2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（2025年版）》要求，慢性病患者健康管理项目的服务对象为辖区内（）及以上常住居民中原发性高血压患者、2型糖尿病患者。A.30岁B.35岁C.40岁D.65岁2.按照35岁以上人群首诊测血压制度要求，对首次到基层医疗卫生机构就诊的35岁及以上常住居民，下列做法正确的是（）A.仅对有头痛、头晕症状的患者测量血压B.必须为所有就诊者测量血压并将结果记录到健康档案C.对自觉血压正常的居民无需测量血压D.每年只为居民测量1次血压，首诊无需重复测量3.原发性高血压的诊断标准为，未使用降压药物的情况下，（）测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。A.1次同日B.非同日2次C.非同日3次D.连续3天同一时间4.按照最新中国居民膳食指南及2025年版公卫规范要求，高血压患者每日食盐摄入量应控制在（）以下，同时注意减少酱油、酱菜、加工肉制品等隐形盐摄入。A.3gB.5gC.6gD.8g5.对纳入管理的原发性高血压患者，每年应提供至少（）次面对面随访，面对面随访可通过门诊就诊、入户服务、社区集中随访等方式开展，电话随访不得替代面对面随访。A.2B.3C.4D.66.高血压患者随访过程中，若发现患者首次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或出现药物不良反应，正确的处理方式是（）A.直接转诊至上级医院，无需处理B.结合患者用药依从性、生活方式情况调整现有药物剂量或种类，预约2周内随访C.维持原有用药方案，预约3个月后随访D.告知患者自行加大药量，无需复诊7.高血压患者随访过程中，若出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，同时伴有意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷喘憋等症状，正确的处理方式是（）A.嘱患者回家休息，避免情绪激动B.调整降压药物，预约2周随访C.做必要的紧急处理后立即转诊，2周内主动随访转诊情况D.常规测量血糖后预约下次随访8.根据2型糖尿病诊断标准，若患者存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降），随机静脉血糖≥（），即可确诊为糖尿病。A.6.1mmol/LB.7.0mmol/LC.10.0mmol/LD.11.1mmol/L9.纳入管理的2型糖尿病患者，空腹血糖控制目标值为（），非空腹血糖控制目标值为<10.0mmol/L。A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.6.1-7.8mmol/LD.7.0-10.0mmol/L10.2型糖尿病患者随访过程中，必须完成的体格检查项目不包括（）A.足背动脉搏动触摸B.血压测量C.体重、腰围测量D.眼底镜检查11.对纳入管理的高血压、2型糖尿病患者，每年应提供（）次较全面的健康体检，体检可与随访相结合，体检结果及时录入健康档案。A.1B.2C.3D.412.慢性病患者每次随访服务完成后，应在（）内将随访信息真实、准确录入居民健康档案信息系统，不得年底集中补录、编造随访记录。A.24小时B.72小时C.1周D.1个月13.根据2025年版公卫规范“三高共管”要求，对纳入管理的高血压、2型糖尿病患者，未合并血脂异常的，应（）至少检测1次血脂，合并血脂异常的，每3个月随访时同步评估血脂控制情况。A.每季度B.每半年C.每年D.每2年14.测量腰围时，正确的测量位置是（），受检者平静呼气末测量，读数精确到0.1cm。A.脐部水平绕腹一周B.腋中线肋弓下缘与髂嵴连线中点水平绕腹一周C.腰部最细的位置绕腹一周D.髂嵴上方2cm水平绕腹一周15.