2026版中国糖尿病足溃疡混合病变基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足溃疡混合病变基层诊疗指南本指导方案适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构的全科医师、慢病管理医师、专职创面处置人员，服务对象为辖区内确诊的1型、2型糖尿病患者发生的糖尿病足溃疡混合病变。方案明确糖尿病足溃疡混合病变核心定义为：糖尿病患者同时存在糖尿病周围神经病变（DPN）、下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）病理改变，足部出现皮肤完整性破坏，可合并不同程度感染、肌腱及骨组织损伤，需排除单纯神经源性足溃疡、单纯缺血性足溃疡、非糖尿病相关的静脉性溃疡、压力性损伤、恶性溃疡、创伤性溃疡。据2023-2025年全国基层糖尿病并发症筛查项目数据库统计，我国18岁及以上糖尿病患者糖尿病足溃疡（DFU）年发病率为8.1%，其中混合病变型占比达62.7%，显著高于单纯神经型（22.3%）与单纯缺血型（15.0%）；混合病变患者的大截肢率为9.4%，是单纯神经型溃疡患者的7.2倍，1年全因死亡率达14.2%，而基层首诊环节混合病变的漏诊率高达47.3%，不规范处置导致的不良转归占比超60%，是基层糖尿病慢病管理的重点难点。基层首诊需建立30分钟快速筛查机制，所有糖尿病患者因足部破溃、麻木、发凉、疼痛等不适就诊，不得直接按“皮肤外伤”“足癣”处置，需严格按四步流程完成评估。第一步为高危因素快速识别：存在以下任意2项及以上因素者，需高度警惕混合病变足溃疡：糖尿病病程≥10年；近1年HbA1c持续≥7.5%，血糖控制不达标；合并高血压（血压持续≥140/90mmHg）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²）；吸烟史≥10年，每日吸烟量≥20支；既往有足溃疡史、下肢截肢史、足部畸形（爪形趾、夏科关节病、拇外翻、跖骨头突出）；日常存在赤脚行走、足浴烫伤、鞋袜不合脚等不良足部护理习惯。第二步为神经病变床旁评估，采用4项基层可及的检查手段：10g单丝压力觉检查，选取双足大拇趾腹、第1/3/5跖骨头、足弓、足跟、内踝、外踝共10个位点，检查时嘱患者闭眼，将单丝垂直按压至弯曲45度，持续1~2秒，每个位点重复测试3次，2次及以上无法感知即为压力觉减退；128Hz音叉振动觉检查，将敲击后的音叉置于双侧内踝骨性突起处，患者无法感知振动或振动觉持续时间<4秒为异常；Tip-therm温度觉检查，用金属端与聚酯端分别接触足背皮肤，患者无法辨别冷热为异常；踝反射检查，叩击跟腱时足跖屈反射减弱或消失为异常。以上4项检查存在2项及以上异常，即可确诊糖尿病周围神经病变。第三步为下肢动脉病变床旁评估：首先触诊双侧足背动脉、胫后动脉搏动，搏动较对侧明显减弱或消失为异常；随后采用便携式多普勒血流仪完成踝肱指数（ABI）检测，检测前嘱患者平卧休息10分钟，排空膀胱，检查前30分钟避免吸烟、饮咖啡，分别测量双侧肱动脉、踝部足背动脉与胫后动脉收缩压，计算ABI值（踝部动脉最高收缩压/同侧肱动脉最高收缩压），ABI值0.4~0.9提示动脉轻中度狭窄，<0.4提示重度狭窄；若患者因动脉中层钙化导致ABI>1.3，需加测趾肱指数（TBI），TBI<0.6提示存在下肢缺血，避免漏诊。