中国肾上腺肿瘤诊疗指南（2025版）

中国肾上腺肿瘤诊疗指南（2025版）一、指南适用范围与制定依据本指南是国内各级医疗机构开展肾上腺肿瘤诊疗的统一实操标准，替代2018版《肾上腺肿瘤诊断治疗指南》，解决既往诊疗路径碎片化、手术指征把握偏差、围手术期管理不规范等临床痛点。1.适用范围：适用于全国二级及以上医疗机构泌尿外科、内分泌科、肿瘤科、影像科、病理科医师对14岁以上人群及儿童肾上腺原发/继发肿瘤的全流程诊疗；2.制定依据：基于WHO2022版肾上腺肿瘤组织学分类、2018-2024年国内12家三甲医院共3.7万例肾上腺肿瘤诊疗多中心循证数据、《中华人民共和国医师法》《医疗机构临床路径管理指导原则》要求，所有推荐意见循证等级分为3级：I级（多中心随机对照研究证据，必须执行）、II级（单中心队列研究证据，应当执行）、III级（专家共识，可参考选择）。二、疾病分型与流行病学特征肾上腺肿瘤的功能分型、病理良恶性分型是制定处置方案的核心依据，禁止仅凭借肿瘤直径单一指标决定是否手术。1.分型标准◦按功能状态分：功能性肿瘤占所有肾上腺肿瘤的12%~18%，包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）、醛固酮分泌腺瘤、皮质醇分泌腺瘤（含亚临床库欣）、性激素分泌腺瘤；无功能肿瘤占82%~88%，包括无功能腺瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺囊肿、神经节细胞瘤。◦按病理性质分：良性肿瘤占所有肾上腺肿瘤的95%~97%；恶性肿瘤占3%~5%，包括肾上腺皮质癌（ACC）、恶性PPGL、肾上腺转移瘤。2.流行病学数据普通健康人群体检胸部/腹部CT时肾上腺偶发瘤检出率为4%~6%，检出率随年龄增长升高，60岁以上人群检出率可达8%~10%；所有偶发瘤中，5%~13%为功能性肿瘤，2%~5%为恶性，10%~15%为双侧发病。儿童肾上腺占位恶性占比可达20%~30%，显著高于成人。三、标准化诊断路径肾上腺肿瘤诊断必须严格遵循「功能定性优先、影像定位辅助、病理确诊金标准」的先后顺序，严禁未完成功能筛查直接安排有创操作或手术。3.1初筛阶段（初诊72小时内完成）所有经影像发现肾上腺占位的患者，必须完成以下3项基础功能筛查（I级推荐）：1.血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）：空腹卧位30分钟后采血，用于筛查PPGL；2.血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）：立位活动2小时、血钾纠正至≥4.0mmol/L后采血，停用影响肾素-血管紧张素的药物（ACEI、ARB、利尿剂至少2周，螺内酯至少4周），用于筛查原发性醛固酮增多症；3.1mg过夜地塞米松抑制试验（晚11点口服地塞米松1mg，次日8点采血测皮质醇）+24小时尿游离皮质醇（UFC），用于筛查皮质醇增多症（含亚临床库欣）。严禁单独采用随机血皮质醇水平排查库欣综合征（单纯随机皮质醇异常假阳性率>35%，II级禁忌）；若患者存在碘造影剂过敏、肾功能不全eGFR<30ml/min/1.73m²，优先选择肾上腺平扫MRI+化学位移成像替代增强CT，严禁为追求影像清晰度强行使用碘造影剂（可能诱发造影剂肾病，I级禁忌）。3.2确诊阶段（初筛异常后1周内完成）针对初筛指标异常的患者，完成对应确诊试验：1.PPGL：血浆MN/NMN水平超过参考值上限3倍可直接确诊；若指标为参考值上限1~3倍，行可乐定抑制试验（口服可乐定0.3mg后3小时复测MN/NMN，较基线下降<50%为阳性）确诊；2.原发性醛固酮增多症：ARR>30且醛固酮水平>550pmol/L时，行卡托普利抑制试验（口服卡托普利50mg后2小时测醛固酮，未被抑制至<280pmol/L为阳性）或生理盐水负荷试验（4小时静脉输注生理盐水2000ml后醛固酮>280pmol/L为阳性）确诊；3.皮质醇增多症：1mg地塞米松抑制试验次日血皮质醇>50nmol/L时，行2mg小剂量地塞米松抑制试验（每6小时口服地塞米松0.5mg，连续2天，末次服药后6小时血皮质醇>50nmol/L为阳性）确诊。双侧肾上腺占位患者必须加测血清ACTH、17-羟孕酮水平，排除先天性肾上腺皮质增生、ACTH依赖性库欣综合征，避免误切双侧肾上腺（III级推荐）。