糖尿病患者运动指导应建议患者每周累计完成至少（）分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳等），每次运动30分钟左右，每周至少运动5天，避免空腹运动防止低血糖。A.60B.90C.150D.30016.对连续（）次随访（间隔3个月）因联系方式变更、患者外出等原因无法取得联系的慢病患者，可判定为失访，在健康档案中标注失访原因，待患者返回辖区后及时接续管理。A.2B.3C.4D.517.2025年国家基本公共卫生服务项目考核要求，高血压、2型糖尿病患者规范管理率应达到（）以上。A.60%B.65%C.70%D.75%18.2025年考核要求，管理人群血压控制率应达到（）以上，管理人群血糖控制率应达到40%以上，控制率计算以最近一次随访的血压、血糖达标情况为准。A.35%B.40%C.45%D.50%19.在慢病筛查过程中，发现居民空腹血糖值为6.6mmol/L（<7.0mmol/L），无典型糖尿病症状，正确的处理方式是（）A.直接确诊为2型糖尿病纳入管理B.告知其血糖正常，无需进一步检查C.建议其2周内到上级医院做口服葡萄糖耐量试验明确诊断，随访确诊结果D.直接开具降糖药物指导服用20.下列随访方式中，可计入面对面随访次数的是（）A.通过电话询问患者血压、血糖情况完成的随访B.通过微信发送问卷由患者自行填写完成的随访C.患者到村卫生室就诊时，责任医生为其测量血压、血糖，评估用药和生活方式情况完成的随访D.通过询问患者家属了解患者情况完成的随访二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.原发性高血压患者每次随访评估的核心内容包括（）A.询问上次随访到本次随访期间的症状，如头痛、头晕、胸闷、心悸等B.评估生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐、摄油情况C.测量血压、体重、腰围等体征，计算体质指数D.询问患者服药依从性、药物不良反应，了解用药种类、剂量E.询问并发症发生情况，对紧急转诊指征进行排查2.2型糖尿病患者年度健康体检的必查辅助检查项目包括（）A.血常规、尿常规B.肝功能（血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮）C.空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）D.心电图、腹部B超（肝胆胰脾）E.冠状动脉CT、颅脑磁共振3.高血压患者出现下列哪些情况时，需做紧急处理后转诊至上级医疗机构（）A.收缩压185mmHg/舒张压112mmHg，伴剧烈头痛、呕吐B.突发一侧肢体偏瘫、言语不清，考虑急性脑卒中C.突发心前区压榨样疼痛，伴大汗，考虑急性心肌梗死D.血压145/92mmHg，无不适症状E.出现呼吸困难、不能平卧，考虑急性心衰4.下列关于2型糖尿病患者分类干预的说法，正确的有（）A.对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症稳定的患者，继续维持原治疗方案，预约3个月后随访B.对首次出现空腹血糖≥7.0mmol/L，或出现药物不良反应的患者，调整用药方案，开展针对性生活方式指导，预约2周内随访C.对连续2次随访血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制，或出现新发并发症、原有并发症加重的患者，建议其转诊至上级医院，2周内随访转诊结果D.对所有糖尿病患者，每次随访都要开展足背动脉搏动检查，早期发现糖尿病足风险E.对出现低血糖反应的患者，要指导其立即进食15g碳水化合物，15分钟后复测血糖，反复出现低血糖者要及时调整用药方案5.2025年版基本公卫规范提出的“三高共管”协同服务，涉及的三类慢性病包括（），旨在整合服务流程，实现一次上门完成三类疾病的随访评估，减少基层重复工作、降低群众就医负担。A.原发性高血压B.2型糖尿病C.血脂异常D.高尿酸血症E.慢性阻塞性肺疾病6.