2025年医院违规收费自查整改报告

2025年医院违规收费自查整改报告根据《国家医疗保障局关于印发2025年医疗保障基金监管工作要点的通知》（医保发〔2025〕3号）、省卫生健康委、省医疗保障局《关于开展全省医疗机构违规收费专项整治行动的通知》（X卫医发〔2025〕12号）及市卫健委、市医保局相关工作部署，我院于2025年3月15日至4月20日组织开展2024年1月至2025年2月期间违规收费全面自查自纠工作，全面覆盖门诊、住院、医保结算、自费收费等所有收费场景，现将自查情况、问题梳理、原因分析及整改措施报告如下：一、自查工作组织实施情况（一）强化组织领导，压实工作责任我院成立由院长任组长、分管财务、医保、医务的副院长任副组长，财务科、医保科、医务科、护理部、药剂科、设备科、信息科、纪检监察室及各临床科室主任、护士长为成员的违规收费专项自查工作专班，明确专班工作职责、各部门分工及时间节点。先后3次召开院长办公会、全院动员部署会，传达上级专项整治工作要求，强调自查自纠的重要性和严肃性，签订《收费合规承诺书》1276份，将自查责任压实到每个科室、每个岗位。同时邀请市医保局基金监管科2名专家开展自查工作专题培训，讲解违规收费常见类型、排查方法及政策依据，确保自查工作标准统一、尺度精准。（二）明确自查范围，突出工作重点本次自查覆盖2024年1月1日至2025年2月29日期间所有医疗服务收费行为，涉及门诊就诊128764人次、收费金额3278.92万元，其中医保门诊结算42318人次、医保基金支付689.24万元；住院出院21639人次、收费金额18762.45万元，其中医保住院结算17926人次、医保基金支付12435.67万元；高值耗材收费合计3268.74万元，涉及植入类耗材使用1276例。重点排查超标准收费、分解项目收费、重复收费、串换项目收费、无指征收费、高值耗材收费不规范、明码标价不到位等7类问题，聚焦骨科、心内科、ICU、麻醉科、放射科、检验科等收费金额大、问题易发高发的重点科室，以及高值耗材、手术麻醉、检查检验、护理服务等重点收费领域。（三）细化实施步骤，确保查深查透本次自查分为四个阶段推进：一是动员培训阶段（3月15日至3月20日），完成工作专班组建、方案制定、全员动员及政策培训，明确各科室自查要求及上报时限。二是科室自查阶段（3月21日至3月31日），各科室对照自查清单，逐一核查本科室收费项目、病例记录、耗材使用等情况，填写《科室违规收费自查表》，上报自查发现的问题及整改措施。本次共收到32个临床医技科室的自查表，自查上报问题17类、涉及金额21.34万元。三是专班核查阶段（4月1日至4月15日），工作专班采取“数据筛查+人工核查+现场核实”相结合的方式，依托HIS系统、医保结算系统、电子病历系统提取收费数据，设定23项疑点指标开展大数据筛查，共筛查出疑点数据7268条；在此基础上，组织专人抽查住院病历1872份（占比8.65%）、门诊处方2560张（占比1.99%）、高值耗材使用记录326份，逐一核实疑点数据的真实性和合规性。四是汇总梳理阶段（4月16日至4月20日），对科室自查和专班核查发现的问题进行分类整理，建立问题台账，明确问题类型、涉及金额、责任科室、责任人，为后续整改工作奠定基础。二、自查发现的主要问题经梳理汇总，本次自查共发现7类28项违规收费问题，涉及违规总金额678516元，其中涉及医保基金支付的违规金额423658元，涉及患者自费部分的违规金额254858元。具体问题如下：（一）超标准收费问题此类问题涉及金额8357元，占违规总金额的1.23%，主要包括3项：1.床位费超政府指导价收取。我省普通三人间住院床位费政府指导价为35元/天，因2023年底价格调整后HIS系统未及时更新部分科室价格参数，2024年1-6月期间，呼吸内科、消化内科对126名住院患者按40元/天收取床位费，涉及超收天数189天，超收金额945元。