2026年医保参保报销政策宣传培训试卷及答案

2026年医保参保报销政策宣传培训试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.职工基本医疗保险费用由（）共同缴纳。A.用人单位和个人B.个人和财政C.仅用人单位D.仅个人2.城乡居民基本医疗保险参保人员未在集中缴费期内缴费，通常需要经过（）后方可享受医保待遇。A.即时享受B.待遇等待期C.无需等待D.只要能补缴就不设任何限制3.基本医疗保险报销中的“起付线”是指（）。A.医保基金支付比例B.年度最高支付限额C.参保人先由个人负担一定数额后，医保基金才开始支付D.药品目录内个人先行自付比例4.下列医疗费用中，通常不应由基本医疗保险基金支付的是（）。A.符合规定的住院费用B.门诊慢特病政策范围内费用C.因工伤发生的医疗费用D.普通门诊统筹政策范围内费用5.参保人员跨省异地就医直接结算前，一般应先办理（）。A.转外就医公证B.异地就医备案C.户籍迁移D.单位介绍信6.职工医保门诊共济改革后，下列关于个人账户的说法正确的是（）。A.单位缴费全部计入个人账户B.个人账户只能本人使用C.个人账户可以用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用D.个人账户资金可自由取现7.医保药品目录中，乙类药品的报销规则是（）。A.全额纳入报销范围B.不予报销C.个人先行自付一定比例后，余额再按政策报销D.仅限住院使用8.使用医保码（医保电子凭证）在定点医药机构结算时，应当（）。A.出示本人医保码并完成必要的实名核验B.只凭他人手机截图即可结算C.必须同时携带实体社保卡D.不需要任何核验9.大病保险制度的主要功能是（）。A.承担基本医保全部支付责任B.对参保人高额医疗费用进行补充报销，减轻大病负担C.只报销医保目录外费用D.代替医疗救助10.定点医药机构将非医保项目串换为医保项目进行结算，属于（）。A.内部财务处理B.欺诈骗保行为C.正常经营行为D.参保人员个人责任二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列费用中，可以纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）。A.符合规定的住院医疗费用B.符合规定的普通门诊统筹费用C.健康体检费用D.门诊慢特病政策范围内费用2.办理跨省异地就医备案的常见渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.参保地医保微信公众号或小程序D.直接到就医地医保局补办3.职工医保个人账户家庭共济可以用于支付（）。A.配偶在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用B.父母在定点药店购买符合规定的药品费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.亲属在境外旅游发生的医疗费用4.下列行为中，属于欺诈骗保或违规使用医保基金的有（）。A.冒用他人医保卡就医B.伪造医疗收费票据报销C.将医保卡转借给他人冒名使用D.定点药店用医保卡结算食品、日用品5.下列关于城乡居民基本医疗保险的说法，正确的有（）。A.实行个人缴费与财政补助相结合B.特困人员、低保对象等可按规定享受参保资助C.新生儿出生后应及时办理参保登记D.可以同时在多个统筹地区参保并重复享受待遇三、判断题（每题2分，共20分）1.基本医疗保险基金可以用于支付工伤医疗费用。2.医保目录中的甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需个人先行自付一定比例。3.职工医保个人账户资金可以自由提取现金。4.参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，出院时可直接联网结算。5.长期异地居住的退休人员可以办理异地就医备案，享受直接结算。6.医保基金可以用于体育健身、健康体检等费用。7.新生儿出生后凭相关材料办理参保登记的，可按规定享受医保待遇。8.医保经办机构和定点医药机构可以随意公开参保人员个人健康信息。9.门诊慢特病待遇通常需要经过认定或备案后，方可按规定享受。10.参保人员同时参加职工医保和居民医保，可以报销两次。