2026年静脉药物配置中心院感防控年度工作计划

2026年静脉药物配置中心院感防控年度工作计划一月份完成2025年度静脉药物配置中心院感防控数据复盘，组织全体在岗人员包括保洁、运送、实习进修人员共同梳理上年度排查出的12项院感风险点，具体包括洁净配制区物体表面菌落超标、一次性耗材拆封后存放不规范、手卫生依从性不足、化疗药物配置操作防护不到位等，针对每个风险点制定可落地的整改清单，明确各班次责任组长为第一整改责任人，1月15日前完成全体人员年度院感防控基线考核，考核内容覆盖手卫生规范、生物安全柜标准操作、医疗废物分类处置、化疗药物职业暴露应急处置四个核心模块，考核不合格者安排3天专项封闭培训后补考，补考仍不合格者直接调整出洁净配制区工作岗位。全年落实感控护士每周至少2次随机院感巡查制度，每日核查洁净区温度湿度记录，严格把控洁净区温度在18-26℃、相对湿度在45%-65%，要求每日上班前提前30分钟开启层流通风，下班关闭层流后开展紫外线消毒不少于30分钟，所有进入洁净区的工作人员必须按要求更换工作服、工作鞋，规范佩戴圆帽和医用外科口罩，长发全部收进帽内，不得佩戴首饰、手表，不得化浓妆，违规一次扣除个人当月绩效2%。二月份结合春节前后人员流动性大、消杀要求容易松懈的特点，开展第一轮全院静配系统院感专项自查，重点梳理春节值班人员排班的院感防控衔接流程，提前完成配制区所有风口滤膜的检查预判，提前10天完成速干手消毒剂、中效含氯消毒剂、一次性隔离衣、防护面屏等消杀防护物资的储备，储备量满足不少于30天的使用需求，对所有进入中心的外来人员包括设备维保、耗材送料人员，严格落实登记、手消毒、换鞋更衣流程，严禁外来人员私自进入洁净配制区，二月份同步完成所有冷链存放静脉药物的温度监控记录全面核查，逐一排查断链、超温存放的风险隐患，对超温存放药物按规定做废弃处置，溯源温度管控漏洞并完成整改。三月份组织开展春季全中心大消杀，对洁净区所有墙面、地面、顶棚、回风口、生物安全柜、水平层流台的缝隙死角进行全面手工擦拭消杀，完成所有初效、中效空气滤膜的统一更换，委托具备资质的第三方专业机构完成洁净区尘埃粒子、沉降菌、浮游菌的全面参数检测，检测结果同步上传医院院感管理系统，对检测不达标的区域重新调整消杀方案、更换滤膜后再次检测，直至参数符合《静脉用药集中调配质量管理规范》要求，三月份同步开展第一次全年手卫生依从性专项督查，由感控组每日随机抽查各个班次不少于20个关键手卫生时机，统计各班次依从率，对依从率低于95%的班组扣除当月班组绩效的5%，连续两次不达标的班组由组长牵头完成整改分析报告，上报院感科备案。四月份升级化疗药物配置专项院感防控管理，组织所有直接接触化疗药物的工作人员完成化疗药物职业暴露应急处置实操演练，设置配置过程中针头刺伤、药物喷溅至皮肤黏膜、生物安全柜过滤失效药物泄漏三种常见突发场景，要求每个参与人员都独立完成一遍全流程处置考核，演练后梳理现有暴露处置流程的漏洞，更新静配中心职业暴露上报绿色通道，明确发生暴露后10分钟内上报感控护士、2小时内完成院感科登记和预防性用药的流程，四月份同步开展医疗废物分类存放专项整顿，明确化疗医疗废物必须采用双层黄色医疗废物袋密封，粘贴醒目的化疗药物废物标识，转运过程中全程放置在防渗漏转运箱内，严禁和普通医疗废物混放，对保洁、转运人员单独开展分类处置专项培训考核，考核合格后方可上岗。五月份结合世界手卫生日开展静配中心手卫生主题提升活动，在中心休息区、更衣室、二次更衣入口张贴手卫生规范宣传海报，组织全体人员开展手卫生操作比武，评选出3名“手卫生标兵”给予500元绩效奖励，同时将手卫生操作纳入日常考核扣分指标，五月份完成全年第二次物体表面、医务人员手菌落监测，采样覆盖所有配制台、治疗车、门把手、更衣柜、保洁工具、更衣凳等高接触位点，每次采样不少于30份，全年按季度固定开展四次监测，五月、八月、十一月各开展一次，对检出菌落超标的位点，立即溯源污染原因，确认是保洁擦拭不到位还是手卫生执行不规范后针对性整改，整改完成一周后进行复采，直至合格。