2025年预防压疮的护理规范及措施

2025年预防压疮的护理规范及措施本规范基于2024年国际压力性损伤咨询委员会（NPIAP）、欧洲压力性损伤咨询委员会（EPUAP）、泛太平洋压力性损伤联盟（PPPIA）联合发布的《压力性损伤预防与治疗临床实践指南》，结合国内各级医疗机构、长期照护机构、居家护理的临床循证证据修订，适用于住院患者、长期照护机构入住者、居家护理对象等所有存在压力性损伤（俗称压疮）风险的人群。压疮指由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力，导致皮肤和/或深部软组织的局部损伤，好发于骨隆突处，也可与医疗器械或其他器械压迫相关，软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养状况、灌注水平、合并症及软组织状态影响。一、压疮预防的核心评估规范评估是压疮预防的首要环节，需遵循“全员评估、动态追踪、结合临床”的原则，避免仅依赖评估量表的局限性。（一）评估时机与频率1.首次评估：急性照护机构所有住院患者需在入院后8小时内完成首次压疮风险评估，其中ICU、急诊抢救室、手术室、神经内科、骨科、肿瘤内科等高风险科室患者需在接诊后2小时内完成；长期照护机构入住者需在入住后24小时内完成首次评估；居家护理对象需在首次访视时完成评估。2.复评频率：中低风险患者每周复评1次；高危患者每日复评1次；极高危患者每班复评1次。患者出现病情变化（如活动能力下降、意识障碍加重、大小便失禁、营养状况恶化、使用镇静/肌松药物、手术结束返回病房等）时需随时复评。3.特殊场景评估：手术患者需在术前1日完成术前风险评估，术中每2小时评估受压部位皮肤状态，术后返回病房2小时内完成术后皮肤全面评估；接受俯卧位通气、约束、有创机械通气等特殊治疗的患者，需每4小时评估1次受压部位及器械接触部位皮肤。（二）风险评估工具与判定标准需根据人群特点选择信效度经过验证的评估工具，禁止使用未经循证验证的自制评估工具。1.成人人群：首选Braden压疮风险评估量表，该量表从感知能力、活动能力、移动能力、湿度、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评估，总分6~23分。普通成人判定标准：≤18分存在压疮风险，≤16分为高危，≤12分为极高危；ICU患者采用校正cutoff值，≤14分为高危；老年住院患者≤17分为存在风险。2.特殊人群：脊髓损伤患者采用Braden-脊髓损伤修订版量表，提高评估灵敏度；儿童患者采用Braden-Q儿童压疮风险评估量表；新生儿采用新生儿压疮风险评估量表（NPURAS）；老年长期照护人群采用Norton量表联合微型营养评定简表（MNA-SF）综合评估。3.临床判断补充：所有量表评估结果需结合临床实际调整，如存在严重水肿、低蛋白血症、休克、糖尿病足等高危因素的患者，即使量表评分高于风险阈值，也需纳入高危管理。（三）全面评估内容除风险量表评估外，需完成以下6个维度的全面评估，为制定个体化预防措施提供依据。1.皮肤评估：采用视诊+触诊法，重点评估枕骨、肩胛、脊柱、肘突、骶尾部、坐骨结节、大转子、足跟、内外踝等骨隆突处，以及所有医疗器械接触部位的皮肤状态。评估内容包括皮肤颜色、温度、湿度、弹性、完整性，有无指压不褪色的红斑、水疱、硬结、疼痛。对于肤色较深的患者，需重点观察局部皮温变化、组织硬度、肿胀程度及患者主诉的局部烧灼感、疼痛感，避免因红斑不明显导致漏诊。皮肤评估需在自然光或冷白光下进行，避免暖色调灯光干扰颜色判断。2.营养评估：成人采用主观全面评定法（SGA）或MNA-SF，重症患者采用NUTRIC营养风险评分；儿童采用儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）。评估内容包括近1个月体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力、应激状态、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标。