四、填空题（每空1分，共10分）1.2026年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期原则上为2025年__月至__月。2.职工基本医疗保险基金由__基金和__账户构成。3.医保药品目录分为甲类和乙类，其中__类药品全额纳入报销范围，__类药品需个人先行自付一定比例。4.参保人员跨省异地就医直接结算遵循“就医地__、参保地__”的原则。5.医保码（医保电子凭证）具有身份核验、费用__、权益__等功能。五、简答题（每题5分，共15分）1.简述跨省异地就医直接结算“就医地目录、参保地待遇”的具体含义。2.简述职工医保门诊共济改革后，个人账户家庭共济的主要使用范围。3.简述参保人在就医购药过程中应遵守哪些规定，防止欺诈骗保。六、案例分析题（每题20分，共20分）某统筹地区职工医保普通门诊统筹政策规定：年度起付线为600元，三级定点医疗机构的政策范围内支付比例为50%，年度最高支付限额为2000元。2026年3月，参保职工李某在三级定点医院发生普通门诊费用：甲类药品400元，乙类药品300元（个人先行自付10%），检查检验费200元（属甲类）。李某当年此前未发生任何门诊费用。请回答：（1）乙类药品个人先行自付金额是多少？（2）本次可纳入门诊统筹报销范围的合规费用合计是多少？（3）本次门诊统筹基金实际报销金额是多少？李某个人共需负担多少？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：职工医保实行用人单位与职工个人共同缴费，单位缴费比例一般高于个人缴费比例。2.答案：B解析：各地对逾期参保、断保后重新参保等情形一般设置待遇等待期，以防范参保人逆选择风险。3.答案：C4.答案：C解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，医保基金不重复支付。5.答案：B6.答案：C解析：门诊共济改革后，单位缴费不再大规模划入个人账户，个人账户实现家庭共济，但不能自由取现。7.答案：C8.答案：A9.答案：B10.答案：B解析：串换药品、诊疗项目、耗材等是医保基金监管重点打击的违法违规行为。二、多项选择题1.答案：ABD解析：健康体检一般属于公共卫生或保健费用，不属于基本医疗保险基金支付范围。2.答案：ABC解析：异地就医备案一般通过参保地线上或线下渠道办理，不能仅在就医地补办。3.答案：ABC解析：境外旅游发生的医疗费用不属于医保基金及个人账户家庭共济支付范围。4.答案：ABCD5.答案：ABC解析：重复参保不能重复享受待遇，应按规定保留一个参保关系。三、判断题1.答案：错误解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，医保基金不支付。2.答案：正确3.答案：错误解析：个人账户资金专款专用，不得违规提取现金。4.答案：正确5.答案：正确6.答案：错误解析：体育健身、健康体检等不属于基本医保基金支付范围。7.答案：正确解析：新生儿参保一般有专门政策，出生后及时参保的可按规定追溯享受相关待遇。8.答案：错误9.答案：正确10.答案：错误解析：不得重复参保、重复享受医保待遇。四、填空题1.答案：9；12解析：一般设置集中征缴期，具体以统筹地区通知为准。2.答案：统筹；个人3.答案：甲；乙4.答案：目录；待遇解析：即执行就医地支付范围，执行参保地起付线、支付比例和最高支付限额。5.答案：结算；查询五、简答题1.答案：参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；执行参保地的起付线、支付比例、最高支付限额等报销政策。就医地经办机构负责对定点医疗机构进行监督管理。2.答案：个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的政策范围内医疗费用，也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。不得用于公共卫生、体育健身、养生保健消费等规定范围外支出。3.答案：依法参保，不重复参保；实名就医，不冒用他人医保卡；不出借、转借本人医保凭证；不虚构医药服务、伪造医疗票据；不串换药品、耗材、诊疗项目；发现欺诈骗保线索及时向医保部门举报。六、案例分析题答案：（1）乙类药品个人先行自付金额=300×（2）合规费用=甲类药品400元+检查检验费200元+乙类药品纳入部分300×(1（3）合规费用扣除年度起付线60