3.3影像分期与良恶性评估（确诊后1周内完成）1.常规检查：优先行肾上腺薄层三期增强CT（层厚≤1mm，覆盖平扫、动脉期、静脉期、延迟15分钟期），良恶性判据（I级推荐）：◦良性腺瘤：平扫CT值≤10HU，延迟期造影剂廓清率≥60%，边缘光滑、无坏死钙化；◦可疑恶性：平扫CT值>43HU，延迟廓清率<40%，形态不规则、内部坏死/出血/钙化，侵犯周围血管/脏器，伴淋巴结肿大或远处转移；◦髓样脂肪瘤：CT值为负值（-30HU以下），含脂肪密度，可直接确诊为良性，无需额外检查。2.补充检查：仅在怀疑恶性ACC、PPGL转移、其他部位肿瘤肾上腺转移时，可行全身PET-CT检查明确分期（II级推荐），严禁将PET-CT作为肾上腺占位的常规初筛手段（检查费用高且对<1cm的良性腺瘤鉴别准确率不足60%）。3.4病理诊断规范手术切除标本必须经4%中性甲醛固定后行常规HE染色+免疫组化检测，必做免疫组化指标包括：SF-1（肾上腺皮质来源标记）、CgA/Syn（嗜铬细胞来源标记）、Ki-67（增殖指数）、Inhibin-α（皮质腺瘤/癌鉴别标记）；ACC诊断需结合魏斯（Weiss）评分≥3分判定。四、分型处置与手术指征不同分型肾上腺肿瘤的处置原则存在本质差异，需严格把握手术指征，既避免对良性无症状腺瘤过度医疗，也防止对恶性、功能性肿瘤延误治疗。4.1无功能肾上腺良性肿瘤1.必须手术指征（I级推荐）：①肿瘤直径≥4cm；②影像学存在可疑恶性征象；③随访6个月内肿瘤最大径增长≥1cm。2.应当手术指征（II级推荐）：肿瘤直径2~4cm，合并高血压、糖尿病、骨质疏松等代谢异常，评估与亚临床皮质醇增多相关。3.随访管理（I级推荐）：不符合手术指征的患者，直径<2cm者每2年行1次肾上腺CT+功能筛查；直径2~4cm者每年行1次上述检查；连续随访4年无肿瘤增大、无功能异常，可将随访间隔延长至3年；严禁对直径<2cm、无高危征象、无功能异常的纯良性无功能腺瘤实施手术。4.2功能性肾上腺肿瘤1.醛固酮分泌腺瘤：优先选择腹腔镜下肾上腺肿瘤/部分肾上腺切除术；术前必须口服螺内酯20~100mg/天，将血压控制在140/90mmHg以下、血钾稳定在4.0mmol/L以上至少2周方可安排手术（I级推荐）；严禁未纠正低钾、未控制血压直接手术（会导致术中严重心律失常、术后难治性低血压）；术后6个月复查ARR评估治愈情况。2.皮质醇分泌腺瘤：术前应使用酮康唑200~600mg/天将血皮质醇控制在正常范围上限1.2倍以内；围手术期按应激剂量补充糖皮质激素（手术当天静脉滴注氢化可的松100~200mg，术后逐步减量至口服维持，通常需3~6个月逐步停药）；严禁术后突然停用糖皮质激素（会诱发肾上腺危象，致死率可达20%）。3.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）：◦术前准备必须满足3项标准方可手术（I级推荐）：①血压稳定在130/80mmHg左右，体位性血压变化不超过30/15mmHg；②口服α受体阻滞剂（酚苄明，起始剂量10mg每日2次逐步加量）至少2~4周，出现轻度鼻塞、肢端温暖等α受体阻滞充分体征，心率控制在90次/分以下；③术前3天每日静脉输注晶体液1500~2000ml扩容。◦禁忌要求：严禁在未充分阻滞α受体前使用β受体阻滞剂（会阻断β2受体介导的血管扩张作用，导致α受体过度兴奋，诱发高血压危象、急性左心衰、脑出血，I级禁忌）。◦随访要求：所有PPGL患者术后需终身随访，术后第1年每3个月复查血浆MN/NMN，第2~5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次；约15%~20%的PPGL为恶性，复发转移可发生在术后20年以上。4.3恶性肾上腺肿瘤1.肾上腺皮质癌（ACC）：◦I/II期、可切除III期ACC必须行开放根治性切除术，切除范围包括患侧肾上腺、肾周脂肪、受累同侧肾脏、区域可疑肿大淋巴结，确保切缘阴性（R0切除）；严禁经腔镜行单纯肿瘤剜除（腔镜操作挤压肿瘤易导致包膜破裂、腹腔种植转移，I级禁忌）；◦术后Ki-67指数>10%的患者，需口服米托坦辅助治疗至少2年，维持血药浓度在14~20mg/L；◦晚期不可切除ACC采用米托坦联合EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗，骨转移、脑转移病灶可行姑息放疗缓解症状。2.