2026年医保违规收费问题整改报告

2026年医保违规收费问题整改报告一、整改工作总体概况2026年1月至6月，我市严格按照《国家医保局2026年医保基金监管专项整治行动方案》《XX省医疗保障基金使用监督管理办法》要求，聚焦医保定点医药机构违规收费突出问题，以“零容忍”态度推进全领域排查、全链条整改、全维度规范。本次整改覆盖全市32家二级及以上定点医疗机构、187家基层定点医疗机构、1129家定点零售药店，累计核查2025年1月至2026年3月医保结算单据1276.4万份，涉及医保基金结算金额42.79亿元。截至6月30日，共查实存在违规收费问题的医药机构241家，累计追回违规医保基金1.32亿元，行政罚款2742.8万元，约谈机构负责人217人，暂停医保服务协议37家，解除医保服务协议12家，移交纪检监察机关问题线索19条，移交司法机关涉嫌欺诈骗保案件4起，整改完成率达98.7%，有效遏制了医保违规收费高发态势，切实维护了医保基金安全和参保群众合法权益。二、违规收费问题查实情况本次整改通过大数据筛查、现场稽核、病历评审、群众举报核查等多维度方式，共梳理出七大类典型违规收费问题，具体情况如下：（一）自立项目收费共查实39家医疗机构存在此类问题，涉及违规金额2168.7万元，占查实总违规金额的16.4%。其中二级及以上医院22家，主要表现为自行设立“门诊就诊引导费”“术后康复指导费”“住院耗材消毒费”等未纳入《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》的收费项目，部分三甲医院在外科手术中额外收取“手术器械特殊使用费”，单次收费最高达1200元，累计违规收费872.3万元；基层医疗机构17家，主要是在公共卫生服务项目中向参保群众收取“健康档案建档费”“慢病随访服务费”，涉及违规金额134.2万元；另有6家医院违规将“健康教育”“病情告知”等常规医疗服务内容拆分单独收费，涉及金额1162.2万元。（二）超标准收费共查实87家医疗机构存在此类问题，涉及违规金额4532.1万元，占查实总违规金额的34.3%，是违规收费最高发类型。其中床位费超标准收费问题最为突出，28家医院未严格执行各级床位费政府指导价，将普通三人间床位费按双人间标准收取，涉及床位1247张，累计违规收费1876.5万元；19家医疗机构在检验项目收费中，擅自提高血常规、肝肾功能等常规检验项目收费标准，部分医院将25元/次的血常规项目收取35元/次，累计违规收费987.4万元；23家医院手术类项目超标准收费，对“腹腔镜胆囊切除术”等常见手术，在规定收费标准基础上上浮15%-30%，涉及违规金额1243.2万元；另有17家医疗机构护理费、诊查费超标准收取，涉及金额425万元。（三）重复收费共查实62家医疗机构存在此类问题，涉及违规金额2374.5万元，占查实总违规金额的18.0%。主要表现为三类情形：一是医疗服务项目与耗材重复收费，31家医院在收取“手术无菌敷料费”后，又重复收取手术包中已包含的纱布、碘伏等耗材费用，涉及金额872.1万元；二是同一服务内容多次计费，22家医院对住院患者每日重复收取“一般诊疗费”，部分患者住院15天被收取18次一般诊疗费，累计违规收费765.3万元；三是打包项目拆分重复收费，9家医院将“重症监护费”已包含的体温监测、血压监测、血氧饱和度监测等项目单独再收费，涉及金额737.1万元。（四）串换项目收费共查实41家医疗机构存在此类问题，涉及违规金额1986.3万元，占查实总违规金额的15.0%。