2025妊娠期糖尿病诊疗指南

2025妊娠期糖尿病诊疗指南一、筛查与诊断（一）筛查对象与时机所有未被确诊为孕前糖尿病（PGDM）的妊娠女性均需常规接受妊娠期糖尿病（GDM）筛查。存在GDM高危因素者需适当提前筛查时机，高危因素包括：既往GDM病史、巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史、多囊卵巢综合征（PCOS）、孕前肥胖（BMI≥28kg/m²）或超重（BMI≥24kg/m²）、一级亲属2型糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性、无明显诱因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎死产史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。低危人群筛查时机为妊娠24~28周；高危人群可在妊娠首次产检时行空腹血糖（FPG）筛查，FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L伴多饮、多尿、多食、体重不增等糖尿病典型症状者，诊断为PGDM合并妊娠；FPG≥5.1mmol/L且<7.0mmol/L者，暂不确诊GDM，需加强血糖监测，于24~28周复查75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确诊断；早孕期FPG<5.1mmol/L者，仍需在24~28周常规行OGTT筛查。（二）OGTT操作规范试验前连续3天保持正常饮食，每日碳水化合物摄入量不少于150g，维持日常体力活动，避免刻意节食或大量进食高糖食物；试验前禁食8~14小时，期间可少量饮用白开水，禁止饮用含糖饮料、茶、咖啡等；试验期间需静坐、禁烟，避免剧烈活动与情绪激动，以免影响血糖测定结果。将75g无水葡萄糖（或含1分子结晶水的葡萄糖82.5g）溶于200~300ml温开水中，充分搅拌溶解，5分钟内全部饮完。从饮用第一口糖水开始计时，分别于空腹、服糖后1小时、服糖后2小时抽取肘静脉血，测定血浆葡萄糖水平。若试验过程中出现呕吐、腹泻等不适，需终止试验，改期进行。（三）诊断标准本规范推荐采用一步法75gOGTT作为GDM诊断标准，取消既往两步法筛查方案，以提高诊断效率，减少漏诊。75gOGTT三项血糖值中任意一项达到或超过下述阈值即可诊断为GDM：空腹血糖5.1mmol/L、服糖后1小时血糖10.0mmol/L、服糖后2小时血糖8.5mmol/L。（四）PGDM与GDM的鉴别妊娠前已确诊1型、2型或特殊类型糖尿病者，直接诊断为PGDM合并妊娠。妊娠首次产检时符合以下任意一项者，诊断为PGDM而非GDM：1.FPG≥7.0mmol/L；2.随机血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病典型症状；3.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认证的检测方法）。缺乏典型症状者需隔日复查确认，避免单次检测误差。二、分级与风险分层（一）临床分级根据血糖控制方式将GDM分为两级，用于指导治疗方案制定与管理强度调整：1.A1级GDM：经规范生活方式干预后血糖可达到控制目标，无需药物治疗，约占GDM患者的70%~80%。2.A2级GDM：需加用药物治疗（胰岛素或口服降糖药）方可使血糖达标，约占GDM患者的20%~30%。（二）风险分层结合血糖控制情况、合并症与并发症、孕产史等因素，将GDM患者分为3个风险层级：1.低风险：A1级GDM，血糖控制稳定（TIR≥70%），无妊娠并发症及不良孕产史，胎儿生长发育正常。2.中风险：A2级GDM，胰岛素用量<0.5U/kg/d，血糖控制平稳，无其他妊娠并发症，胎儿生长发育符合孕周。3.高风险：存在以下任一情况者：血糖控制不满意（TIR<70%）、反复低血糖或酮症发作、合并妊娠期高血压疾病/子痫前期、胎儿生长受限（FGR）/巨大儿、羊水过多、既往GDM复发史、不良孕产史（死胎、死产、新生儿死亡、胎儿畸形史）、多胎妊娠、PGDM合并妊娠。