2.重症监护费超每日最高限价。我省医保政策规定重症监护费每日最高限价为240元，我院ICU按8元/小时计费，部分患者当日连续监护时长超过30小时的，收费系统未按限价自动封顶，涉及37名患者，超收金额592元。3.检查项目违规加收胶片费。《XX省医疗服务价格目录（2022版）》明确胸部CT平扫（180元/次）、腹部CT平扫（180元/次）等项目价格已包含胶片费，不得另行收取。我院放射科2024年以来对341名患者（门诊214人、住院127人）额外收取20元/张的胶片费，涉及超收金额6820元。（二）分解项目收费问题此类问题涉及金额155092元，占违规总金额的22.86%，主要包括3项：1.全身麻醉项目分解收取气管插管费。《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》明确全身麻醉项目内涵包含气管插管、麻醉诱导、麻醉维持、术中生命体征常规监测等内容。我院麻醉科2024年1月至2025年2月期间，对1246例全身麻醉手术患者单独收取“气管插管术”费用（85元/次），涉及金额105910元。2.伤口换药项目分解收取普通换药包费用。我省价格目录明确“伤口换药”项目内涵包含消毒、敷料覆盖等操作，除外内容仅为特殊敷料，普通无菌纱布、棉球、一次性普通换药包属于项目内含耗材，不得单独收费。我院普外科、骨科、皮肤科等科室2024年以来对2176人次住院患者单独收取12元/包的普通一次性换药包费用，涉及金额26112元。3.住院诊查费分解收取主任查房费。住院诊查费已包含各级医师日常查房、病情评估等服务内容，我院内科系统5个科室2024年以来对342名住院患者在住院诊查费之外，额外收取30元/次的“主任医师查房费”，累计收取769次，涉及金额23070元。（三）重复收费问题此类问题涉及金额178525元，占违规总金额的26.31%，为本次自查发现占比最高的问题类型，主要包括3项：1.静脉采血多管重复收费。我省价格政策规定，同一患者同一天采集多管静脉血标本的，只能收取1次静脉采血费。我院检验科2024年以来对门诊患者按采集管数收取静脉采血费（5元/次），涉及门诊患者1287人次，多收金额6435元。2.床位费重复收取空调费。我省住院床位费价格已包含空调、暖气等基础设施使用费用，不得另行收取。因HIS系统收费模块未设置互斥规则，2024年1-6月我院对所有住院患者按2元/天收取空调费，涉及住院患者8762人次，累计收取金额124762元。3.重症监护费重复收取监测类费用。重症监护费项目内涵已包含持续心电监测、血氧饱和度监测、无创血压监测等内容，我院ICU2024年以来对216名入住ICU的患者，在收取重症监护费的同时，另行收取心电监测费、血氧饱和度监测费，涉及金额47328元。（四）串换项目收费问题此类问题涉及金额21330元，占违规总金额的3.14%，主要包括3项：1.门诊诊查费串换等级收取。我院门诊部2024年以来因挂号系统职称标注错误、挂号员操作失误等原因，对126名挂普通门诊号的患者按专家门诊诊查费（30元/次）收取，普通门诊诊查费为15元/次，涉及多收金额1890元。2.检查项目串换类型收取。我院超声科2024年以来对76名申请普通腹部B超（30元/次）的患者，按腹部彩色多普勒超声（120元/次）收费，涉及多收金额6840元，主要原因为医师开单时勾选项目错误，收费人员未核实申请单内容。3.耗材串换规格收取。我院外科系统部分科室2024年以来对42例使用普通丝线缝合的手术患者，按可吸收性外科缝线（300元/根）收取费用，涉及金额12600元，主要为护理人员录入收费项目时选错耗材编码所致。（五）无指征或未提供服务收费问题此类问题涉及金额38472元，占违规总金额的5.67%，主要包括3项：1.无指征收取氧气吸入费。