第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（-模板）

会计实操文库1/1第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（模板）申请日期：______年____月____日备案凭证编号：______（填写原第二类医疗器械经营备案凭证上的编号）申请状态：□首次申请□补充材料后申请□撤回后重新申请一、申请单位基本信息项目名称具体内容单位名称________________________（与营业执照、备案凭证一致）统一社会信用代码________________________（填写营业执照对应代码）法定代表人________联系电话：________________身份证号：________________企业负责人________联系电话：________________身份证号：________________经营地址____省____市____区____街道____路____号____室（精确到门牌号，与备案凭证一致）库房地址（如有）____省____市____区____街道____路____号____室（无库房则填“无”）邮政编码________________联系部门________________联系人：________联系电话：________________电子邮箱________________________（用于接收审批反馈）二、注销原因及相关说明项目名称具体内容注销原因（可多选）□企业主动终止经营活动□企业合并、分立□企业营业执照被吊销/注销□经营地址变更且不再符合备案要求□库房地址变更且不再符合备案要求□其他原因：________________________详细说明（请详细描述注销原因、相关背景及具体情况，如为合并分立需说明后续安排，如为地址变更需说明变更情况等）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________备案凭证持有情况□原件已收回□原件遗失（需附遗失声明）□其他：________________三、医疗器械经营相关情况说明项目名称具体内容当前经营产品情况□已无库存医疗器械□尚有库存（附库存清单，清单需注明产品名称、注册证号、规格型号、数量、处理方式等）库存处理情况说明：________________________________________________________正在履行的销售合同□无正在履行的销售合同□有正在履行的销售合同（附合同清单及处理方案）合同处理情况说明：________________________________________________________售后服务保障安排（说明已销售产品的售后服务责任承接情况，如委托其他企业承接需注明委托单位及联系方式）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________经营质量管理文件处置□已按规定归档保存□已委托相关单位保管（注明委托单位）□其他处置方式：________________四、申请单位承诺本单位郑重承诺：本次提交的注销申请材料及相关信息均真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实的情况。已依法妥善处理所有库存医疗器械及正在履行的销售合同，确保不侵犯消费者合法权益。已对已销售医疗器械的售后服务做出明确安排，承担相应的质量责任。如违反上述承诺，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任及相关后果。法定代表人签字：________________________申请单位盖章：________________________（公章）日期：______年____月____日五、附件清单附件1：营业执照复印件（加盖公章）附件2：原第二类医疗器械经营备案凭证复印件（如有）附件3：法定代表人、企业负责人身份证复印件附件4：库存医疗器械清单（如有）附件5：正在履行的销售合同清单及处理方案（如有）附件6：备案凭证遗失声明（如有）附件7：其他相关证明材料（________________）六、审批意见审批环节意见签字/盖章日期受理部门意见□材料齐全，予以受理□材料不齐，需补充：________________□不予受理，理由：______________________________________年____月____日审核部门意见□审核通过□审核不通过，理由：______________________________________年____月____日审批部门意见□准予注销□不准予注销，理由：________________________________（公章