（三）管理频次不同风险层级对应不同的产检与监测频次：低风险者每2周产检1次，妊娠32周后每周1次；中风险者每1~2周产检1次，妊娠28周后每周1次；高风险者根据病情增加产检频次，必要时住院监测与治疗。三、血糖监测与控制目标（一）血糖监测方法1.自我血糖监测（SMBG）：是GDM血糖监测的核心手段，采用指尖毛细血管血糖测定。低风险A1级患者每周监测1~2天血糖谱，每日监测4次（空腹+三餐后2小时）；中高风险A2级患者初始治疗或血糖调整阶段每日监测4~7次（空腹、三餐前后、夜间血糖，必要时加测凌晨2~3点血糖），血糖稳定后可减少至每日3~4次，每周监测2~3天。2.持续葡萄糖监测（CGM）：适用于血糖波动大、反复无症状低血糖、胰岛素调整困难、合并1型糖尿病的妊娠患者，推荐采用14天回顾式CGM或实时CGM。CGM控制目标：血糖处于3.5~7.8mmol/L的时间占比（TIR）≥70%，低于3.5mmol/L的时间占比（TBR）<4%，高于7.8mmol/L的时间占比（TAR）<25%。3.HbA1c：可反映近2~3个月平均血糖水平，初诊时测定1次，血糖控制稳定者每4~6周复查1次，血糖控制不佳者每2~4周复查1次。（二）血糖控制目标GDM患者血糖控制应遵循个体化原则，在避免低血糖的前提下尽可能使血糖达标，具体目标为：1.空腹血糖≤5.1mmol/L；2.餐后1小时血糖≤7.8mmol/L；3.餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；4.夜间血糖≥3.3mmol/L，避免夜间低血糖；5.HbA1c<5.5%。PGDM合并妊娠患者的控制目标适当调整：早孕期HbA1c≤6.5%，中晚孕期HbA1c≤6.0%；存在反复低血糖史、病程超过20年、合并严重微血管并发症者，可适当放宽至HbA1c≤7.0%，以减少低血糖风险。四、生活方式干预生活方式干预是GDM的一线治疗方案，贯穿妊娠全程，可使70%~80%的GDM患者血糖达标，且无药物相关不良反应。（一）医学营养治疗1.总热量计算：根据孕前体重指数（BMI）确定每日总热量，结合孕期体重增长目标动态调整：（1）孕前体重正常（BMI18.5~23.9kg/m²）：30~35kcal/(kg·d)，孕期总体重增长目标11.5~16.0kg，每周增长0.3~0.5kg；（2）孕前超重（BMI24.0~27.9kg/m²）：25~30kcal/(kg·d)，孕期总体重增长目标7.0~11.5kg，每周增长0.2~0.4kg；（3）孕前肥胖（BMI≥28.0kg/m²）：20~25kcal/(kg·d)，孕期总体重增长目标5.0~9.0kg，每周增长0.2~0.3kg。妊娠中期在基础热量上增加300kcal/d，妊娠晚期增加450kcal/d，体重增长过快或过慢者需及时调整热量摄入。2.营养素配比：（1）碳水化合物：占总热量的50%~60%，每日摄入量不低于150g，优先选择低升糖指数（GI<55）的食物，如全谷物、杂豆类、薯类，减少精制米面、添加糖、含糖饮料的摄入，避免餐后血糖骤升；（2）蛋白质：占总热量的15%~20%，每日摄入量孕早期为1.0~1.2g/kg，孕中晚期增加至1.2~1.5g/kg，优先选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、低脂奶制品、豆制品；（3）脂肪：占总热量的25%~30%，其中饱和脂肪酸占比<10%，反式脂肪酸尽量避免，增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、深海鱼、坚果类；（4）膳食纤维：每日摄入量25~30g，通过新鲜蔬菜、低糖水果、全谷物、菌藻类食物补充，有助于延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖波动，改善便秘；（5）微量元素与维生素：按孕期需求补充叶酸（0.4~0.8mg/d）、铁（20~30mg/d）、钙（1000~1200mg/d）、维生素D（400~1000IU/d），必要时补充锌、硒等微量元素。3.