第四步为溃疡局部与全身情况评估：局部评估需严格无菌操作，用无菌标尺测量溃疡的长、宽、深度，用无菌钝头探针轻柔探查溃疡基底部，若可直接探及骨组织，提示骨髓炎风险>90%；采用基层简易感染分级判断感染程度：无感染为溃疡周围无红肿热痛、无脓性渗液；轻度感染为溃疡周围红肿范围<2cm，病变局限于皮肤及皮下组织，无全身症状；中度感染为红肿范围≥2cm，病变累及筋膜、肌腱，可伴局部淋巴管炎，无全身中毒表现；重度感染为病变进展快，合并全身炎症反应（体温>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分、外周血白细胞>12×10^9/L或<4×10^9/L），可伴软组织积气、坏疽、深部脓肿。全身评估需完成基层可及的检验项目：空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值；有检验条件的机构需在首次使用抗生素前采集溃疡深部组织分泌物送细菌培养，避免采集表面渗液造成结果偏差。评估环节需做好鉴别诊断：单纯静脉性溃疡多位于小腿下1/3内侧，伴下肢静脉曲张、皮肤色素沉着，ABI值多正常；压力性损伤多位于足跟、内外踝等长期骨突受压部位，有长期卧床、行动不便史；痛风性溃疡多伴关节痛风石形成，破溃后可见白垩样分泌物，血尿酸水平显著升高，需注意与混合病变足溃疡鉴别，避免误诊。基层需严格落实“分层处置、双向转诊、无缝衔接”的诊疗原则，明确留治、上转、下转标准，避免延误病情或过度医疗。需2小时内紧急上转的指征包括：符合重度感染诊断，伴高热、寒战、意识改变，或创面出现捻发感、恶臭、皮肤发黑快速进展，高度怀疑气性坏疽、坏死性筋膜炎；重度下肢缺血（ABI<0.4），伴持续24小时以上静息痛、足趾干性坏疽进展，或突发下肢剧痛、皮肤苍白发凉、动脉搏动消失，提示急性动脉栓塞；探针探及骨组织，高度怀疑骨髓炎，机构无X线等影像学检查条件；溃疡面积1周内扩大超过50%，或经规范处置2周无肉芽组织生长、渗液无减少，愈合无进展；合并严重急性并发症：血糖持续>16.7mmol/L伴酮症、高渗高血糖状态，或合并严重心功能不全、慢性肾衰竭需肾脏替代治疗。转诊前需完成初步处置：记录患者筛查评估结果、血糖监测数据、已使用药物清单，留存带标尺的创面照片，转诊过程中注意患肢宽松保暖，禁止热敷、冰敷，避免加重组织损伤，不盲目使用强效镇痛剂掩盖症状，重度感染患者可在转诊前单次静脉输注广谱抗生素（头孢曲松2g联合甲硝唑0.5g），为后续救治争取时间。可在基层留观处置的指征包括：感染程度为轻中度，无全身中毒症状；下肢动脉病变为轻中度（ABI0.6~0.9），无静息痛；溃疡深度局限于皮肤、皮下组织，未累及肌腱、骨组织，Wagner分级1~2级；血糖、血压、血脂经口服用药或胰岛素调整后可稳定达标，无严重急慢性并发症。上级医院治疗后可下转基层接续管理的指征包括：已完成下肢血管重建（介入治疗、动脉搭桥），创面进入肉芽生长期，无进行性坏死；感染得到有效控制，体温、血常规、C反应蛋白恢复正常，脓性渗液消失；血糖、血压等基础疾病治疗方案确定，指标控制稳定，需长期创面换药、慢病随访与康复指导。针对留治及下转的混合病变足溃疡患者，需建立“基础疾病管控、创面规范处置、缺血改善、感染控制、减负康复”五位一体的治疗方案，所有干预措施需符合基层服务能力，优先选用集采中选、安全有效、价格可及的药物与技术。第一，基础疾病个体化管控。血糖控制需坚持分层目标：年龄<65岁、无严重并发症、预期寿命>10年的患者，HbA1c控制目标为<7.0%，空腹血糖维持在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；年龄≥65岁、合并严重心脑血管疾病、预期寿命<5年的患者，HbA1c可放宽至7.5%~8.0%，严格避免低血糖事件（血糖<3.9mmol/L），防止低血糖诱发的血管痉挛加重下肢缺血。