我院呼吸内科、神经内科等科室2024年以来对187名无缺氧指征、无吸氧医嘱、无护理执行记录的住院患者，按2元/次的标准收取每日2次的氧气吸入费，累计收取2805次，涉及金额5610元。2.未提供康复训练收取费用。我院呼吸内科2024年1月至2025年2月期间，对234名住院患者收取“肺功能康复训练”费用（20元/次），但护理记录中无相关训练告知、执行及患者签字记录，涉及金额28080元。3.已开单未检查未退费。我院检验科2024年以来有32份住院患者的检验项目已开单收费，但患者因转科、出院、个人原因等未实际接受检查，科室未及时办理退费手续，涉及金额4782元。（六）高值耗材收费不规范问题此类问题涉及金额276740元，占违规总金额的40.79%，为本次自查发现金额最高的问题类型，主要包括3项：1.高值耗材违规加价销售。根据我省高值耗材零差率销售政策，医疗机构销售高值耗材应按实际采购价格执行，不得加价。我院2024年1-3月因耗材管理系统价格更新不及时，对127件进口骨科植入耗材按进价的5%加价销售，涉及金额89240元。2.耗材收费与实际使用规格不符。我院骨科2024年以来有18例手术患者的植入性钢板收费记录与手术记录中的耗材规格、型号不符，实际使用国产普通钢板却按进口锁定钢板收费，涉及多收金额124600元。3.耗材医保编码串换。我院心内科2024年以来对37例使用非医保支付类冠脉导丝的患者，串换为医保支付类导丝编码进行医保结算，涉及医保基金支付金额62900元。（七）其他收费管理不规范问题此类问题未直接涉及违规收费金额，但存在管理漏洞，主要包括4项：一是明码标价不到位，门诊大厅价格公示栏未及时更新2024年调整的37项医疗服务价格，3个临床科室未设置价格公示牌；二是住院费用清单发放不及时，部分科室未按要求每日向患者发放费用清单，患者对收费明细知晓率较低；三是退费流程不规范，2024年以来有21笔门诊退费超过30天未处理，涉及金额7823元；四是医保编码匹配错误，有8项医疗服务项目的医保编码匹配不准确，导致医保结算出现偏差，涉及金额12340元。三、问题产生的原因分析针对上述问题，我院组织工作专班进行深入剖析，认为问题产生的原因是多层面的，既有主观认识不足的问题，也有客观管理不到位的问题，具体如下：（一）思想认识存在偏差，合规意识淡薄部分科室及医务人员对违规收费的危害性认识不足，存在“重业务、轻合规”“重收入、轻管理”的错误观念，认为公立医院补偿机制不完善，通过“打擦边球”增加收入是行业普遍现象，只要不造成严重后果就没关系。部分科室主任将业务收入作为科室发展的核心指标，对收费合规性重视不够，甚至默认或纵容科室的不规范收费行为，没有从维护患者合法权益、保障医保基金安全、促进医院高质量发展的高度认识收费合规的重要性。（二）价格管理体系不健全，制度执行不到位我院此前未设立独立的价格管理部门，价格管理工作由财务科代管，仅配备1名兼职价格管理人员，人员力量严重不足，难以满足全院价格政策更新、收费审核、日常监管等工作需要。价格管理制度不完善，缺乏系统的收费审核、责任追究、动态调整等机制，现有制度执行不到位，比如价格更新机制不畅通，上级价格政策出台后，没有专人负责梳理、培训、系统更新，导致政策落地滞后；出院结算审核环节薄弱，仅2名审核人员负责每天近百份出院病历的费用审核，审核流于形式，难以发现深层次问题。（三）人员培训不到位，政策掌握不精准医疗服务价格政策专业性强、更新频繁，但我院此前对价格政策的培训力度不足，培训频次低、覆盖不全、针对性不强，每年仅开展1次全员培训，且培训内容偏理论、轻实操，导致临床医务人员对价格项目的内涵、除外内容、计价规则等掌握不精准。临床科室的收费工作主要由护士承担，而护士的培训重点以护理操作技能为主，对价格政策了解甚少，大多通过“老带新”的方式学习收费，容易将长期形成的错误收费习惯延续下去，导致违规问题反复出现。