检验检测机构资质认定申请书 (一)

国

检验检测机构资质认定

申请书

（示范文本）

实验室名称（盖章）：北京市质量技术检测中心

主管部门名称（盖章）：北京市质量技术研究院

申请填报日期：2016年04月16日

北京市质量技术监督局编制

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本

企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担

违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准

备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事

生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、经对照《检验检测机构资质认定评审准则》及相关规定，本检

验检测机构满足《检验检测机构资质认定评审准则》及相关规定要求。

6、本检验检测机构保证积极配合发证部门组织的正常评审工作，

不发生任何损害资质认定工作声誉的行为。

实脸室法定代表人签名：黄勇（单位公章）口期：2009年（）4月16口

非法人实验室最高管理者签名;（单位公章）日期；年月日

1、检验检测机构概况

1.1检验检测机构名称：北京市质量技术检测中心

检验检测机构注册地址：北京市朝阳区育慧南路3号

办公地址：北京市朝阳区育慧南路3号

实验室地址：北京市朝阳区育慧南路3号

邮编：100029传真：84623047E-mail：

法定代表人：黄勇职务：总经理电话：64623047手机：9

负责人/联系人：李咏职务：技术负责人电话：8461177手机：9

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：__________________________________________________________________

邮编：传真：E-mail

负责人：职务：电话：

1.3主管部门名称（若无行业、行政主管部门的此项不填）：

北京市质量技术研究院

地址：北京市朝阳区育慧南路3号

邮编：100029传真：84634201E-mail：

负责人：郭勇职务：主任电话：84644240

1.4检验检测机构设施特点（可多选）：

固定■；临时口；可移动口；多场所口

1.5检验检测机构类别：

1.5.1检验检测机构法律地位

法人■；非法人口

1・5.2法人机构或非法人机构所属法人单位的性质：

事业■；企业口；其他口

2.申请类型及证书状况：

2.1申请类型：资质认定・；资质认定+实验室认可口

2.2评审类型（可多选）：首次口；扩项■；复评审■；迁址■；标准变更口

机构名称变更口；机构地址名称变更口，其他口

2.3获取证书情况：

资质认定证书编号：0证书有效截止日：2022年01月01日

实验室认可证书编号：证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别（选择本本实验室所属的专业领域，必须选择一个）：

A・机械汽车口；B-化工口；C-轻纺商贸■；D.电力口；E・有色冶金口；F・水利海洋供排水口;

G-国土资源口；H-信息产业口；J-石油口；K-科研教育口；L-安全生产口；M-建材■；N-铁

道口；P-交通口；Q-食品、微生物口；R-建设工程及室内空气口；S•卫生医药口；T.煤炭口；

U-环保口；V-农牧鱼林口；W-国防科工口；X-公安口；Y-计量校准口；乙质检系统及其他■；

I-检查机构及司法鉴定口

4.检验检测机构资源：

4.1检验检测机构总人数：50名

高级专业技术职称，名，占"％;中级专业技术职称2()名,占竺％；

初级专业技术职称11名，占30%；其他及名，占20%o

4.2检验检测机构资产情况

固定资产原值：200万元

仪器设备总数：50台(套)

产权状况：自有■100%：租用口_%；合资口_%

4.3检验检测机构总面积：1000(m2)

检测室面积：300(m2)恒温室面：200(m2)户外检验场地面积：500(n?)

产权状况：自有■100%：租用口%；

4.4.多场所名称、地点(仅限本市范围内在注册地以外设置两个以上固定检测

场所并对外开展检测业务的实验室须填写此项，单一工作场所的不填此项)：

5.附

附表

1:检验检测机构能力申请表。

附表

2.1：授权签字人申请一栏表

附表

2.2：授权签字人申请表

附表

3：组织机构框图

附表

：检验检测机构人员一览表

附表4

5：仪器设备(标准物质)配置一览表

6.随《申请书》提交的其它材料：

6.1申请人组织机构代码证书副本的原件、复印件及IC卡；■

6.2申请人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本的原件、复印件；■

6.3其它证明文件和材料(适用时)：

6.3.1非法人实验室所属法人单位的有效证照副本复印件；口

6.3.2非法人实验室所属法人单位出具的实验室能独立承担第三方公正检验、独

立行文和开展业务活动、有独立财务帐号或帐目、独立核算的书面声明；口

6.3.3法人代表利非法人实验室最高管理者（受权人）同时签字的法人委杆代理

授权书；口

6.3.4所属法人单位出具的非法人实验室最高管理者的任命文件复印件；口

6.3.5典型实验报告；口

6.3.6管理手册；口

6.3.7程序文件；口

6.3.8实验室工作场所所有权或有效的使用权证明复印件；口

6.3.9独立调配使用检测仪器、设备的固定资产证明文件；口

6.3.10专业技术人员和管理人员有效的身份、人事（劳资）关系证明、执业资格

和中级以上技术职称证明；口

6.3.11管理体系内部审核及管理评审记录；口

6.3.12从事特殊检测/校准人员资质证明。口

注：以上6.3.5〜6.3.12证明文件和材料可在受理后直接提交给评审组。7.希

望评审时间：2016年05月15日至2016年05月17日

附表1检验检测机构能力申请表

地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慧南路3号第1页共2页

序号检测产品/检测项目/参数检测标准（方法）限制范围所涉及的

序或说明仪器设备

类别号名称名称及编号（含年号）配置一览

表序号

产品/项目

（注:每格只能

（注：每格只能填写一个用于实

填写一个具体

际检测的方法标准或含有检测

轻纺商贸产品或检测项

方法标准的产品标准，按用于实

（注：填专业领目名称，按所依

际检测且版本现行有效的方法

域类别）据标准中规定

标准或产品标准名称、编号、年

的产品名称或

号正确填写）

检测项目名称

填写）

棉印染布不能检

布1,2,3,

1棉印染布GB/T411-1993染料扩散

1（注：填产品类4,5,6

性能

别或检测项目

色织牛仔色织牛仔布1,2,3,

类别名称）2

布FZ/T13001-20014,5,6

二、建材产品/项目

中空玻璃

2玻璃3中空玻璃

GB/T11944-2002

4止水条高分子防水材料：

第一部分止水条

GB18173.1-2000

35遇水膨胀高分子防水材料：

防水材料橡胶第三部分遇水膨胀橡

胶GB18173.3-2002

遇水膨胀橡胶仅对特定委

Q/HDZJZHX123-2007托方合同约

定情况使用

注：①”检测顶印参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。如巾

请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）--对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称