其中16家基层医疗机构将非医保支付的“美容类针灸”“保健推拿”串换成医保支付的“疾病治疗性针灸”“康复推拿”项目结算，涉及金额524.7万元；14家二级以上医院将低价耗材串换成高价耗材结算，如将普通止血棉串换为“可吸收止血材料”，单价从5元/份提升至85元/份，累计违规收费987.2万元；11家医院将非医保支付的“特需门诊诊查费”串换成普通门诊诊查费纳入医保结算，涉及金额474.4万元。（五）虚记多记收费共查实34家医药机构存在此类问题，涉及违规金额1427.9万元，占查实总违规金额的10.8%。其中21家医疗机构存在虚记服务次数问题，部分医院对住院患者每日虚记2-3次红外线治疗、中频脉冲治疗等项目，实际并未提供服务，涉及金额786.4万元；9家定点零售药店虚记药品销售数量，将非医保药品串换为医保药品虚记结算，涉及金额342.5万元；4家医疗机构虚记耗材使用量，如心脏手术中实际使用1个支架，病历和收费记录中记载2个，涉及金额299万元。（六）强制服务收费共查实12家医疗机构存在此类问题，涉及违规金额201.4万元，占查实总违规金额的1.5%。主要表现为在提供医疗服务前未履行告知义务，强制向患者收取“便民服务包费”（包含脸盆、毛巾、拖鞋等物品），或在常规诊疗中强制搭配收取“健康评估费”“营养咨询费”等非必要服务费用，其中8家产科医院强制向住院产妇收取“产后康复套餐费”，未告知患者可自愿选择，涉及金额127.6万元。（七）其他违规收费涉及金额519.1万元，占查实总违规金额的4.0%，主要包括部分医疗机构对65岁以上参保老人免收普通门诊诊查费政策执行不到位，违规收取诊查费；部分零售药店将保健品、日用品纳入医保结算，串换为医保药品收费；部分医疗机构未按规定执行集中带量采购中选药品价格，擅自加价销售中选药品等问题。三、问题根源深度剖析针对上述违规收费问题，我市医保部门联合卫健、市场监管等部门开展多轮溯源分析，总结问题产生的核心原因主要包括四个层面：（一）医药机构主体责任缺失一是部分医疗机构内部价格管理体系不健全，27家二级以上医院未设立专门的医疗服务价格管理岗位，收费人员对医保价格政策不熟悉，导致超标准、重复收费等低级错误频发；二是利益驱动下的逐利倾向，部分公立医疗机构存在“以耗养医”“以检查养医”的错误运营思路，将科室收入与医务人员绩效直接挂钩，诱导医务人员通过多收费、乱收费增加科室收入；三是内部稽核机制失效，87%的存在违规收费问题的医疗机构未建立常态化的收费自查制度，对日常收费中的异常数据未及时核查，部分医疗机构甚至默许、纵容科室违规收费行为。（二）医保监管效能存在短板一是大数据监管精准度有待提升，尽管我市已建成医保智能监控系统，但部分违规收费行为隐蔽性较强，如串换项目、虚记服务等问题仅靠数据筛查难以完全识别，2026年上半年查实的问题中，有32%是通过现场稽核、群众举报发现，智能监控漏判率仍较高；二是基层监管力量不足，我市县（区）级医保部门平均配备基金监管人员仅4.2人，要负责平均200家以上定点医药机构的监管工作，人均监管对象超过50家，日常巡查频次不足，难以做到全覆盖监管；三是部门协同监管机制不畅，医保、卫健、市场监管等部门在价格检查、病历评审、行政处罚等环节信息共享不及时，联合执法频次较低，未形成监管合力。（三）政策宣传培训不到位一是对医药机构的政策培训覆盖不足，2025年我市仅对二级以上医院的医保经办人员开展过1次价格政策培训，基层医疗机构、零售药店的收费人员培训覆盖率不足40%，部分收费人员对医疗服务价格项目内涵、医保支付范围不明确，导致无意识违规收费问题占比达27%；二是对参保群众的政策宣传不到位，仅31%的参保群众清楚医保报销的项目范围和收费标准，对医疗机构的违规收费行为缺乏辨别能力，群众监督作用未充分发挥。