（四）信息系统支撑不足，技术管控有漏洞我院现有HIS系统的收费模块功能较为基础，缺乏智能化的收费逻辑校验和风险预警功能，未设置重复收费、分解收费、互斥项目收费等拦截规则，很多违规收费行为在医嘱开具、费用录入环节无法被及时发现，只能事后人工核查，不仅效率低，而且覆盖率有限。高值耗材管理系统、手术麻醉系统与HIS收费系统未实现互联互通，耗材使用数据不能自动同步到收费模块，需要人工录入收费项目，容易出现录入错误、串换耗材等问题。（五）监督考核机制缺位，约束力度不够此前我院绩效考核体系中，业务收入指标占比高达40%，而收费合规指标占比仅为5%，考核导向偏向“创收”，导致科室过于追求业务收入，忽视收费合规性。内部监督力量薄弱，内部审计部门每年仅开展1次财务收支审计，未将收费合规性纳入日常审计范围，缺乏常态化的监督检查机制。对违规收费行为的处罚力度不够，此前发现的零星违规收费问题，仅要求整改退费，未对责任科室和责任人进行严肃追责，难以起到震慑作用，导致科室和医务人员对违规收费问题不重视、不整改。四、整改措施及落实情况针对自查发现的问题，我院坚持“问题导向、立行立改、标本兼治、长效管控”的原则，建立问题整改台账，实行“销号管理”，明确整改责任、整改时限、整改措施，确保所有问题整改到位、不留死角。截至2025年4月28日，已完成整改问题12项，其余问题正在按时间节点推进，具体整改情况如下：（一）全面清退违规费用，主动接受监管针对自查发现的违规收费款项，我院建立专门的退费台账，分类制定清退方案，确保违规费用全部足额清退。一是涉及医保基金的违规费用423658元，已于2025年4月25日全部足额退回市医保局基金专用账户，主动向市医保局汇报自查及整改情况，提交自查整改报告，接受医保部门的监督指导，目前市医保局已出具退款确认凭证。二是涉及自费患者的违规费用254858元，组织专人通过患者就诊预留的电话、短信、微信等方式逐一联系告知，说明情况并办理退费手续，截至4月28日，已联系到1279名患者，完成退费187242元；剩余126名患者因预留电话变更、停机等原因无法联系，涉及金额67616元，已在医院官网、门诊大厅一楼公示栏、各住院部护士站发布公示公告，公示期6个月，期满无人认领的将全额上缴同级财政部门。（二）健全价格管理体系，完善制度机制一是成立独立的价格管理科。2025年4月22日，医院正式发文成立价格管理科，为医院一级职能科室，核定人员编制3名，其中科长1名（由原医保科副科长调任，具有10年医保价格管理经验，高级经济师职称），价格管理员2名（分别为具有5年临床护理经验的主管护师、具有3年信息系统维护经验的工程师），主要负责医疗服务价格调整、收费审核、政策培训、违规收费核查等工作，目前3名人员已全部到岗到位。二是修订完善管理制度。价格管理科牵头梳理现有价格管理相关制度，先后修订《医院价格管理岗位职责》《医疗服务价格动态调整机制》《收费审核工作流程》《高值耗材收费管理细则》《违规收费责任追究办法》等7项制度文件，明确各科室、各岗位的收费责任，科主任为本科室收费合规第一责任人，护士长为直接责任人，每个科室配备1名兼职价格管理员，负责本科室的收费自查、政策传达、问题整改等工作，上述制度已经院长办公会审议通过，于2025年4月30日印发执行。三是建立价格动态更新机制。指定专人负责跟踪国家、省、市医保及卫健部门的价格政策调整动态，收到政策文件后7个工作日内完成系统价格更新、科室培训、公示更新等工作，确保价格政策及时落地。2025年3月省医保局调整的15项检验项目价格，已在3月20日前完成系统更新、人员培训及公示更换。（三）强化全员政策培训，提升合规意识一是开展全员集中培训。2025年4月28日、5月8日分两批组织全院医师、护士、收费人员、行政管理人员开展违规收费专项培训，邀请市医保局基金监管科专家讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构价格行为规范》及常见违规收费案例，医院价格管理科结合本次自查发现的问题，详细解读《XX省医疗服务价格目录》重点项目内涵、计价规则及注意事项。