肾上腺转移瘤：若原发肿瘤控制良好、仅存在肾上腺孤立转移、患者ECOG体能评分≤2分，可选择手术切除或立体定向放疗（SBRT，单次剂量8~10Gy，总剂量40~50Gy，局部控制率可达85%以上）；若存在全身多部位转移，以全身系统治疗为主。4.4特殊人群处置1.儿童肾上腺肿瘤：14岁以下患者肾上腺占位恶性率达20%~30%，直径≥2cm的非囊性、非髓样脂肪瘤占位应当积极手术，术前常规行遗传性综合征相关基因检测（VHL、MEN2、NF1等）；2.妊娠合并肾上腺肿瘤：孕16周前发现的肿瘤优先用药物控制症状，孕16~24周为手术窗口期，可行腹腔镜下肿瘤切除；孕24周后发现的功能性肿瘤用α受体阻滞剂控制血压，待足月剖宫产同期或产后择期切除肿瘤，严禁孕28周后手术（早产风险>40%）。五、手术操作规范与围手术期应急处置肾上腺手术的严重并发症90%源于围手术期准备不足、术中操作不规范，必须严格执行标准化操作流程，将严重并发症发生率控制在1%以下。5.1术式选择原则1.优先选择经后腹腔入路腹腔镜手术（对肠道干扰小、术后恢复快），适用于直径<6cm的良性肿瘤；2.若肿瘤直径6~8cm、肥胖、既往腹腔手术粘连，可选择机器人辅助腹腔镜手术；3.肿瘤直径≥8cm、影像学提示ACC侵犯周围组织时，必须选择开放根治性手术；4.双侧肾上腺良性肿瘤优先选择肿瘤剜除/部分肾上腺切除术，尽可能保留正常肾上腺组织，避免术后终身激素替代。5.2术中核心操作要求1.PPGL手术必须先游离并结扎肾上腺中央静脉，再游离肿瘤本体，严禁直接挤压肿瘤（会导致大量儿茶酚胺释放入血，诱发高血压危象，I级禁忌）；2.术中必须行有创动脉压、中心静脉压监测，常规备酚妥拉明、去甲肾上腺素、氢化可的松等急救药品；3.ACC手术必须严格遵循无瘤原则，避免肿瘤包膜破裂，若出现肿瘤破裂需用蒸馏水浸泡术野15分钟，减少种植风险。5.3常见异常应急处置1.PPGL术中高血压危象（收缩压>200mmHg持续1分钟以上）：立即暂停肿瘤牵拉操作，静脉推注酚妥拉明1~5mg，将血压控制在160/100mmHg以下再继续操作，必要时持续静脉泵入硝普钠；2.PPGL肿瘤切除后顽固性低血压（收缩压<90mmHg，对补液反应差）：快速静脉输注晶体+胶体扩容，同时静脉泵入去甲肾上腺素0.05~1μg/kg/min，维持血压在110/70mmHg左右，通常需维持24~48小时待血管张力恢复；3.术后肾上腺危象（出现高热、心率>120次/分、低血压、意识模糊，血皮质醇<80nmol/L）：立即静脉推注氢化可的松100mg，随后每6小时静脉滴注100mg，待症状缓解后每2~3天减量30%，逐步过渡到口服维持。六、全周期随访管理肾上腺肿瘤尤其是恶性肿瘤、PPGL的复发转移周期长，规范的长期随访是早发现复发、提高远期生存率的唯一手段，禁止术后随访不足5年即终止管理。

不同病理类型的随访要求如下（I级推荐）：病理类型术后随访间隔随访核心指标终止随访条件无功能良性腺瘤术后1个月、术后1年各1次血压、电解质、肾上腺CT术后1年无异常醛固酮/皮质醇良性腺瘤术后6个月、1年、2年、3年各1次血压、电解质、ARR/皮质醇水平、肾上腺CT术后3年无功能异常、无复发PPGL术后1年每3个月1次，术后2~5年每6个月1次，5年后每年1次血浆MN/NMN、胸腹部CT/MRI，可疑转移时加做PET-CT终身随访肾上腺皮质癌术后2年内每3个月1次，术后2~5年每6个月1次，5年后每年1次胸腹部增强CT、皮质醇、性激素、米托坦血药浓度（服药患者）终身随访肾上腺转移瘤术后2年内每3个月1次，2年后每6个月1次原发肿瘤相关标志物、胸腹部CT按原发肿瘤随访要求执行七、诊疗质量控制要求建立可量化、可追溯的质量控制指标，是保障本指南落地、缩小不同层级医院诊疗水平差距的核心机制。1.核心质控指标（所有二级以上医院必须达标）：◦肾上腺占位患者初诊72小时内功能筛查完成率≥95%；◦PPGL患者术前规范准备率100%，术前准备不充分导致的术中高血压危象发生率≤1%；◦ACC手术R0切缘率≥85%，无瘤操作规范执行率100%；◦<2cm无功能良性腺瘤过度手术率≤5%。2.质控执行机制：各医疗机构由泌尿外科、内分泌科、影像科组成肾上腺疾病诊疗质控小组，每季度抽查不少于20份肾上腺肿瘤诊疗病历，对未达标的医疗组要求提交整改报告，对连续2个季度未达标的医师暂停肾上腺手术资质，经专项培训考核合格后方可恢复。附件附件1：肾上腺肿瘤初筛评估表（可直接