餐次分配：采用少量多餐原则，每日分5~6餐，即3次正餐+2~3次加餐，减少单次进食量导致的餐后血糖升高，同时避免饥饿性酮症。早餐占总热量的10%~15%，中餐占20%~30%，晚餐占20%~30%，上午加餐（10点左右）、下午加餐（15点左右）各占5%~10%，睡前加餐（睡前1小时）占5%~10%。睡前加餐需搭配碳水化合物与蛋白质，如250ml低脂牛奶+1片全麦面包，有助于预防夜间低血糖。（二）运动干预1.适应证与禁忌证：无运动禁忌证的GDM患者均应规律运动，辅助降低血糖、改善胰岛素抵抗、控制体重增长。禁忌证包括：先兆流产、宫颈机能不全、前置胎盘、胎膜早破、严重心肺疾病、未控制的高血压、多胎妊娠且有早产风险、反复阴道出血等。2.运动方式：以中等强度有氧运动为主，如快走、慢跑、游泳、孕妇瑜伽、孕妇健身操等，可配合轻度抗阻运动，如哑铃弯举、弹力带训练，增强肌肉量，提高胰岛素敏感性。避免剧烈运动、跳跃、腹部受压、有跌倒风险的运动。3.运动时间与强度：推荐餐后30分钟开始运动，每次运动20~30分钟，每周累计运动时间≥150分钟，每周至少5天。运动强度采用心率法或说话试验评估：运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，或运动时可正常交谈但无法唱歌，即为中等强度。4.注意事项：运动时随身携带糖果或含糖饮料，便于低血糖时及时处理；运动过程中如出现腹痛、阴道流血、流液、头晕、胸闷、气短、胎动异常等情况，立即停止运动并就医；肥胖、关节疼痛者可选择游泳、椭圆机等对关节负荷小的运动方式。五、药物治疗（一）用药指征经3~5天规范生活方式干预后，血糖仍未达标（空腹血糖≥5.1mmol/L，或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L），或调整饮食后出现饥饿性酮症、胎儿生长受限者，需及时启动药物治疗。（二）胰岛素治疗胰岛素为GDM药物治疗的一线选择，不通过胎盘屏障，对胎儿安全。1.常用胰岛素种类与特点：推荐使用妊娠安全级别为B类的胰岛素制剂，包括：（1）速效胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素，起效快（10~15分钟），达峰时间短（1~2小时），作用持续时间短（4~6小时），可在餐前即刻注射，更符合生理餐后胰岛素分泌模式，低血糖风险低；（2）短效人胰岛素：起效时间30分钟，达峰2~4小时，持续5~8小时，需餐前30分钟注射，价格较低，但低血糖风险相对较高；（3）中效胰岛素（NPH）：起效1.5~3小时，达峰4~12小时，持续12~16小时，常用于基础胰岛素补充，睡前注射控制空腹血糖；（4）长效胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素（U100），起效2~3小时，无明显峰值，作用持续24小时，低血糖尤其是夜间低血糖风险低，可作为基础胰岛素选择。2.治疗方案：根据血糖波动情况选择个体化方案：（1）基础-餐时胰岛素方案：是最常用的方案，适用于血糖波动大、餐后血糖升高明显的患者。三餐前注射速效/短效胰岛素控制餐后血糖，睡前注射中效/长效胰岛素控制空腹血糖，初始总剂量为0.3~0.8U/(kg·d)，其中基础胰岛素占总剂量的40%~50%，餐时胰岛素按三餐分配（早餐最多，中餐次之，晚餐最少，或根据餐后血糖调整）；（2）预混胰岛素方案：适用于血糖波动不大、每日注射4次依从性差的患者，可选择预混人胰岛素或预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30），早晚餐前注射，初始总剂量0.2~0.6U/(kg·d)，早餐前占2/3，晚餐前占1/3，根据血糖调整。3.剂量调整原则：从小剂量起始，逐步调整，每次调整剂量为1~4U，每3~5天根据血糖监测结果调整1次，直至血糖达标。妊娠中晚期随着胎盘分泌的拮抗胰岛素激素增加，胰岛素需求量逐渐上升，通常孕32~34周达到高峰，之后可略有下降，需定期监测血糖，及时调整剂量。4.