（四）惩戒震慑力度仍有不足此前对医保违规收费行为的处理多以追回基金为主，行政处罚、行业惩戒、信用惩戒等措施运用不足，2023-2025年我市医保违规收费案件的平均罚款比例仅为违规金额的12%，远低于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的1-2倍罚款标准，部分机构违规成本远低于违规收益，导致违规行为屡禁不止。同时，对违规机构相关负责人、医务人员的责任追究不到位，仅11%的违规案件对相关责任人进行了处理，未形成有效震慑。四、整改工作具体举措针对查实的问题和根源，我市坚持“当下改”与“长久立”相结合，制定17项具体整改措施，逐项推进落实：（一）问题台账销号管理，确保违规资金全额追缴一是建立“一机构一台账”，对241家存在违规收费问题的医药机构，逐一列明问题清单、整改时限、责任人员，实行销号管理，明确要求所有违规资金必须在2026年6月30日前全额退回医保基金账户，对逾期未退回的，直接暂停医保服务协议。截至整改期末，1.32亿元违规基金已全部追缴到位，2742.8万元行政罚款已收缴2715.3万元，剩余27.5万元因3家机构正在走破产清算程序，已按法律程序申报债权。二是分层分类处置违规主体，对违规情节较轻、未造成严重后果的192家机构，责令限期整改，开展内部全员培训；对违规情节较重、存在故意违规行为的37家机构，暂停医保服务协议3-6个月，整改验收合格后方可恢复；对屡查屡犯、涉嫌欺诈骗保的12家机构，直接解除医保服务协议，纳入医保失信主体名单，其法定代表人5年内不得申办定点医药机构。三是严肃追责问责，对存在违规收费问题的公立医疗机构负责人，由医保部门会同卫健部门进行约谈，对其中19名存在失职失责的公立医疗机构负责人，移交纪检监察机关依规依纪处理；对涉及违规收费的72名医务人员，按规定扣除医保医师积分，其中12名积分扣满12分的医师，暂停医保服务资格1年；对4起涉嫌欺诈骗保的案件，全部移交司法机关依法追究刑事责任。（二）压实医药机构主体责任，健全内部价格管理体系一是强制建立价格管理机制，要求所有二级以上医疗机构必须在2026年8月底前设立独立的医疗服务价格管理部门，配备不少于2名专职价格管理人员，基层医疗机构、零售药店必须明确专人负责医保收费管理，所有收费人员必须经医保部门价格政策培训合格后方可上岗。截至整改期末，已有29家二级以上医院完成价格管理部门设立，配备专职人员62名，187家基层医疗机构全部明确了收费管理责任人。二是建立内部收费稽核制度，要求各定点医药机构每月开展一次医保收费自查，自查比例不低于当月医保结算单据的10%，重点核查超标准收费、重复收费、串换项目等问题，自查报告每月报送属地医保部门。同时，要求医疗机构在住院费用结算清单中明确标注每个收费项目的政策依据、价格标准、医保报销比例，方便患者核对。三是切断违规收费利益链条，联合卫健部门明确要求公立医疗机构不得将科室收费收入与医务人员绩效直接挂钩，严禁下达收费创收指标，2026年上半年已对32家公立医疗机构的绩效分配方案进行排查，对其中11家存在收入挂钩的机构，责令限期调整，并对主要负责人进行约谈。（三）提升医保监管效能，构建全链条监管体系一是升级医保智能监控系统，针对本次整改发现的违规收费场景，新增12项智能监控规则，包括“床位费收费标准与实际床位类型不符预警”“同一项目单日收费次数超合理范围预警”“耗材收费与项目内涵重复预警”等，将违规收费行为的识别准确率从68%提升至92%。2026年6月系统上线以来，已自动拦截违规收费申请1.2万次，涉及金额764万元。二是充实基层监管力量，通过公开招聘、编外聘用、第三方力量辅助等方式，为各县（区）医保部门配备不少于8名基金监管专职人员，同时建立全市医保监管专家库，吸纳临床医学、财务审计、法律等领域专家72名，为现场稽核、案件查处提供专业支撑。