培训后组织闭卷考试，考试不合格的进行补考，补考仍不合格的暂停上岗。目前已完成第一批培训，参训人员426人，考试合格率92%，不合格的34人将于5月10日前完成补考。二是开展科室精准培训。针对问题较多的麻醉科、ICU、骨科、普外科、放射科等重点科室，由价格管理科上门开展“一对一”专项培训，结合本科室的问题案例，针对性讲解收费规范，现场解答医务人员的疑问。截至4月28日，已完成麻醉科、ICU、骨科3个科室的专项培训，其余科室将于5月15日前完成。三是建立岗前培训制度。将价格政策、医保法规纳入新入职人员岗前培训的必修内容，培训时长不少于8学时，考试不合格的不得上岗。2025年第一批新入职的27名护士已完成价格政策培训，考试全部合格。（四）升级信息系统功能，强化技术管控一是完善收费逻辑校验功能。联合HIS系统开发商梳理出132项收费逻辑校验规则，涵盖重复收费、分解收费、超标准收费、互斥项目收费等7大类场景，其中核心互斥规则37项（如重症监护与心电监测互斥、全身麻醉与气管插管互斥、床位费与空调费互斥等）将于2025年5月20日前上线，其余95项一般规则将于6月30日前全部上线，实现违规收费行为的实时拦截。二是推进高值耗材系统互联互通。加快高值耗材全流程追溯系统建设，实现耗材采购、入库、领用、手术使用、收费全链条扫码管理，手术中使用的植入类耗材由手术室护士扫码确认后，系统自动同步至住院收费模块，无需人工录入，从技术上杜绝串换耗材、多收少收问题。目前已在骨科、心内科完成试点，6月底前覆盖所有手术科室。三是开发智能筛查模块。依托医院大数据平台，开发违规收费智能筛查模块，设定23项疑点指标，系统每天自动筛查前一天的收费数据，生成疑点清单推送给价格管理科核实，提高监管效率和精准度，目前已完成指标设定，正在进行系统测试，预计6月中旬上线运行。（五）强化监督考核问责，形成震慑效应一是优化绩效考核体系。调整绩效考核指标权重，将业务收入指标占比从40%降至20%，将医疗质量、服务质量、收费合规指标占比提升至45%，引导科室从“规模扩张型”向“质量效益型”转变。本次自查发现的问题已全部纳入2025年第一季度科室绩效考核，按照“违规收费按金额的2倍扣减科室绩效”的规定，累计扣减相关科室绩效奖金135703.2元，其中麻醉科扣减42364元、ICU扣减18931.2元、骨科扣减37482元、普外科扣减15626元、其余科室扣减21300元。二是建立常态化监督机制。建立“科室日自查、价格管理科周巡查、审计科月审计、全院季排查”的四级监督机制，价格管理科每月抽查不少于10%的出院病例、2%的门诊处方，每月发布《收费合规通报》，对发现的问题及时督促整改。内部审计科每季度开展一次收费合规专项审计，每年委托第三方专业机构开展一次全面审计。三是严肃责任追究。按照《医院违规收费责任追究办法》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等规定，对本次自查发现的相关责任人进行严肃处理：对12名直接责任护士给予全院通报批评，扣减当月绩效10%；对4名分管医疗的科室副主任给予警告处分，扣减当月绩效20%；对骨科主任因高值耗材收费不规范问题给予诫勉谈话，扣减当月绩效30%。相关处理决定已存入个人廉政档案，在全院通报，起到了良好的震慑作用。（六）规范明码标价管理，提升服务透明度一是完善价格公示制度。对门诊大厅、各住院部的价格公示栏进行全面更新，将所有医疗服务项目、药品、医用耗材的名称、编码、计价单位、价格、医保支付比例等信息全部公示，安排专人每周对公示内容进行检查，确保价格准确、更新及时。目前已完成公示栏更新，新增2024年调整的3