降糖药物选择：无肾功能不全（eGFR≥45ml/min/1.73m²）的患者首选二甲双胍联合SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等），现有循证证据证实SGLT2抑制剂可降低DFU患者下肢截肢风险30%以上；合并周围神经病变麻木、疼痛症状的患者可加用α-硫辛酸口服；若患者存在中重度缺血、溃疡面积较大、拟行外科手术，需暂停二甲双胍，避免乳酸酸中毒，必要时采用短效胰岛素联合长效胰岛素方案控制血糖，胰岛素从小剂量起始，根据血糖监测结果逐步调整，避免血糖大幅波动。血压控制目标为<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物，在降压的同时保护血管内皮、改善下肢动脉灌注，合并下肢水肿的患者可加用小剂量噻嗪类利尿剂，避免长期大剂量使用非选择性β受体阻滞剂，防止掩盖低血糖症状、加重外周血管痉挛。血脂管控需坚持达标优先，所有混合病变患者无论基线血脂水平，均需长期服用他汀类药物，无动脉闭塞性疾病史的患者LDL-C控制目标为<1.8mmol/L，合并心梗、脑梗、下肢动脉闭塞史的患者LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，他汀不耐受的患者可换用依折麦布口服。基础管控需严格落实戒烟干预，每次随访需评估患者吸烟状态，告知吸烟可使下肢血管痉挛、截肢风险升高3倍，督促患者完全戒烟，避免二手烟暴露；加强营养支持，指导患者每日蛋白质摄入达到1.2~1.5g/kg体重，合并低蛋白血症（白蛋白<30g/L）的患者需补充肠内营养制剂，避免盲目忌口导致营养不良影响创面愈合。需重点强调溃疡部位减负：所有活动期溃疡患者必须避免患肢负重，可根据溃疡位置选用减压鞋、减压垫，或借助拐杖、轮椅移动，避免行走时足底压力过高压迫创面、阻碍愈合，禁止要求患者“多走路活血”。第二，创面规范化处置。严格遵循“保守清创、适度湿润、避免损伤”的原则，禁止采用过度清创、刺激性消毒剂消毒等错误方式。清创环节需把控时机：在感染未控制、肢体供血未改善（ABI<0.6）时，仅清除明显松动的液化坏死组织，对与正常组织粘连紧密的干性痂皮，若痂下无波动感、无脓肿，不强行剪除，保留痂皮作为生物屏障，待供血改善、痂皮松动后再逐步清除；清创时采用无菌组织剪，从坏死组织边缘开始操作，若操作过程中患者出现明显疼痛、创面新鲜出血，立即停止，避免损伤正常组织扩大创面；对溃疡周围过度增厚的胼胝，需在供血改善后用无菌手术刀逐步削薄，降低局部压力，不一次性削至真皮层诱发出血。创面清洗环节采用常温无菌生理盐水，以18G针头连接注射器，在距创面1~2cm处冲洗，冲洗压力维持在8~12psi（即推注时可形成稳定水流，无飞溅），充分冲净创面渗液与坏死碎屑，禁止使用碘伏、酒精、双氧水反复冲洗创面，避免杀伤正常肉芽组织与上皮细胞，禁止用干棉球反复摩擦创面，防止棉纤维残留诱发异物反应。敷料选择需根据创面渗液量动态调整：渗液量多（每日纱布外层浸透）时选用高吸收性泡沫敷料，每3天更换1次；中等渗液量时选用水胶体敷料，维持创面适度湿润环境，每5~7天更换1次；创面干燥、覆干性黑痂时选用无菌凡士林纱布覆盖，避免痂皮干裂；合并轻度感染、渗液伴臭味时，可短期使用含银离子抗菌敷料，连续使用不超过2周，避免银离子蓄积。