其中前白蛋白半衰期为2~3天，可更敏感地反映近期营养状况，但需排除感染、肾功能不全等影响因素。3.灌注与氧合评估：评估血压、毛细血管充盈时间、血氧饱和度、肢端温度，休克、心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病等会导致组织灌注不足，降低软组织对压力的耐受性，增加压疮风险。4.疼痛评估：评估受压部位有无疼痛、疼痛程度，疼痛会导致患者不敢活动，延长受压时间，同时疼痛也是早期压疮的重要信号之一。5.用药与治疗评估：评估是否使用镇静剂、肌松剂、降压药、糖皮质激素等影响活动能力、灌注水平或皮肤屏障功能的药物，是否接受放疗、化疗等损伤软组织的治疗。6.照护能力评估：评估患者及家属/照护者对压疮预防知识的知晓程度、照护操作能力、经济条件、居家环境等，为制定延伸护理措施提供依据。（四）评估注意事项评估需由经过培训的注册护士或护理员完成，评估结果需准确记录在护理文书中，高危患者需在床头、护理白板等位置设置醒目的预警标识。评估过程中需保护患者隐私，充分暴露评估部位的同时注意保暖。二、压疮预防的通用护理措施需根据风险等级制定个体化预防方案，优先落实成本效益比高的循证措施，避免无效预防操作。（一）压力再分布管理压力再分布是压疮预防的核心措施，通过扩大身体与支撑面的接触面积、降低局部界面压（低于毛细血管闭合压32mmHg）、缩短受压时间来预防压疮。1.体位管理（1）翻身频率：摒弃传统“一律2小时翻身1次”的要求，根据患者风险等级、支撑面类型、皮肤状况、耐受度个体化调整。使用普通医院床垫的低危患者，每2~3小时翻身1次；使用高规格泡沫减压床垫的中高危患者，每3~4小时翻身1次；使用交替充气床垫的极高危患者，每4~6小时翻身1次；循环不稳定、无法耐受频繁翻身的重症患者，可通过调整体位垫角度、使用局部减压敷料等方式缓解压力，待循环稳定后及时恢复常规翻身。（2）体位摆放：优先采用30度侧卧位，避免90度侧卧位（会导致大转子、外踝局部压力骤升）。30度侧卧位摆放方法：患者侧卧，背部与床面呈30度角，胸前放置楔形减压垫支撑躯干，下腿伸直，上腿弯曲约30度，双膝、双踝之间放置减压垫，使体重均匀分布在肩胛区、髋部、大腿外侧。仰卧位时，床头抬高角度不超过30度，若因病情需要（如预防呼吸机相关性肺炎）采取30~45度半坐卧位，需同时在骶尾部、足跟放置减压敷料，屈膝15~30度，减少身体下滑产生的剪切力。坐位患者（如坐轮椅、坐床旁）每次坐立时间不超过1小时，每15~20分钟完成1次压力缓解动作（如身体前倾、双手撑扶手抬臀、左右倾斜身体交替受压），每次减压时间不少于15秒。（3）转运与移动管理：转运患者时需使用滑移垫、转运板等辅助工具，禁止拖、拉、拽患者，避免皮肤与床面产生摩擦力和剪切力。协助患者翻身、移向床头时，需将患者抬离床面，避免摩擦。（4）足跟保护：所有高危患者需常规落实足跟减压措施，首选将软枕垫于小腿下1/3处，使足跟完全悬空，禁止将软枕垫于腘窝处（会影响下肢血液循环）；也可使用专用足跟减压靴，避免足跟直接受压。2.支撑面的选择与使用支撑面是压力再分布的核心工具，需根据患者风险等级、体重、皮肤状况选择合适的支撑面。（1）支撑面分类：按减压效果分为三级：一级减压支撑面为高规格泡沫床垫（整体厚度≥10cm，密度≥30kg/m³，局部界面压≤32mmHg）；二级减压支撑面包括交替充气床垫、空气流动床、凝胶床垫等；三级减压支撑面包括悬浮床、液体浮床等。（2）选择依据：低危患者可使用普通医院床垫+局部减压垫；中危患者首选一级减压支撑面（高规格泡沫床垫）；高危、极高危患者首选二级减压支撑面（交替充气床垫）；严重烧伤、大面积压疮、脊髓损伤伴多发压疮、严重水肿的患者可选用三级支撑面。（3）使用注意事项：交替充气床垫需根据患者体重调整充气压力，以手掌按压床垫表面可下陷2~3cm为宜，具体参数参照厂家说明书；支撑面表面需铺单层棉质床单，避免铺橡胶单、塑料布等不透气材料，禁止在支撑面上放置厚重的棉被、硬物，避免降低减压效果；定期检查支撑面的完整性，避免漏气、破损影响减压效果。