对慢性病患者开展健康生活方式指导的核心内容包括（）A.指导患者减盐、减油、减糖，控制每日食盐、烹调油、添加糖摄入量B.开展戒烟限酒指导，帮助吸烟者制定戒烟计划，减少饮酒量C.指导患者开展规律运动，控制体重，维持健康腰围D.开展心理健康指导，引导患者调节情绪，避免长期焦虑、紧张E.指导患者掌握疾病自我管理技能，学会自测血压、血糖，识别急症信号7.按照规范要求，基层医疗卫生机构开展35岁以上人群首诊测血压工作的正确做法包括（）A.在机构挂号、就诊、收费等醒目位置设置“35岁以上首诊患者请测量血压”提示标识B.对所有首次到本机构就诊的35岁及以上常住居民，无论主诉症状如何，都要为其测量血压C.对血压异常升高的患者，要按照诊断流程明确诊断，对确诊原发性高血压的患者及时纳入健康管理D.对首诊血压正常的居民，要告知其高血压防治知识，建议其每年至少测量1次血压E.为了提高工作效率，可以由患者自行报告血压值，无需医护人员测量8.下列慢性病患者健康档案管理要求，正确的有（）A.档案内容要真实、准确、完整，不得编造、涂改随访记录和体检记录B.档案信息要动态更新，每次随访、体检信息及时录入信息系统C.对患者的个人信息要严格保密，不得泄露患者隐私D.患者迁出本辖区时，要及时将档案状态标注为迁出，终止本地管理E.档案记录要逻辑一致，避免出现血压达标却调整用药、未服药却记录规律服药等逻辑错误9.下列情况中，应终止原有慢性病健康管理的有（）A.患者因疾病或意外死亡B.患者确诊为继发性高血压（如肾性高血压、嗜铬细胞瘤导致的高血压）或1型糖尿病、妊娠期糖尿病，不属于基本公卫慢病管理范畴C.患者户籍迁出本辖区，且不在本地长期居住D.患者连续1年明确拒绝接受随访服务，经多次劝导无效E.患者因外出务工暂时联系不上（不足6个月）10.2025年慢病管理项目的核心考核指标包括（）A.35岁以上人群首诊测血压率B.高血压、2型糖尿病患者规范管理率C.管理人群血压、血糖控制率D.三高协同管理覆盖率E.慢病患者年度健康体检率三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打√，错误打×）1.基本公共卫生服务慢性病管理项目覆盖所有确诊的高血压、糖尿病患者，无论年龄、户籍类型，只要在辖区居住都要纳入管理。（）2.对血压、血糖控制稳定、长期规律服药没有不适症状的老年患者，可以适当减少面对面随访次数，每年开展2次随访即可。（）3.为2型糖尿病患者随访时，必须触摸检查双侧足背动脉搏动情况，评估下肢血液循环状态，早期发现糖尿病足风险。（）4.由于基层工作任务重、人员不足，对居住较远的慢病患者，可以通过电话询问完成全年随访，无需上门或要求患者到机构就诊。（）5.慢病患者的年度健康体检必须单独组织开展，不能和日常随访、老年人体检等工作整合开展。（）6.对连续2次随访血压控制不满意的高血压患者，要及时转诊至上级医院，2周内主动随访患者的转诊和治疗调整情况。（）7.某居民体检发现空腹血糖为6.3mmol/L，属于空腹血糖受损，应建议其及时到上级医院进一步检查确诊，不能直接纳入糖尿病患者管理。（）8.根据2025年项目考核要求，管理人群血糖控制率是指最近一次随访空腹血糖达标的患者数占年内已管理2型糖尿病患者数的比例，目标值为40%以上。（）9.为了提高档案完成率，可以在年底根据患者既往随访情况编造未完成的随访记录，只要数据逻辑通顺即可。（）10.对合并高血压、糖尿病、血脂异常的三高患者，基层医生要整合服务流程，一次随访完成三类疾病的指标测量、用药评估和健康指导，避免重复入户打扰居民。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述《国家基本公共卫生服务规范（2025年版）》中原发性高血压患者的分类干预要求。2.简述2型糖尿病患者每次面对面随访的核心评估内容。3.简述2025年慢病管理项目中“三高共管”服务的核心要求。4.简述高血压、2型糖尿病患者规范管理的判定标准。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.