低血糖处理：血糖<3.3mmol/L或出现心慌、出汗、手抖、饥饿感、头晕等低血糖症状时，立即摄入15g快速吸收的碳水化合物（如半杯橙汁、3块方糖、15g葡萄糖粉），15分钟后复测血糖，若仍<3.3mmol/L，再次补充15g碳水化合物，直至血糖恢复正常，之后需补充少量慢吸收的碳水化合物（如1片全麦面包），避免低血糖反复。（三）口服降糖药口服降糖药为二线治疗选择，仅在患者拒绝使用胰岛素、胰岛素用量过大（>1.5U/kg/d）、存在严重胰岛素抵抗时考虑使用，需充分告知患者用药风险并签署知情同意书。本规范仅推荐二甲双胍用于妊娠期间，格列本脲因低血糖风险高、巨大儿发生率高，不推荐使用。二甲双胍可通过胎盘屏障，目前临床研究未发现其致畸性及胎儿不良事件，但缺乏远期随访数据。用法：初始剂量500mg，每日2次，餐中服用，减少胃肠道反应，根据血糖情况逐步加量，最大剂量不超过2000mg/d。禁忌证：肾功能不全（肌酐清除率<60ml/min）、肝功能异常（转氨酶升高超过正常上限2倍）、乳酸酸中毒病史、严重感染、酮症酸中毒、子痫前期。六、围产期管理（一）母体监测1.常规产检监测：每次产检测量血压、体重、尿蛋白，警惕妊娠期高血压疾病、子痫前期的发生，尤其是PGDM、肥胖、有高血压家族史的患者。2.并发症筛查：PGDM合并妊娠患者需在早孕期、中孕期、晚孕期分别行肾功能、眼底检查、尿微量白蛋白测定，评估糖尿病肾病、视网膜病变的进展情况；常规筛查甲状腺功能，糖尿病患者合并甲状腺疾病的风险较普通人群高2~3倍。3.酮体监测：血糖>10.0mmol/L、出现恶心呕吐、进食差、感染等应激状态时，及时测定尿酮体或血β-羟丁酸，排查酮症或酮症酸中毒。（二）胎儿监测1.早孕期：妊娠6~8周行超声检查确认宫内妊娠、孕周，核对预产期，PGDM患者血糖控制不佳者需警惕胚胎停育、胎儿畸形风险。2.中孕期：妊娠20~24周行系统超声检查，排查胎儿结构畸形，重点关注心脏、神经系统、消化道、泌尿系统畸形，GDM患者胎儿结构畸形发生率较普通人群高2~3倍；妊娠24~26周建议行胎儿超声心动图检查，尤其是PGDM、血糖控制不满意的患者，排查先天性心脏病。3.晚孕期：（1）胎儿生长监测：每3~4周行1次超声检查，监测胎儿双顶径、腹围、股骨长、羊水量、脐动脉血流，估算胎儿体重，及时发现巨大儿、FGR、羊水过多等异常；（2）胎心监护：低风险A1级患者妊娠32周开始每周行1次无应激试验（NST），36周后每周2次；中高风险患者妊娠28~30周开始每周行1~2次NST，必要时行生物物理评分（BPP），评估胎儿宫内状况。（三）分娩时机需根据GDM分级、血糖控制情况、有无并发症及胎儿情况综合确定，遵循个体化原则：1.A1级GDM：血糖控制满意，无其他妊娠并发症者，可等待自然临产，妊娠41周未临产者给予引产，避免超过42周妊娠；2.A2级GDM：使用胰岛素治疗，血糖控制平稳，无其他并发症者，妊娠39~40周终止妊娠；3.高风险GDM：合并子痫前期、FGR、羊水过多、反复酮症、血糖控制不满意者，需根据病情严重程度，在促胎肺成熟后适时终止妊娠，终止妊娠时机为34~38周不等；出现严重并发症如酮症酸中毒、胎儿窘迫等情况时，需立即终止妊娠；4.妊娠不足34周需终止妊娠者，均需给予地塞米松促胎肺成熟，促肺期间需加强血糖监测，调整胰岛素用量，避免血糖升高。（四）分娩方式GDM不是剖宫产的绝对指征，分娩方式的选择需根据胎儿大小、胎位、骨盆条件、宫颈成熟度及母儿状况综合判断：1.阴道分娩：无产科指征、胎儿体重估计<4000g、血糖控制良好者，可尝试阴道分娩，产程中加强血糖监测与胎儿监护；2.剖宫产指征：估计胎儿体重≥4000g且存在头盆不称风险者、胎位异常、胎儿窘迫、宫颈不成熟且需紧急终止妊娠、合并严重产科或内科并发症者，可放宽剖宫产指征。（五）产时与产褥期血糖管理1.阴道分娩：产程中停用皮下胰岛素，采用静脉胰岛素输注控制血糖，血糖目标值为4.0~7.8mmol/L，每1~2小时测定1次血糖。初始胰岛素输注速度为0.5~1.0U/h，根据血糖调整：血糖>7.8mmol/L时，增加胰岛素1~2U/h；血糖<4.0mmol/L时，减少胰岛素用量或加用5%葡萄糖液输注。产程中需保证足够的热量摄入，避免饥饿性酮症，可适当输注葡萄糖液，按2~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配比。