创面处置禁止使用无正规医疗器械批文的偏方药粉、生肌膏，禁止使用烤灯局部照射创面，防止烫伤、加重局部组织氧耗诱发坏死。第三，下肢缺血改善干预。所有无禁忌症的患者均需启动抗血小板治疗：阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75mg/天双联抗血小板治疗持续3个月，之后长期单药维持，用药期间观察有无黑便、牙龈出血等出血表现，及时调整剂量。扩血管改善循环治疗优先选用口服药物：贝前列素钠40μg每日3次餐后口服，通过扩张下肢微小动脉改善组织灌注，注意低血压、出血倾向患者慎用；西洛他唑50~100mg每日2次口服，可改善间歇性跛行症状，严重心功能不全患者禁用；可联合口服胰激肽原酶、己酮可可碱改善微循环，不常规推荐中药静脉制剂输液治疗，避免过敏反应与肾功能损伤。指导无静息痛的轻中度缺血患者开展Buerger运动康复：平卧后抬高患肢45度保持1~2分钟，随后坐于床边将患肢下垂2~3分钟，同时完成足背屈伸、旋转动作，再将患肢平放休息2分钟，每次重复10组，每日3次，促进侧支循环建立。第四，感染的规范化管控。严格把握抗生素使用指征：无临床感染征象的溃疡，无论创面细菌培养结果如何，均不使用全身抗生素，避免诱导耐药。轻度感染患者给予口服抗生素覆盖革兰阳性球菌，可选用阿莫西林克拉维酸钾0.625g每日3次，或头孢氨苄0.5g每日4次，疗程7~10天；中度感染患者选用口服抗生素覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌与厌氧菌，可选用头孢呋辛0.5g每日2次联合甲硝唑0.4g每日3次，疗程10~14天，有细菌培养结果的根据药敏试验调整用药，避免长期使用广谱抗生素。重度感染患者需第一时间转诊，不在基层长期留置观察。若患者合并足癣等皮肤真菌感染，需给予特比萘芬乳膏等外用抗真菌药物治疗，避免皮肤破损继发细菌感染。基层需为所有混合病变足溃疡患者建立专属健康档案，纳入糖尿病慢病规范管理，档案内容包括神经与血管评估记录、创面愈合情况、血糖血压血脂达标记录、随访处置内容。溃疡活动期每1~3天换药评估1次，观察创面肉芽生长、渗液变化情况；溃疡愈合后前3个月每2周随访1次，3~12个月每月随访1次，1年后每3个月随访1次，每次随访必须完成10g单丝压力觉检查、足背与胫后动脉搏动触诊、足部皮肤完整性检查，监测血糖、血压，每3个月检测1次HbA1c、血脂，每6个月检测1次ABI。对存在足部畸形（如夏科关节病、严重拇外翻）的患者，需联动上级医院康复科为其定制个性化减压支具，降低溃疡复发风险。健康管理需落实具象化患者教育，避免空泛宣教，教会患者掌握“足部护理五要素”：每日检查双足足底、趾缝、足缘部位，观察有无红肿、水泡、破溃，视力不佳者由家属协助检查，不凭自身痛觉判断有无损伤；每日用37~40℃温水洗脚，用水温计或手测试水温，禁止用脚试温避免烫伤，洗脚时间不超过10分钟，用柔软毛巾轻柔擦干趾缝水分；日常不赤脚行走，穿鞋前检查鞋内有无石子、硬边，选择鞋头宽松、鞋底柔软的布鞋或运动鞋，穿纯棉透气、无紧口勒痕的袜子，每日更换；不自行使用鸡眼膏、腐蚀性药物处理鸡眼、胼胝，剪趾甲时平剪，不剪甲沟，避免损伤皮肤；冬季注意足部保暖，不用热水袋、暖宝宝直接接触足部皮肤，避免烫伤。针对存在焦虑、抑郁情绪的患者，需给予心理支持，告知规范干预下80%以上的混合病变足溃疡可实现愈合，避免患者因过度恐惧截肢产生心理负担，提高长期治疗依从性。基层诊疗需重点纠正5类常见认知误区：一是认