重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别：

②当实验室检测J能力乱盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过3个时，可以使用产品

标布中规定的名称立项，同时在“限制范围或说叨栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制：

③申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准；采用其他标准或方法的应注明：”发布的组织名称”、

编号/年号等内容，同时在“限制范围或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定”：

④每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表，.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得

漏项:

⑤多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。

附表1

申请资质认定检测能力表

地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慧南路3号第2页共2页

所涉及的

检测产品/检测项目/参数检测依据的标准（方法）

限制范围仪器设备

序号序

或说明配置一览

类别号名称名称及编号（含年号）

表序号

参数名称

（注:每格只能

（注：每格只能填写一个用于实

填写一个具体

际检测的方法标准或含有检测

建材（注：填检测项目/参数

、方法标准的产品标准，按用于实

专业领域类别）名称，按所依据

际检测且版本现行有效的方法

标准中规定的

标准名称、编号、年号正确填写）

检测项目/参数

名称填写）

屈服强度金属材料室温拉伸试

1验方法

GB/T228-2002

建筑钢筋抗拉强度

2

（注：填检测项

1

目类别或参数

伸长率

类别名称）3

冷弯金属弯曲试验方法

4GB/T232-1999

注：①”检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序。如中

请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称

重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别；

②当实验室检测I能力覆盖产品标准中全部检测参数的90%以上，并H.同时满足不能检测的参数不超过3个时，可以使用产品

标上中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制：

③申请资质认定的检测能力所依据的标准一般为国家、行业、地方标准：采用其他标准或方法的应注明：”发布的组织名称”、

编号/年号等内容，同时在“限制范困或说明栏”中标注“仅限特定委托方合同约定”：

④每个检测项目/参数所涉及的仪器设备配置一览表序号须填写附表，.仪器设备（标准物质）配置一览表第一栏序号，不得

漏项；

⑤多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。

附表2.1

授权签字人申请一览表

序姓名

职务职称申请授权签字领域备注

号正体签名

副经理高级工轻纺商贸（产品：1.1~1.2）,

1李咏李咏

程师建材（产品：2.3〜3.5；参

数：1.1〜1.4）

机构负责人签名：黄勇日期:2016年04月16日

附表2.2

授权签字人申请表

实验室名称；北京市质量技术检测中心

姓名：W性别：男_出生年月：1957-11

职务：副经理职称：高级工程师文化程度：研究生

现在部门/岗位：技术部、技术负责人___________________________________

电话：84623047传真:84623047电子邮件:

申请非食品授权签字领域：本实验室申请资质认定的轻纺商贸（产品：1.1〜1.2）,

建材（产品：2.3〜3.5；参数：1.1〜1.4）。

申请食品授权签字领域：/

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训、取得何种执业资格证书：1983年毕业

于北京联合大学土木系暖通专业。2000年参加国家认监委组织的计量认证内审员培

训班，成绩合格。取得国家设备监理一匚程师资格证书和无损检测人员超声探伤m级证

书。

从事检验检测工作的经历：1989年8月北京市质量技术检测中心业务室

从事样品收发工作。1990年8月北京京质量技术检测中心电气室从事电工产品检验

工作。1993年9月北京市质量技术检测中心轻I：产品室从事纺织品质量检验工作。

2006年8月北京市质量技术检测中心副经理技术部技术负责人。

申请人签字：李咏

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：申请人每人填写•张;

附表3

组织机构框图

北京市质量技术检测中心开户银行：北京市商业银行;

帐号：

注：①独立法人实验室需画出本实验室内（各部门）、外（行政或业务指导）部关系;

②非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④请在此页的空白处加盖本单位财务章和开户银行帐号的印章。。

附表4

检验检测机构人员一览表

地址（多场所的分别填写）：北京市朝阳区育慈南路3号第1页共5页

从

事本

性

所学

技

序身份证文化术领现霜善忽签字领域备注

业

别

姓名年龄职务职称专

域

号号码程度年限

1101101总经

工程正式

1黄勇男55大学理纺织20经理办12

师人员

1101100副经是轻纺商贸（产

理高级工业品：1.1〜1.2）,

研究技术部/技正式

2李咏男59工程自动2512建材（产品:

生术负货人人M

加化2.3-3.5；参

数：1.1〜1.4）

1101102主任版量:部/

工程正式

3王丽女50大学物理18侦量负货12

师人员

人

1101101主任助理

正式

4普莉女39大专UY：化学8检测一室10

人M

酊

1101105副主合同

技术

5赵新男29中专任电子3检测二室9制人

员

员

1101101检验合同

6江山男28高中技工/1业务科8制人

员

①备注栏填写：”正式人协”/“合同"利人员”，非正式的1缶时工、外聘的C家顾问）；填入此表.②多场所的实验室，按）11点分别填写本表.

③若本人被任命或申请授权签字人的，应在“是否是授权签字人”一栏填写“是”,并