某社区卫生服务中心责任医生王某，管辖社区共有常住居民4200人，其中35岁以上居民1860人。居民刘某，男，62岁，在辖区居住10年，2022年确诊原发性高血压，2023年确诊2型糖尿病，一直由王某负责管理。2025年1月10日，王某在社区卫生服务站为刘某开展年度第一次随访，测量血压136/84mmHg，空腹血糖6.7mmol/L，患者自述无不适，规律服用氨氯地平5mgqd、二甲双胍0.5gbid，王某未评估患者生活方式情况，未检查足背动脉搏动，记录后预约4月10日下次随访。2025年4月15日，刘某因头晕到社区站就诊，王某测量血压158/100mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，询问得知刘某近期过年期间经常饮酒、吃腌制品，经常忘记吃降糖药，没有胸闷、肢体麻木等不适症状，双侧足背动脉搏动可触及。王某为其开具了2周的降压、降糖药物，嘱其症状加重时到上级医院就诊，预约1个月后再来复诊。问题：（1）王某1月10日的随访工作存在哪些不足？（5分）（2）针对4月15日刘某的情况，王某应采取哪些规范的干预措施？（10分）2.某县卫生健康局2025年4月对辖区内某乡镇卫生院开展第一季度基本公卫项目绩效核查，发现以下问题：①该院2024年共登记管理高血压患者1820人，其中455人全年面对面随访次数不足4次，273人未按要求开展年度健康体检，部分随访记录存在电话随访代替面对面、记录内容缺项的问题；②抽查200份高血压患者随访记录，发现32份记录存在逻辑错误，如患者血压125/80mmHg却记录“调整降压药物剂量”、患者自述未规律服药却记录“服药依从性好”；③首诊测血压制度落实不到位，抽查300份35岁以上首诊患者门诊记录，有72份无血压测量记录，部分血压测量值为就诊结束后由医生随意填写；④“三高共管”要求落实差，62%合并血脂异常的慢病患者未同步开展血脂随访评估，无协同管理台账。问题：（1）请计算该乡镇卫生院2024年高血压患者规范管理率，写出计算过程。（5分）（2）针对核查发现的问题，提出可落地的整改措施。（10分）参考答案一、单项选择题答案1.B2.B3.C4.B5.C6.B7.C8.D9.B10.D11.A12.B13.C14.B15.C16.A17.B18.C19.C20.C二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCD3.ABCE4.ABCDE5.ABC6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABCDE三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题答案1.原发性高血压患者分类干预需严格按照分层管理要求开展：①对血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症稳定的患者，预约3个月后的下次随访，维持原有治疗方案，持续开展生活方式指导。（1分）②对首次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性、生活方式执行情况，必要时调整现有药物剂量、种类或更换不同类别的降压药物，开展针对性健康指导，预约2周内随访。（2分）③对连续2次出现血压控制不满意，或药物不良反应难以控制，或出现新发并发症、原有并发症加重的患者，协助患者转诊至上级医院，2周内主动随访转诊结果，根据上级医院治疗方案接续社区管理。（1分）④对出现高血压急危重症（如血压≥180/110mmHg伴意识改变、剧烈头痛、胸闷喘憋、肢体瘫痪等）的患者，现场给予必要的紧急处理后立即转诊，后续随访转诊结局。（1分）2.2型糖尿病患者随访需覆盖5项核心内容：①症状评估：询问上次随访以来是否有口渴、多饮、多尿、多食、体重下降、视物模糊、肢体麻木、疼痛、皮肤感染等症状，排查低血糖反应发生频率和严重程度。