六月份开展上半年院感防控工作全面复盘，总结上半年各项监测数据、整改落实情况，调整下半年防控工作重点，针对上半年发现的实习进修人员带教过程中院感要求落实不到位的问题，修订静配中心带教制度，明确带教老师必须将院感防控内容作为新进人员带教第一模块，每批次实习进修人员进岗第一天必须完成4课时的院感专项培训和考核，带教老师承担带教过程中院感违规的连带责任，六月份同步完成中心所有设备的院感相关消杀维护，完成所有生物安全柜紫外线消毒灯的强度检测，辐照强度低于70μW/cm²的灯管立即更换，完成所有水平层流台、生物安全柜的风速检测，调整风速到符合规范要求的范围。七月份针对夏季高温潮湿、霉菌容易滋生的特点，将洁净区常规每月一次的沉降菌监测调整为每两周一次，重点监测更衣室、二次更衣室的墙角、地漏周边、配液台底部区域，要求对地漏每周开展两次500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，每次浸泡30分钟，逐一排查地漏反味、积水的隐患，发现地漏密封失效立即更换，七月份同步开展外来一次性输液器材、溶媒的入库核查专项整治，要求每批次耗材入库必须核查质检报告、灭菌合格标识，严禁不合格耗材进入中心，拆封后的剩余未使用耗材必须采用无菌密封袋封存，标注拆封日期，超过24小时未使用的一律按医疗废物废弃处理。八月份开展第三季度院感专项督查，重点核查抗生素、细胞毒性药物、肠外营养药物不同类别配置的分区管理情况，严禁跨区调配操作，核查生物安全柜开门高度，严格控制开门高度不超过18cm，要求水平层流台操作区域保持在台面内1/3至2/3处，不得放置多余的杂物、耗材，八月份完成全年第三次物体表面和医务人员手菌落监测，同步开展空气消毒效果复测，针对夏季潮湿导致的消毒效果下降问题，将物体表面消毒的含氯消毒剂浓度从500mg/L调整为1000mg/L，消杀频次从每日两次调整为每日三次，每次配制完成后对操作台进行即时消杀。九月份组织开展秋季洁净区维护工作，再次统一更换所有初效空气滤膜，委托第三方机构开展第二次全年洁净区环境参数检测，梳理全年滤膜更换记录、环境检测记录，按院感要求整理成册归档，九月份针对本年度新上岗的12名工作人员开展集中院感培训考核，培训内容覆盖静配中心分区管理要求、个人防护用品穿戴规范、院感暴发报告流程、多重耐药菌感染患者输液配置防护要求，所有新上岗人员必须考核合格才能进入洁净区工作，九月份同步开展医疗废物泄漏应急处置演练，模拟转运过程中化疗药物废物袋破裂、药物泄漏至地面的处置全流程，提升保洁和运送人员的应急处置能力。十月份开展国庆假期后院感防控排查，重点排查假期换班后的各项记录缺漏、消杀落实不到位问题，逐一核对上半年整改任务的完成情况，组织全体人员学习最新版《医疗机构感染预防与控制基本制度》和更新后的静脉用药调配院感要求，对照新规范更新静配中心12项院感管理制度，修订16项标准操作流程，分批次开展解读培训，确保所有人员掌握最新要求。十一月份开展第四季度环境监测，完成全年第四次物体表面、医务人员手、空气消毒效果监测，统计全年所有监测数据，梳理全年发生的院感风险事件、职业暴露事件，逐一分析发生原因，总结防控经验，安排感控组人员梳理全年院感防控工作档案，整理各项培训记录、考核记录、监测报告、整改通知书、整改报告，统一按年限归档，迎接年末医院和卫健委的院感管理专项检查。十二月份开展全年院感防控工作总结，组织全体人员开展年度院感防控知识再考核，针对全年累计3