3.局部减压敷料的应用对于骨隆突处、医疗器械接触部位等高危局部区域，可使用预防性减压敷料，首选聚氨酯泡沫敷料、硅胶泡沫敷料，其可通过分散压力、吸收渗液、减少摩擦来降低压疮风险。预防性敷料需定期更换，一般每3~7天更换1次，出现渗液浸透、卷曲、破损时及时更换。（二）微环境与皮肤屏障管理皮肤潮湿会削弱角质层屏障功能，增加皮肤与支撑面的摩擦力，使压疮风险升高5倍以上，需重点管理。1.潮湿管理（1）失禁护理：大小便失禁患者需优先评估失禁原因，针对性处理（如腹泻患者给予止泻治疗、尿失禁患者评估是否可行膀胱功能训练）。护理上需选择透气、高吸收量的失禁护理用品（如一次性尿垫、内裤式纸尿裤），及时更换潮湿用品。每次排便后用35~37℃温水清洗肛周及会阴部皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹皮肤保护剂（如3M无痛保护膜、氧化锌软膏），形成屏障隔离刺激。频繁大便失禁的患者可使用一件式造口袋收集粪便，减少皮肤浸渍。（2）汗液与渗液管理：高热、多汗患者需及时擦干汗液，更换潮湿的衣裤、床单，保持皮肤干燥。存在伤口渗液的患者需选择吸收性合适的敷料，及时更换渗液浸透的敷料，避免渗液浸渍周围皮肤。2.皮肤护理常规：每日用温水清洁全身皮肤，保持皮肤清洁；清洁后可涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，避免皮肤干燥脱屑；禁止在受压部位使用爽身粉、玉米淀粉等粉剂，粉剂遇湿后会形成颗粒，增加摩擦力，还易堵塞毛囊引发感染。（三）医疗器械相关压疮预防医疗器械相关压疮占院内获得性压疮的30%~45%，2024年中华护理学会调查显示，国内三级医院医疗器械相关压疮占比达42.7%，需重点防控。1.评估要求：所有使用医疗器械的患者需每班至少评估1次器械接触部位的皮肤，高危患者（如ICU、新生儿、水肿、糖尿病患者）每4小时评估1次，评估时需移除器械，充分暴露接触部位皮肤，避免漏诊。2.核心预防措施（1）选择合适型号的医疗器械：优先选择材质柔软、设计符合人体工学的医疗器械，如无创呼吸机面罩选择硅胶材质、大小合适的型号，颈托、石膏、夹板需根据患者体型调整松紧度，以能插入1~2指为宜。（2）局部减压：在医疗器械与骨隆突处接触的部位放置薄型泡沫减压敷料或硅胶敷料，避免器械直接压迫皮肤，禁止在器械下放置多层纱布（会增加局部压力）。（3）定期更换位置：可移动的医疗器械需定期更换接触部位，如血氧饱和度探头每2~4小时更换1次手指，鼻导管每8小时调整1次位置，无创呼吸机面罩每日更换2~3次接触部位（交替使用鼻罩、口鼻罩），颈托每日松解2次检查皮肤，每次松解15~30分钟（病情允许的前提下）。（4）规范固定：管路、器械固定时采用低致敏、低张力的固定敷料，预留一定的活动度，避免管路牵拉压迫皮肤；尿管、胃管等管路需采用专用固定装置，避免管路重量直接压迫皮肤。（四）营养支持预防营养状况是影响压疮发生发展的重要独立因素，营养不足患者的压疮风险升高2~3倍。1.营养干预原则：所有压疮风险患者需进行营养筛查，存在营养风险的患者需请营养科医师会诊，制定个体化营养支持方案，优先选择经口进食，其次为肠内营养，最后考虑肠外营养。2.宏量营养素补充（1）蛋白质：存在压疮风险的成年患者，每日蛋白质摄入量需达到1.5~2.0g/kg体重；极高危患者（如ICU、脊髓损伤、大面积烧伤）可提升至2.0~2.5g/kg体重；肾功能不全患者需根据肾小球滤过率调整蛋白质摄入量，避免加重氮质血症。蛋白质补充需优先选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、大豆蛋白等。（2）能量：成年患者每日能量摄入需达到30~35kcal/kg体重，根据活动量、应激状态调整，重症患者应激期可适当降低至25~30kcal/kg体重，恢复期逐渐增加。