（1分）②生活方式评估：询问患者饮食控制、运动、吸烟、饮酒情况，评估每日主食摄入量、运动频次和时长，指导患者纠正不良生活习惯。（1分）③体征测量：测量空腹血糖（或随机血糖）、血压、体重、腰围，触摸检查双侧足背动脉搏动，计算体质指数，检查下肢皮肤是否有破溃、感觉减退等糖尿病足早期表现。（1分）④用药评估：询问患者服药种类、剂量、频次，评估服药依从性，了解是否存在药物不良反应。（1分）⑤并发症评估：询问是否存在心、脑、肾、眼、神经等系统并发症症状，对存在严重并发症征象的患者及时转诊。（1分）3.“三高共管”是2025年慢病管理项目的重点优化内容，核心要求包括：①服务对象整合：将管理的高血压、2型糖尿病患者中合并血脂异常的人群纳入协同管理范围，建立三高患者管理台账，实现“一人一档”整合记录，不再单独建立单病种管理档案。（1分）②服务流程整合：对三高患者开展随访时，同步完成血压、血糖、血脂控制情况评估，同步询问三类疾病的用药情况、不良反应，同步开展生活方式指导，实现“一次随访、综合服务”，减少重复入户、重复检查。（2分）③检测要求整合：将血脂检测纳入高血压、糖尿病患者年度健康体检必查项目，对未合并血脂异常的患者每年检测1次血脂，对合并血脂异常的患者每3个月随访时同步评估血脂控制情况，提高血脂异常发现率和控制率。（1分）④转诊衔接整合：对三高患者中血压、血糖、血脂控制不佳，或出现严重并发症的，优先对接上级医院三高共管门诊，建立双向转诊绿色通道，实现上下联动的连续服务。（1分）4.高血压、2型糖尿病患者判定为规范管理需同时满足4项条件：①患者符合纳入标准，即辖区内35岁及以上常住居民，确诊为原发性高血压或2型糖尿病，个人基本信息、疾病确诊信息等档案基础内容完整准确。（1分）②年内为患者提供至少4次面对面随访，随访内容完整，包含症状评估、生活方式指导、体征测量、用药评估、分类干预等核心模块，无缺项、错项，无电话随访替代面对面随访的情况。（2分）③年内为患者提供1次较全面的健康体检，体检项目符合规范要求，结果及时录入档案，对体检发现的异常情况及时告知患者并指导就诊。（1分）④分类干预措施规范，对控制不满意、出现不良反应、并发症的患者按要求调整用药、预约随访或转诊，干预记录逻辑一致，无编造、虚构内容。（1分）五、案例分析题答案1.（1）王某1月10日随访的不足主要有三点：①未按规范要求评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、饮食、运动、食盐摄入量等核心内容，未开展针对性生活方式指导，随访内容存在明显缺项；（2分）②未按糖尿病患者随访要求检查双侧足背动脉搏动，未评估下肢循环和糖尿病足风险，遗漏了糖尿病患者专属的必实体格检查项目；（2分）③未评估患者血脂情况，未落实三高共管的协同评估要求，未同步掌握患者合并症的控制状态。（1分）（2）针对4月15日患者的情况，需采取规范的全流程干预：①开展针对性健康教育，告知患者高盐饮食、饮酒、漏服药物对血压、血糖控制的危害，指导其严格控制每日食盐摄入量在5g以下，减少饮酒频次和饮酒量，帮助其通过设置闹钟、将药物放在餐桌显眼位置等方式提高服药依从性；（3分）②结合患者目前血压、血糖水平和依从性差的特点，暂时维持原有药物种类，重点督促其规律服药、纠正不良生活方式，预约2周后再次随访，测量血压、血糖评估控制情况，若2周后指标仍不达标再调整药物剂量或种类；（3分）③完善体格检查，重点检查患者双侧足背动脉搏动、下肢皮肤感觉、是否有破溃，评估是否存在周围神经病变、糖尿病足等并发症，询问患者是否有视物模糊、胸闷、肢体麻木等其他并发症征象，如有异常及时协助转诊；（2分）④为患者检测血脂，评估血脂控制情况，将其纳入三高协同管理台账，后续随访同步评估三类指标控制情况；（1分）⑤向患者讲解高血压、糖尿病急症的识别方法，告知其如果出现剧烈头痛、胸痛、意识改变、严重低血糖反应等情况要立即就诊，避免发生严重不良事件。（1分）2.（1）规范管理率计算公式为：规范管理率=年内按照规范要求完成管理的高