位的养老护理员必须掌握心肺复苏等基本急救技能。当老人发生急危重情况时，应立即进行初步急救，同时迅速联系协议医疗机构或拨打120，并安排专人陪同转诊。与周边综合医院建立稳固的双向转诊绿色通道，确保老人在需要时能及时获得更高级别的医疗救治，病情稳定后又能顺利转回机构进行延续性照护与康复。第五章护理服务规范护理服务是医养结合服务的基石，应体现专业化、人性化。5.1基础护理与生活照护根据老人自理能力分级，提供适当协助或完全照护，内容涵盖个人卫生、穿衣、修饰、进食、如厕、移动等。操作中尊重老人隐私与习惯，鼓励其保留力所能及的自主活动。保持老人身体清洁、舒适，床单位整洁。5.2专科护理对带有各类导管（如胃管、尿管、引流管）、造口、伤口（特别是压疮）的老人，实施专科护理。严格执行无菌技术操作和导管护理规范，预防感染。建立压疮风险评估与报告制度，对高风险老人采取系统性的预防措施，对已发生的压疮进行规范的分期处理与记录。5.3认知症专项照护为认知障碍老人提供安全、支持性的环境。采用非药物干预方法，如怀旧疗法、音乐疗法、感官刺激、定向训练等，以缓解精神行为症状，维护功能。照护者应接受专项培训，学会沟通技巧、异常行为应对及安全防范措施。5.4感染预防与控制建立感染管理小组，制定并落实感染防控制度。严格执行手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理规范。对呼吸道感染、消化道感染、泌尿道感染等常见感染进行监测与预防。在传染病流行季节或发生院内感染时，及时启动应急预案。第六章医疗服务质量与安全管理6.1质量管理体系建立医疗服务质量与安全管理委员会，负责监督、评价和改进服务质量。制定涵盖结构、过程、结果的质量指标监测体系，例如：评估完成率、慢性病控制达标率、用药错误发生率、跌倒发生率、压疮发生率、院内感染率、老人满意度等。定期收集、分析数据，并召开质量分析会，提出改进措施。6.2风险管理与不良事件报告系统识别医疗服务各环节中的风险点，如跌倒、坠床、误吸、走失、烫伤、自伤/伤人等。针对主要风险制定预防措施与应急预案。建立非惩罚性的不良事件与近似错误报告制度，鼓励员工主动上报，从系统层面分析原因并改进，而非单纯追究个人责任。6.3病历与记录管理医疗护理文书书写应及时、准确、完整、规范，符合国家《病历书写基本规范》要求。健康档案应妥善保管，保存期限符合规定。建立病历查阅、复制、借阅制度，保护老人隐私。6.4应急管理制定全面的应急预案，包括火灾、停电、停水、食物中毒、传染病爆发、群体性伤害事件等。定期组织员工进行应急演练，确保人人知晓职责、熟悉流程。应急物资应定点存放、定期检查维护。第七章支持保障体系7.1设施设备与信息化医疗区域、康复区域、护理单元的设置应符合相关建筑标准与无障碍要求。配备必要的医疗设备、康复器材、护理设备，并建立维护保养制度。鼓励建设智慧医养平台，整合健康监测、电子病历、服务管理、安全预警、远程医疗等功能，提升服务效率与管理水平。7.2药品、耗材与物资管理建立规范的药品、医用耗材及后勤物资采购、验收、储存、领用、盘点制度。药品储存需符合温湿度、避光等要求，高危药品需单独标识与管理。确保物资供应及时，质量合格。7.3培训与继续教育制定年度培训计划，对全体员工进行分层、分类的常态化培训。内容涵盖专业技能、服务规范、安全知识、人文沟通、伦理法规等。支持医务人员参加外部继续教育，保持专业知识的更新。7.4沟通与权益保障建立与老人及其家属/监护人的有效沟通机制，定期通报健康状况与服务计划，充分知情同意，尊重老人的自主决定权。设立投诉与建议渠道，及时回应并妥善处理。保护老人的人身权、财产权、隐私权等合法权益，杜绝任何形式的虐待、忽视或歧视。第八章评价与持续改