2.剖宫产：术前1日晚停用长效胰岛素，手术当日晨停用所有皮下胰岛素。术中输注5%~10%葡萄糖液，按每2~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例加入胰岛素，维持血糖在4.4~7.8mmol/L，每30~60分钟测定1次血糖。术后每2~4小时测定1次血糖，直至患者恢复正常饮食，根据血糖情况调整胰岛素用量，产后胎盘娩出后，抗胰岛素激素迅速下降，胰岛素用量需立即减少至产前的1/2~2/3，GDM患者多数可在产后1~3天内停用胰岛素。3.产褥期：产后鼓励母乳喂养，母乳喂养有助于降低产后血糖，减少远期2型糖尿病风险。产后饮食可适当放宽，但仍需避免高糖、高脂饮食，适当活动，控制体重增长。七、新生儿管理GDM新生儿属于高危新生儿，需按高危儿规范管理：1.出生后即刻处理：出生后立即擦干、保暖，清理呼吸道，评估Apgar评分。2.血糖监测：出生后1小时内首次测定血糖，之后于生后2小时、4小时、6小时、12小时、24小时分别测定血糖，警惕新生儿低血糖。新生儿低血糖诊断标准为血糖<2.2mmol/L，处理：无症状性低血糖者，尽早开奶，喂服10%葡萄糖水5~10ml/kg，15~30分钟后复测血糖；有症状性低血糖（嗜睡、反应差、抽搐、呼吸暂停等）者，立即静脉推注10%葡萄糖液2ml/kg，速度1ml/min，之后以6~8mg/(kg·min)的速度维持输注，根据血糖监测结果调整输注速度，维持血糖在2.2~6.1mmol/L之间。3.并发症监测与处理：常规监测新生儿呼吸、心率、血氧饱和度，警惕新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），RDS发生率与胎龄、血糖控制情况相关，必要时给予肺表面活性物质治疗；监测胆红素水平，及时处理高胆红素血症；监测血常规，排查红细胞增多症；监测血钙、血镁，及时纠正低钙、低镁血症；喂养困难者给予静脉营养支持，保证生长发育需求。八、GDM酮症酸中毒（DKA）的处理DKA是GDM的严重急性并发症，可危及母儿生命，需紧急处理。1.诱因：最常见诱因为感染，其次为胰岛素剂量不足或停用、应激状态（分娩、手术、创伤）、糖皮质激素应用（促胎肺）、严重妊娠呕吐等。2.临床表现：早期表现为口渴、多饮、多尿、乏力，逐渐出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气有烂苹果味，严重者出现意识障碍、昏迷。3.诊断：符合以下3项即可诊断：（1）血糖≥11.1mmol/L（部分患者可表现为正常血糖DKA）；（2）血酮体≥3.0mmol/L，或尿酮体强阳性（+++）；（3）动脉血pH<7.35，或碳酸氢根（HCO3-）<18mmol/L。4.处理原则：快速补液，小剂量胰岛素持续静脉输注，纠正电解质紊乱，去除诱因，监测胎儿情况，适时终止妊娠。（1）补液：是DKA治疗的首要措施，首选生理盐水，补液量按体重的10%估算，先快后慢：第1小时输注1000ml，第2~4小时每小时输注500ml，之后根据血压、心率、尿量、脱水程度调整，当血糖降至13.9mmol/L以下时，改用5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，维持血糖在8.0~10.0mmol/L之间。（2）胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量为0.1U/(kg·h)，若1小时后血糖下降幅度<10%，可将胰岛素剂量加倍。血糖降至13.9mmol/L后，减少胰岛素剂量至0.05~0.1U/(kg·h)，维持血糖在8.0~10.0mmol/L，直至酮体转阴、患者可正常进食后，改为皮下胰岛素治疗。（3）纠正电解质紊乱：DKA患者存在不同程度的低钾血症，即使初始血钾正常，补液与胰岛素治疗后血钾会迅速下降，需见尿补钾，每小时尿量≥30ml时开始补钾，每500ml液体中加入1.0~1.5g氯化钾，根据血钾监测结果调整补钾量，维持血钾在4.0~5.5mmol/L之间。（4）补碱：一般