3.微量营养素与水分补充：不推荐常规补充维生素C、锌、蛋白质粉等营养补充剂，仅当实验室检查明确存在缺乏时方可补充，如血清锌低于正常范围时，补充硫酸锌15~22mg/天；维生素C缺乏时补充100~1000mg/天。每日饮水量需达到1500~2000ml，根据心肾功能调整，充足的水分可维持皮肤弹性，降低压疮风险。（五）疼痛管理与活动促进疼痛会导致患者活动受限，延长受压时间，需定期评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛治疗，翻身、换药前可提前给予止痛药物，提高患者耐受度。鼓励患者在病情允许的前提下尽早进行主动活动，如床上翻身、坐起、肢体功能锻炼，减少卧床时间，降低受压风险。（六）患者及照护者健康教育压疮预防需要患者及照护者的配合，需针对不同人群开展个体化健康教育。健康教育内容包括：压疮发生的原因、早期表现（局部发红、疼痛、硬结、水疱）、预防方法（翻身、减压、皮肤护理、营养补充）、自我观察要点。健康教育方式包括口头讲解、图文手册、视频演示、现场操作指导等，需通过让照护者演示翻身、体位摆放等操作评估教育效果，确保掌握。（七）禁忌预防措施临床需摒弃以下无循证依据甚至有害的预防操作：1.禁止对受压部位指压不褪色的红斑区域进行按摩，红斑提示深部组织已有缺血损伤，按摩会加重组织破坏，循证证据显示按摩可使压疮进展风险升高37%；2.禁止使用环形/圈形减压垫，圈形垫会导致垫周组织压力增高、静脉回流受阻，反而加重局部缺血，使压疮发生率升高22%；3.禁止使用碱性肥皂、酒精、碘酒等刺激性制剂清洁受压皮肤，会破坏皮肤角质层屏障，降低皮肤耐受性；4.禁止在受压皮肤处使用烤灯、热水袋等加热设备，高温会增加组织代谢，加重局部缺血缺氧，还易因感觉减退导致烫伤。三、特殊人群压疮预防的专项规范针对压疮高发的特殊人群，需在通用措施基础上结合人群特点制定专项预防方案。（一）ICU重症患者2024年中华护理学会重症护理专业委员会调查显示，国内三甲医院ICU住院患者压疮发生率为3.1%~5.8%，远高于普通病房，其中俯卧位通气患者发生率高达11.2%。专项预防措施：①入科2小时内完成风险评估，每班复评，使用Braden量表联合NUTRIC评分综合评估；②常规使用二级减压支撑面（交替充气床垫），极高危患者可使用悬浮床；③循环稳定患者每4小时翻身1次，循环不稳定者采用体位垫局部减压，每2小时评估受压部位；④俯卧位通气患者需在前额、眼眶、鼻尖、下颌、胸部、髂前上棘、膝部、足趾等部位垫凝胶减压垫，每2小时调整头部位置，避免眼眶受压，每日至少解除俯卧位1次评估全身皮肤；⑤每4小时检查所有医疗器械接触部位皮肤，管路采用低张力固定，避免压迫；⑥营养支持优先肠内营养，蛋白质摄入量达到2.0~2.5g/kg/d，监测前白蛋白、血红蛋白等营养指标。（二）老年长期照护人群2024年国内长期照护机构压疮发生率为1.2%~2.1%，80岁以上高龄老人发生率达4.7%，与皮肤萎缩、皮下脂肪减少、感觉减退、合并慢性病多相关。专项预防措施：①入住时采用Norton量表联合MNA-SF完成评估，每周复评1次；②使用高规格泡沫减压床垫，硬度适中，避免过硬或过软影响脊柱生理曲度；③翻身动作轻柔，避免拖拽，皮肤清洁使用弱酸性清洁剂，洗后涂抹润肤露保持皮肤滋润；④常规落实足跟减压，老年患者足跟皮下脂肪薄，压疮发生率高，优先采用小腿垫软枕悬空足跟；⑤重视营养不良的筛查与干预，对于进食困难的老人，给予稠食、辅助进食或管饲，保证蛋白质和能量摄入；⑥每日检查全身皮肤，重点观察骨隆突处及器械接触部位，因老人感觉减退，疼痛等早期症状不明显，需主动评估。（三）脊髓损伤患者脊髓损伤患者终身压疮发生率高达80%，是最常见的并发症，与感觉障碍、运动障碍、自主神经功能紊乱、肌肉萎缩相关。