截至整改期末，各县（区）平均监管人员已达7.8名，实现辖区定点医药机构每季度至少巡查1次。三是建立多部门协同监管机制，与卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门签订《医保基金监管协同合作备忘录》，建立每月信息共享、每季度联合执法、重大案件联合查办的工作机制。2026年上半年已开展联合执法检查3次，检查医药机构127家，联合查办案件19起，形成了监管合力。（四）强化政策宣传培训，打通政策落地“最后一公里”一是实现医药机构培训全覆盖，2026年5-6月，我市已举办7期医保价格政策培训班，覆盖全市所有定点医药机构的负责人、医保经办人员、收费人员共3247人，培训内容包括医疗服务价格项目规范、医保支付范围、违规收费惩戒政策等，培训后统一进行考核，考核不合格的人员要求重新培训，考核通过率达97.3%。同时，建立常态化培训机制，每年至少开展2次全覆盖培训，每季度更新政策知识库，及时传达最新价格政策。二是提升参保群众政策知晓率，通过医保公众号、政务服务网、定点医药机构宣传栏等多种渠道，公布医保收费项目目录、价格标准、举报电话，制作《医保收费维权指南》宣传册120万份，发放到所有参保群众手中。同时，建立举报奖励机制，对举报医保违规收费问题经查实的，给予最高10万元的奖励，2026年上半年已收到群众举报线索72条，经查实29条，发放举报奖励17.3万元，群众监督作用显著提升。（五）加大惩戒震慑力度，构建“不敢违、不能违、不想违”的长效机制一是严格落实惩戒标准，对查实的医保违规收费行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处违规金额1倍以上2倍以下的罚款，对故意违规、屡查屡犯的机构，按最高2倍标准处罚，大幅提高违规成本。同时，建立医保信用评价体系，将定点医药机构的违规收费行为纳入信用档案，信用等级为C级的机构，医保结算款扣减10%，D级的机构直接解除医保服务协议。二是建立典型案例通报制度，每季度向社会公开曝光医保违规收费典型案例，2026年上半年已公开曝光2批共21起典型案例，其中包括5家三甲医院违规收费案例，在全市医药机构中形成了强烈震慑。三是开展行业作风整治，联合卫健部门开展医疗行业作风专项整治行动，将医保违规收费纳入行业作风考核的重要内容，对存在违规收费行为的医务人员，在职称评定、评优评先中实行“一票否决”，引导医务人员规范收费行为。五、整改工作成效（一）医保基金安全防线进一步筑牢通过本次整改，累计追回违规基金1.32亿元，2026年二季度全市医保基金支出增速较一季度下降7.2个百分点，其中住院费用不合理支出占比从一季度的8.7%下降至2.1%，医保基金使用效率显著提升。根据初步测算，本次整改后每年可减少医保基金不合理支出约3.5亿元，有效保障了医保基金的可持续运行。（二）群众医保权益得到切实保障本次整改中，对医疗机构违规向群众收取的自付部分费用，共清退给参保群众1247.6万元，群众就医负担进一步减轻。同时，通过规范收费行为，2026年二季度全市参保群众次均住院费用较一季度下降4.3%，次均门诊费用下降2.7%，群众就医满意度从一季度的82.3分提升至94.7分，关于医保违规收费的投诉举报量下降78%。（三）医药机构收费行为全面规范通过整改，全市定点医药机构的价格管理意识显著提升，98%的定点医药机构建立了内部收费自查制度，收费人员政策知晓率从整改前的38%提升至97%，2026年二季度智能监控系统拦截的违规收费申请较一季度下降62%，主动合规收费的氛围基本形成。（四）医保监管体系更加完善本次整改后，我市已建成“智能监控+现场稽核+群