专项预防措施：①采用Braden-脊髓损伤修订版量表评估，提高灵敏度；②急性期卧床时使用二级减压支撑面，每2小时翻身1次，采用30度侧卧位，避免骨隆突处受压；③恢复期坐轮椅时使用减压坐垫，每15分钟完成1次抬臀减压动作，每次15秒，每日坐轮椅时间不超过8小时；④每日由患者或照护者检查全身皮肤，尤其是骶尾部、坐骨结节、足跟等受压部位，因感觉障碍，无疼痛预警，需靠视诊触诊早期发现；⑤蛋白质摄入量达到2.0g/kg/d，加强肌肉力量训练，提高软组织耐受性；⑥避免接触高温物品，如热水袋、烫水等，防止烫伤后诱发压疮。（四）围手术期患者手术时间≥2小时的患者压疮发生率为2.1%，≥4小时的发生率达8.5%，与手术体位、术中低血压、麻醉后感觉运动丧失相关。专项预防措施：①术前1日完成压疮风险评估，评估内容包括手术时间、手术体位、年龄、体重指数、合并症等，高危患者术前在受压部位贴预防性泡沫敷料；②手术床放置凝胶减压床垫，根据手术体位摆放减压垫，如仰卧位手术垫骶尾部、足跟、枕部，侧卧位手术垫大转子、外踝、耳郭，俯卧位手术垫胸部、髂前上棘、面部；③术中摆放体位时保持功能位，避免过度牵拉，手术时间超过3小时的，在不影响手术的前提下每2小时调整局部压力；④术后返回病房2小时内完成皮肤全面评估，重点检查手术受压部位，继续落实减压措施，高危患者术后3日内每日评估皮肤状况。（五）儿童与新生儿儿童压疮发生率为0.47%~2.3%，新生儿发生率为1.2%~3.5%，以医疗器械相关压疮为主，占比达60%以上，与皮肤娇嫩、骨隆突明显、管路多相关。专项预防措施：①采用Braden-Q量表（儿童）或NPURAS量表（新生儿）评估，新生儿每2小时复评1次，儿童高危者每日复评；②新生儿使用凝胶减压垫，儿童使用高规格泡沫床垫，避免过硬；③新生儿每2小时翻身1次，儿童中高危者每3小时翻身1次，翻身动作轻柔，避免损伤皮肤；④皮肤清洁用温水，使用低致敏的护理用品，避免使用刺激性消毒剂；⑤医疗器械选择儿童专用型号，如小号血氧探头、新生儿鼻导管，每2~4小时更换接触部位，检查皮肤，器械接触部位垫薄型硅胶敷料；⑥暖箱内床单保持平整，避免放置硬物，如别针、夹子等，防止损伤皮肤。（六）肿瘤晚期姑息治疗患者肿瘤晚期患者压疮发生率达10%~15%，与恶病质、活动受限、疼痛、水肿、免疫力低下相关，预防需兼顾患者舒适度与生存质量。专项预防措施：①评估时优先考虑患者意愿与舒适度，避免过度频繁翻身影响休息；②使用高规格减压床垫+局部减压敷料，减轻受压部位疼痛；③给予营养支持时以患者耐受为前提，避免强行管饲增加痛苦；④皮肤护理以保持清洁、干燥、舒适为原则，避免刺激性操作；⑤加强心理护理，缓解患者焦虑情绪，提高依从性。四、压疮预防的质量控制与持续改进需建立完善的压疮预防质控体系，推动措施落地，持续降低压疮发生率。（一）核心质控指标1.结果指标：院内获得性压疮发生率（三级医院控制目标≤0.3%，二级医院≤0.5%，长期照护机构≤1.0%）、严重压疮（Ⅲ期及以上）发生率、压疮不良事件上报率。2.过程指标：压疮风险评估合格率（≥95%）、高危患者预警标识落实率（100%）、减压措施落实率（≥98%）、患者/照护者健康教育知晓率（≥90%）。（二）质控实施路径1.科室层面：成立压疮质控小组，由护士长、责任护士、伤口造口专科护士组成，每周抽查1次压疮预防措施落实情况，每月分析科室压疮发生原因，制定改进措施。2.院级层面：护理部或伤口造口护理专科小组每月抽查全院压疮预防工作，每季度召开压疮管理专题会议，通报各科室压疮发生率、措施落实率，对发生的院内获得性压疮组织根因分析（RCA），追溯根本原因，制定全院性改进措施，跟踪落实效果。3.不良事件管理：院内获得性压疮属于护理不良事件，需按规定及时上报，对隐瞒不报的科室及个人按规定处理，上报后需由专科护士现场评估，指导处理，跟踪转归。（三）信息化管理应用鼓励依托护理信息系统提升压疮预防管理效率：①在护理信息系统中嵌入经过验证的压疮风险评估量表，自动根据患者年龄、诊断、护理级别等信息预评估，提醒护士及时完成正式评估；②高危患者自动触发预警，在床头卡、护理白板、护士工作站显示预警标识；③设置翻身提醒功能，自动记录翻身时间、体位、执行者，提高措施落实依从性；④建立压疮不